Ernia cervicale FUSIONE o PROTESI

Trattamento dell’ernia discale
cervicale:
dalla fusione intersomatica
alla protesi di disco.
Luciano Mastronardi
Introduzione
Patologie del rachide cervicale
Diagnosi
Linee di trattamento
Domande e risposte
Patologia degenerativa
del rachide cervicale

Incidenza Annuale

Uomini 6.5/100.000

Donne 4.6/100.000
a) Ernia cervicale molle: età media 45-54 anni
b) Spondilo-disco-artrosi: età media 50-55 anni
15%
30%
C5-C6
C6-C7
altri liv
livello
55%
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Diagnosi
Linee di trattamento
Domande e risposte
Patologia degenerativa
del rachide cervicale
1. Rachide cervicale superiore (C1-C2) (RARA)
a) artrite reumatoide
b) spondilite anchilosante
2. Rachide cervicale inferiore (C3-C7)
a) ernia discale molle (EDC) ± spondilosi
b) mielopatia spondilo-disco-artrosica
c) ossificazione del legamento longitudinale post.
d) ossificazione del legamento longitudinale ant.
Ernia discale: definizione
Definizione
• Fuoriuscita (erniazione) posteriore del
nucleo polposo attraverso una
lacerazione dell'annulus fibroso, con
compressione di 1 o + radici dei nervi
spinali e/o del midollo.
Cause
• 1. “Usura" e "degenerazione" del disco
• 2. Traumi cervicali con colpo di frusta
LOAD
Vari “gradi” dell’ernia del disco
Protrusion
e
(bulging)
Ernia
Sublegamento
sa
Ernia ESPULSA
Ernia discale:
definizione
in rapporto alla
posizione
1. mediane,
2. paramediane,
3. intraforaminali, nel canale di
coniugazione
4. extraforaminali, migrate fuori del
Introduzione
Patologie del rachide cervicale
Diagnosi
Linee di trattamento
Domande e risposte
EDC: clinica
• Radicolopatia (oltre 90%) →
• Mielopatia
• Mielo-radicolopatia
EDC: esame neurologico
in rapporto alla sede
Diagnosi elettrofisiologica
b) EMG/ENG arti superiori
(dubbi clinici e/o radiologici di livello)
b) Potenziali evocati ascendenti e discendenti
(sospetto di compressione midollare)
Diagnosi radiologica
a) Rx dirette A-P, laterali, oblique e dinamiche
b) RMN cervicale (sensibilità ∼ 100%): I scelta
c) TC mirata, con ricostruzioni multiplanari (MPR)
Iniezione di mdc IR: aumenta la sensibilità a ≈ 98%
EDC + osteofitosi: RMN
Ernia C4-C5 sin
Ernia :
T1 isointensa o liev.
iperintensa
T2 ± ipointensa
Osteofiti :
T2 ++ ipointensi
EDC + osteofitosi: RMN
Ernia C5-C6 sin
Introduzione
Patologie del rachide cervicale
Diagnosi
Linee di trattamento
Domande e risposte
EDC: Trattamento
Analogamente alle ernie lombari, ma
con proporzioni diverse, il trattamento
può essere:
ca 40% regressione
clinica
≤ 2 mesi
a) conservativo:
(collare, FKT, medica)
b) chirurgico
spontanea
40-60% riassorbimento
alla RMN
EDC: indicazioni
al trattamento chirurgico
• Parametri clinici:
a) dolore + deficit congrui con il livello
b) solo dolore: “wait & watch” almeno 2 mesi:
intervento se il dolore persiste o peggiora
EDC: trattamento chirurgico
•
Via di approccio:
•
Anteriore: EDC medio – laterali
(microdiscectomia + fusione intersomatica)
tecnica usata più comunemente
b) Posteriore (Scoville): EDC intra-extraforaminali
EDC: altri trattamenti chirurgici
•Plating anteriore (sintesi rigida)
riservato a traumi, oncologia e
degenerativo multilivello/complesso
•Nucleoaspirazione percutanea
poco diffusa
Fusione cervicale anteriore (FCA)
intersomatica
Necessaria o no?
“Il meglio lo fa comunque la natura,
ma qualcosa dipende da noi”
(A. Schopenhauer)
Osso autologo o cages?
Principali obbiettivi dei materiali
sostitutivi dell’osso (cages) per la FCA
a) Evitare le complicanze legate al prelievo
osseo
b) Fornire un immediato supporto
biomeccanico
c) Ristabilire la normale altezza foraminale
d) Ridurre i rischi di collasso/estrusione
dell’innesto
Evoluzione delle cages: modulo elastico
Titanio
a) Metalli non-MR compatibili
b) Titanio
c) Carbonio
d) polyetheretherketone (PEEK)
e) (Riassorbibili)
Titanio
Carbonio
Riassorbibili
PEEK
Futuro?
Modulo Elastico (ME)* di vari materiali usati per
impianti vertebrali (cage, viti, barre, etc.)
250
Giga
Pascal
200
150
100
50
0
Acciaio
Titanio
Carbonio
OssoCorticale
PEEK
Ossodalamina OssoSpongioso
*ME: capacità di un determinato materiale di essere deformato
elasticamente, tornando alla sua forma e/o posizione iniziale dopo
rimozione del carico.
ME + elevato → maggiori le forze richieste per deformare
temporaneamente il materiale.
