Diapositiva 1

Università degli Studi di Milano
Ministero della Salute
Centro di Collaborazione OMS
LINEE GUIDA NAZIONALI PER LA
PROMOZIONE DELLA SALUTE ORALE E
LA PREVENZIONE DELLE PATOLOGIE
ORALI IN ETA’ EVOLUTIVA
Aggiornamento 2013
Linee Guida Nazionali per la promozione
della salute orale e prevenzione delle patologie orali in età evolutiva
Gruppo di lavoro
Laura Strohmenger
CC OMS per l’Epidemiologia e l’Odontoiatria di Comunità
Maria Grazia Cagetti
CC OMS per l’Epidemiologia e l’Odontoiatria di Comunità
Guglielmo Campus
CC OMS per l’Epidemiologia e l’Odontoiatria di Comunità
Fabrizio Comaita
Federazione Italiana Medici Pediatri
Giovanni Corsello
Società Italiana di Pediatria
Osvalda De Giglio
Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica
Alessandra Majorana
Consiglio dell’Accademia europea di odontoiatria pediatrica
Giuseppe Marzo
Società Italiana di Odontoiatria Infantile
Stefano Mastroberardino
Giuseppe Mele
CC OMS per l’Epidemiologia e l’Odontoiatria di Comunità
Federazione Italiana Medici Pediatri
Maria Teresa Montagna
Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica
Marina Picca
Società Italiana delle Cure Primarie Pediatriche
Antonella Polimenti
Collegio dei Docenti di Odontoiatria
Ministero della Salute
Dipartimento della Prevenzione e della
Comunicazione
Centro di Collaborazione dell’OMS
per l’Epidemiologia e l’Odontoiatria di
Comunità di Milano
Strategia operativa e collaborativa
La salute del cavo orale in età evolutiva scaturisce da
comportamenti corretti ed è di primaria competenza
del pediatra in stretta sinergia con la famiglia.
Il pediatra condivide con l’odontoiatra pediatrico e
l’igienista dentale gli interventi educativi e di
prevenzione in ambito orale.
Lewis CW, Grossman DC, Domoto PK, Deyo RA.
The role of the pediatrician in the oral health of children: A national
survey.
Pediatrics 2000;106(6):E84.
“L’opera educativa in tema di prevenzione delle
patologie orali svolta dal pediatra raggiunge
precocemente tutti i bambini e lo loro famiglie ed
anche chi ne ha più la necessità …..”
La prevenzione della
carie dall’Infanzia
all’Adolescenza
Linee Guida
Raccomandazioni - carieRaccomandazione 1
Il rischio individuale di sviluppare lesioni cariose deve essere valutato
attraverso l’esperienza di carie, le abitudini alimentari e di igiene orale, la
fluoroprofilassi e lo stato di salute generale di ciascun individuo, oltre
che attraverso lo stato socio- economico della famiglia.
Forza della raccomandazione A
Grado dell’evidenza I
Raccomandazione -carieSottoraccomandazione 1.1
La presenza anche di un solo elemento dentale, deciduo o permanente,
cariato, curato o mancante per carie rappresenta un fattore di rischio per
l’insorgenza di nuove lesioni cariose.
Forza della raccomandazione A
Grado dell’evidenza I
Progetto Carie Italia
5650 bambini, 2005
Caries free Italia
bambini di 4 anni
bambini di 12 anni
21,91%
78,09%
affetti
caries free
56,01%
43,99%
Progetto Carie Italia
5650 bambini, 2005
0,9
0,82
0,8
0,65
0,7
0,6
dmft a 4 anni
0,5
0,4
0,3
0,15
0,2
0,1
0,02
0
dt
mt
ft
dmft
Progetto Carie Italia
5650 bambini, 2005
1,2
1,09
1
0,8
0,71
DMFT a 12 anni 0,6
0,4
0,36
0,2
0,02
0
DT
MT
FT
DMFT
Raccomandazione -carieSottoraccomandazione 1.2
L’assunzione di bevande e cibi contenenti carboidrati semplici è
sconsigliata fuori dai pasti principali; in particolare, l’uso del succhiotto
edulcorato e l’uso non nutrizionale del biberon contenente bevande
zuccherine devono essere fortemente sconsigliati.
Forza della raccomandazione A
Grado dell’evidenza I
LA CARIE “DA BIBERON”
“baby bottle syndrome”
E’ la forma di carie più grave per estensione e gravità
Colpisce circa il 10% dei bambini
Ha una eziologia completamente “comportamentale”
La prevenzione è semplice, la cura complessa
Menghini G, Steiner M, Imfeld T.
Early childhood caries--facts and prevention
Ther Umsch 2008;65(2):75-82.
“La presenza di placca batterica sulle superfici
dentarie e l’utilizzo, specie notturno, di bevande
zuccherate assunte con il biberon, sono le 2
variabili predittive più strettamente correlate allo
sviluppo di carie”
“La frequente assunzione di bevande zuccherate
rappresenta un indicatore di rischio per la carie”
Henriksen HB, Kolset SO.
Tidsskr Nor Laegeforen 2007;127(17):2259-62.
Sugar intake and public health
Elevati quantitativi di bevande e cibi contenenti
carboidrati, contribuiscono allo sviluppo di
sovrappeso, diabete di tipo 2 e carie.
Assunzione di carboidrati

