Modulo in autocertificazione_Self declaration form

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Modulo in autocertificazione_Self declaration form
MODULO IN AUTOCERTIFICAZIONE
SELF-DECLARATION FORM
(Dichiarazione sostitutiva dell’Atto di Notorietà ai sensi dell’art. 47 del DPR 445/2000)
(Substitute Declaration as stated by art. 47, DPR 445/2000)
La/il sottoscritta/o I undersigned ……………………………………………………………….....
nata/o a born in ………………………….………...… Prov. County…………...………………
il on .…………………………. cittadinanza nationality ………………………………………….
CF (for Italian citizens only)……………………………………...…………………………………….
residente a residing in …………………………………….. Prov. County………………………
indirizzo address …………………………………………… Stato Country ……………………
consapevole delle sanzioni penali in cui può incorrere in caso di false dichiarazioni, così come stabilito
dall’art. 76 del DPR 445/2000
aware of the liabilities applied in case of false declarations as stated by art. 76 of DPR 445/2000
DICHIARA
DECLARE
di soggiornare a Torino in qualità di
to stay in Torino in the capacity as a ...…….……………… ...…….……………… ...…….…
(indicare la categoria universitaria di appartenenza)
(specify the university category you belong to)
dal from ……………………………………al to …………………………………………………
svolgendo la seguente attività accademica
carrying out the following academic activity …………………………………………………….
(indicare il motivo del soggiorno)
(specify the reason for your stay)
presso l’Università degli Studi di Torino at Università degli Studi di Torino.
Dichiara di essere informata/o, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. 196 del 30 giugno 2003, che i dati personali
raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la
presente dichiarazione viene resa.
I hereby declare to be informed as stated by D. Lgs 196 of 30 June 2003, that the collected personal data will be
processed, even with electronic systems, only in the frame of the procedure for which this declaration is given.
Data Date ………………………….
Firma Signature .…………………………………………………….

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