Nostra esperienza con innesto
“composito”
Gabbia in PEEK
supporto biomeccanico
immediato
+
materiali favorenti l’osteoconduzione
- Osso autologo (“bone packing” quando
sufficiente)
- Idrossiapatite granulare di corallo
- Soluzione-gel contenente osso eterologo
deantigenato
Integrazione
ossea a distanza:
FUSIONE
- Idrossiapatite tricalcio-fosfato
premodellata
Agosto 2002 - Dicembre 2005
97 pz con patologia
disco-artrosica cervicale
(da C3-C4 a C7-T1)
78 casi : 1
livello
19 casi : 2
116 cages
livelli
impiantate
Sex: 54 M, 43 F
Età: media 45.4 aa
Risultati
1 - In tutti i casi immediato miglioramento
clinico
2 - Nessun effetto collaterale collegato
all’impianto
3 - Mai necessaria una revisione chirurgica
4 - Dimissione entro la seconda giornata
post-op
Outcome a distanza
(follow-up minimo: 18 mesi)
1 - Risultato clinico molto buono in >90%
2 - Mantenimento nel tempo della lordosi
cervicale
3 - Mai collasso, frattura o estrusione
dell’impianto
4 - Mai reazione infiammatoria dei corpi
contigui
Caso 1
73F, non-fumatrice, grave tetrapares.
Ernia discale C3-C4 post-traumatica
+ stenosi cervicale multisegmentale.
1 mese postop
RMN Postop
6 mesi dopo: Decompressione,
usione & lordosi
Clinicamente: netto miglioramento
della tetraparesi
T1
T2
Caso 2
41M, fumatore,
Cervicobrachialgia
dx
Ernia discale C6C7
6m postop:
fusione
RMN postop 9m
dopo:
decompressione,
fusione & lordosi
Caso 3
34F, fumatrice, cervicobrachialgia dx
Ernia discale C5-C6
Figure 2
RMN Preop
6m postop
Controllo Rx 6m postop:
lordosi & fusion
dettaglio
Caso 4
52F, cervicobrachialgia
dx
+ lieve mielopatia
Ernia discale C5-C6 +
osteofitosi
3 mesi postop
1 mese postop
Iniziale riassorbimento osteofitario
Fusione cervicale: cage in PEEK
1. immediato supporto
biomeccanico,
2. riacquisizione della fisiologica
lordosi
3. fusione ossea dopo 6-12 mesi,
Nonostante la discectomia per via
anteriore seguita dalla fusione
intervertebrale sia efficace nel
controllo della sintomatologia e nella
remissione del quadro neurologico,
numerosi sono gli studi sui possibili
“effetti negativi” a distanza.
Hilibrand et al. J Bone Joint Surg Am 81: 519-528, 1999
374 pazienti: discectomia cervicale per via
anteriore + fusione con osso autologo
(FCA):
degenerazione del segmento adiacente
associato a nuovi sintomi da radicolopatia
- incidenza annuale: 2,9%
- incidenza a 10 anni: 25%
in 2/3 (16% del totale): reintervento!
Nostra serie
97 casi trattati nel periodo 2002 – 2005
In 17 casi degenerazione sintomatica del
segmento adiacente (17.5%)
In 5 pazienti è stato necessario un
secondo intervento (5.1%)
?
I possibili cambiamenti a carico degli
spazi adiacenti ad una FCA costituiscono:
1. evoluzione naturale della patologia
discale degenerativa
oppure
2. processo degenerativo accelerato
dagli effetti biomeccanici della fusione
ARTROPLASTICA CERVICALE
“Ricostruzione del disco intervertebrale”
mediante protesi discale mobile
mantenimento motilità ed allineamento
vertebrale
primi tentativi negli anni ’50
Szpaski M et al. Eur Spine J 11 (Suppl 2): S65-S84, 2002
TIPI DI
PROTESI
Reclutamento pazienti:
nostro protocollo
1. Ernia cervicale “molle”;
2. Giovane età (<50 anni);
3. Almeno 2mesi di ter. conservativa in
assenza di deficit; intervento precoce
in presenza di deficit motori;
4. Livello: C4-C5, C5-C6, C6-C7;
5. Patologia ad un solo livello;
6. NO mielopatia;
7. NO spondilosi;
8. NO ernie post-traumatiche;
9. NO malattie sistemiche invalidanti
(insuff. renale, epatica, cardiaca,
cancer, diabete grave, coagulopatie)
RISULTATI PRELIMINARI
1. Nei 9 casi operati decorso postop. regolare
con miglioramento/scomparsa dei sintomi.
2. In 1 caso necessario un secondo intervento
per complicanze legate alla procedura.
3. A distanza tutti i pz. hanno valutato
soggettivamente il risultato come buono
o molto buono, con mantenimento della
fisiologica lordosi.
Ernia molle C5-C6 sin
RMN preoperatoria
Rx Laterale neutra
eseguita la mattina
Successiva l’interv.
A/P
Flessione
Estensione
Conclusioni
Seguendo le necessarie indicazioni,
indicazioni la
protesi mobile cervicale
rappresenta il futuro della chirurgia
dell’ernia discale cervicale molle.
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Luciano Mastronardi
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oppure 06 33775298
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