Diapositiva 1

HOT TOPICS
in
ANESTESIA TORACICA
III edizione
“come ventilo il paziente a rischio con patologia
restrittiva
(dalla fibrosi polmonare all obesità e/o OSAS)”
F. Pierconti
UOC Anestesia Rianimazione e Terapia Intensiva
Dir. Dr.ssa E. Forastiere
Roma, 11 dicembre 2015
Agenda
1. Il paziente con fibrosi polmonare
2. Il paziente obeso
3. Osas, linee guida
Roma, 11 dicembre 2015
fibrosi polmonare
Fibrosi polmonare
“fibrosi polmonare è una
patologia cronica diffusa e
progressiva a eziologia a volte
sconosciuta che si manifesta
solitamente in soggetti adulti
ed è limitata al polmone”
Omori T, Tajiri M, Baba T et al. Pulmonary resection for lung cancer in patients with
idiopathic interstitial pneumonia. Ann Thor Surg 2015; 100: 954-60
Fibrosi polmonare
“la
fibrosi
polmonare
è
caratterizzata
da
un
infiammazione
cronica
della
parete alveolare che tende alla
distruzione dell' architettura
polmonare
con
conseguente
cicatrizzazione e progressiva
fibrosi severa”
Omori T, Tajiri M, Baba T et al. Pulmonary resection for lung cancer in patients with
idiopathic interstitial pneumonia. Ann Thor Surg 2015; 100: 954-60
Fibrosi polmonare
“vari studi hanno dimostrato che
il tempo di sopravvivenza medio
di questi pazienti varia da 2
ai 3.5 anni dalla diagnosi”
Omori T, Tajiri M, Baba T et al. Pulmonary resection for lung cancer in patients with
idiopathic interstitial pneumonia. Ann Thor Surg 2015; 100: 954-60
Fibrosi polmonare
“il trattamento dei pazienti con
fibrosi polmonare associato a
cancro del polmone è complicato
non solo per la prognosi ma
anche per l’alta morbidità, i
frequenti
peggioramenti
e
l’alta frequenza di mortalità
dopo resezione polmonare”
Omori T, Tajiri M, Baba T et al. Pulmonary resection for lung cancer in patients with
idiopathic interstitial pneumonia. Ann Thor Surg 2015; 100: 954-60
Fibrosi polmonare
“il peggiornamento postoperatorio
della fibrosi polmonare è una
delle complicanze fatali dopo
la resezione polmonare.
La
mortalità
dopo
questa
complicazione è molto elevata
(80-100%)”
Omori T, Tajiri M, Baba T et al. Pulmonary resection for lung cancer in patients with
idiopathic interstitial pneumonia. Ann Thor Surg 2015; 100: 954-60
Ann Thor Surg 2015; 100: 954-60
Fibrosi polmonare
Patologia restrittiva:
American
Thoracic Surgery
TLC 70-79% (del predetto) mild restriction
60-69%
moderate restriction
<60%
severe restriction
DLCO >80% del predetto normal
60-79%
mild reduction
40-59%
moderate reduction
<40%
severe reduction
NO
toracotomia
premedicazione preoperatoria
alte concentrazioni di O2
ventilazione ad alte pressioni
OK
vats
basse concentrazioni di O2
somministrare O2 per mantenere sat
O2 > 93% postop
utilizzo terapia con steroidi
terapia antibiotica postoperatoria
ridurre i tempi di olv e di manipolazione del polmone
J Thorac Cardiovasc Surg. 2008; 136: 1357-63
Risultati e conclusioni:
• sopravvivenza a 5 anni dopo resezione
polmonare con k polmone (I stadio) associato a
fp è stato 61.6% rispetto al 83% pazienti senza
fp.
• Fp non è una controindicazione a resezione
polmonare per pazienti con k polmone stadio I
J Thorac Cardiovasc Surg. 2008; 136: 1357-63
La videotoracoscopia è la procedura più sicura per
effettuare diagnosi in pazienti affetti da fibrosi polmonare
paziente obeso
in chirurgia toracica
Problematiche in olv nel paziente obeso
•
•
•
•
•
Visita preop
Premedicazione
Induzione
Intubazione
Posizione sul tavolo operatorio
• Ventilazione
• Management post op estubazione
• Ventilazione postop e monitoring
Problematiche in olv nel paziente obeso
•
•
•
•
•
Visita preop
Premedicazione
Induzione
Intubazione
Posizione sul tavolo operatorio
• Ventilazione
• Management post op estubazione
• Ventilazione postop e monitoring
Visita preop
• Visita paziente (modifiche anatomiche
prime vie aeree)
• circonferenza del collo > 40 cm
• comorbidità
Definizione di obese
BMI < 18.5 underweight
18<25 normalweight
25<30 overweight
>30 obese
Induzione - intubazione
premedicazione sconsigliata
anti-trendelemburg
monolume vs bilume (FBS)
BB
posizione laterale sul tavolo operatorio
Curr Opin Anaesthesiol 2007, 20:10-14
Ventilazione
pazienti obesi
o Posizione sul tavolo operatorio
o Prima dell OLV manovre di recruitment
o Utilizzo di PEEP (?)
o ml/kg TV (?)
VC
vs
PVC
Ventilazione
VC
Prolungata ventilazione meccanica può
provocare overdistenzione alveolare e
aumentare la permeabilità alveolo-capillare
(VOLOTRAUMA)
Ventilazione
VC
Prolungata ventilazione meccanica può
provocare overdistenzione alveolare e
aumentare la permeabilità alveolo-capillare
(VOLOTRAUMA) rilascio di mediatori
proinfiammatori (BIOTRAUMA)
Ventilazione
VC
Prolungata ventilazione meccanica può
provocare overdistenzione alveolare e
aumentare la permeabilità alveolo-capillare
(VOLOTRAUMA) rilascio di mediatori proinfiammatori (BIOTRAUMA) e un
atelectrauma dovuto alla ciclica apertura e
chiusura continua degli alveoli
(ATELECTASIA).
Ventilazione
PVC
o Increased alveolar recruitment
o Better ventilation perfusion ratio
o Lower risk barotrauma
1) A. S. Slutzky . “Mechanical ventilation : lessons from the ARDSNet trial” Respiratory
Research, vol.1, no.2, pp. 73-77, 2000.
Ventilazione
pazienti obesi
•
non si sono osservate differenze VC vs PVC
•
gli ultimi studi incoraggiano l utilizzo intraoperatorio di bassi volumi (TV) per
migliorare l ossigenzione e la compliance polmonare senza effetti
indesiderati
•
fondamentale il ruolo della PEEP e delle manovre di recruitment polmonare
Curr Opin Anesthesiol 2015,nov, 28, 1-10
• TV ml/kg ? (4-7 ml/kg)
• PEEP ? (5-10-15 cm H2O)
• FiO2 < 80%
• Manovre di recruitment 40 cm H2O per 40”
Management postoperatorio
pazienti obesi
o degenza postoperatoria più lunga e aumento incidenze post op
o estubazione tracheale strategie
o rischi di tromboembolismo, atelectasie e pneumonia maggiori
o CPAP- NIV
mortalità
paziente osas
in chirurgia toracica
epidemiologia osa
OSA
obstructive sleep apnea
OSA sintomatico
polisonnografia
9%
24%
30-60 anni
24%
50%
> 65 anni
Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population
health perspective. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:1217–1239
Gestione vie aeree paziente osas
• posizionamento del paziente; preferire la
posizione “ramped” all’abituale posizione
“sniffing”
• La “ramped position”, che si ottiene
posizionando spessori sotto le spalle e la testa
del paziente allinea il canale uditivo al giugulo
sul piano orizzontale, ed è talvolta chiamata
HELP (Head-Elevated-Laryngoscopy Position)
El-Orbany M, Woehlck H, Salem MR. Head and neck position for direct laryngoscopy. Anesth Analg. 2011
Jul;113(1):103-9
Gestione vie aeree
postoperatorio paziente osas
• Posizione del paziente
•
“posizione laterale nel postoperatorio data la spiccata tendenza a
collassare delle alte vie aeree in posizione supina”. (‘)
• “La posizione a 30° durante tutto il tempo di permanenza in RR e in
reparto aumenta la stabilità delle vie aeree superiori”. (“)
• Ruolo della CPAP
• La CPAP rimane la terapia più efficace per l’OSA
(‘). Loadsman JA, Hillman DR. Anaesthesia and sleep apnea. Brit J Anaesth 2001, 86; 2: 254-66
(“). Neill AM, Angus SM, Sajkov D, et al. Effects of sleep posture on upper airway stability in patients with
obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:199- 204
Paziente OSA
?
reparto
terapia intensiva
the American Society of Anesthesiologists, Inc. Lippincott Williams & Wilkins.
Anesthesiology 2014; 120:00–00
Strategie (osa)
S. Snoring (durante il sonno)
Russa rumorosamente (tanto sonoramente da essere udito attraverso la porta chiusa)? Si No
T. Tiredness (durante il giorno)
Si sente spesso stanco, affaticato o assonnato durante il giorno? Si No
O. Observed apnea
Le sono mai stati osservati episodi di apnea durante il sonno? Si No
P. Blood Pressure
Soffre di ipertensione arteriosa, anche trattata ? Si No
B. Body Mass Index
BMI superiore a 35 kg/m2? Si No
A. Age
Età superiore a 50 anni? Si No
N. Neck circumference
Circonferenza del collo > 40 cm? Si No
G. Gender
Genere maschile? Si No
reparto vs terapia intensiva
Un evento respiratorio ricorrente in RR si verifica quando in un intervallo di 30
minuti il paziente manifesta:
a) apnea ≥ 10” (un episodio è necessario per indicare sì),
b) bradipnea FR ≤ 8 atti/min (tre episodi sono necessari per indicare si), ,
c) desaturazione < 90% (tre episodi necessari per indicare si).
d) Pain sedation mismatch definito come discordanza tra dolore e sedazione per la
presenza contemporanea di un elevato score dolore e elevato livello di sedazione
Gali B, Whalen FX, Schroeder DR,et al. Identification of patients at risk for postoperative respiratory
complications using a preoperative obstructive sleep apnea screening tool and postanesthesia care
assessment. Anesthesiology. 2009; 110(4):869-877
reparto vs terapia intensiva
“La scelta andrà commisurata anche alle caratteristiche organizzative di
ogni ospedale”.