Gli acidi prodotti dai batteri cariogeni persistono nel
cavo orale per 20-40 minuti

La frequenza di assunzione è più importante della
quantità complessivamente assunta
Variazioni del pH per assunzioni frequenti di zuccheri
Soglia di rischio
Demineralizzazione/Remineralizzazion
e
Raccomandazione -carieSottoraccomandazione 1.3
Lo stato della salute orale di chi si occupa del bambino e lo stato socioeconomico della famiglia influiscono sul suo rischio di sviluppare lesioni
cariose.
Forza della raccomandazione A
Grado dell’evidenza II
Raccomandazione -carieSottoraccomandazione 1.4
Un’insufficiente esposizione ai composti fluorati rappresenta un fattore
di rischio per l’insorgenza di lesioni cariose.
Forza della raccomandazione A
Grado dell’evidenza I
Raccomandazione -carieSottoraccomandazione 1.5
I trattamenti ortodontici, le disabilità e le patologie sistemiche
rappresentano potenziali fattori di rischio per l’insorgenza di lesioni
cariose.
Forza della raccomandazione B
Grado dell’evidenza III
Raccomandazione -carieSottoraccomandazione 1.6
La rimozione dei depositi molli dalle superfici orali è importante per il
mantenimento della salute dento-parodontale.
Forza della raccomandazione A
Grado dell’evidenza II
Raccomandazione -carieRaccomandazione 2
La prevenzione della carie attraverso l’utilizzo del fluoro è necessaria per
tutti gli individui.
Forza della raccomandazione A
Grado dell’evidenza I
P. E.Petersen and S. Kwan
Evaluation of community-based oral health promotion and oral disease prevention
WHO recommendations for improved evidence in public health practice
Community Dental Health 2004; 21 (Supplement): 319-329
Oral health and fluoride
is the first priority action area for
Global Oral Health
WHO Expert Committee on Oral Healt
Status and Fluoride Use (2002)
L’efficacia preventiva del
fluoro è maggiore quanto più
la sua assunzione è precoce e
costante nel tempo
C Albert Yeung
Evidence-Based Dentistry 2007;9:39–48.
A systematic review of the efficacy and safety of
fluoridation
“There is consistent level I evidence from existing Sistemic
Review and a review of additional original studies that topical
fluoride agents reduce caries in children vs no topical fluoride
supplementation”
“Existing evidence strongly suggests water fluoridation is
beneficial at reducing dental caries”
Kumar JV, Moss ME
Fluorides in Dental Public Health Programs
Dental Clinics of North America 2008;52:387-401
“…studi epidemiologici, anche recentemente condotti in
Australia, confermano l’importanza dei benefici pre-eruttivi
dell’utilizzo del fluoro sistemico….”
FLUOROSI UN PROBLEMA NON ITALIANO
Grado 2 secondo Dean
Grado 3 secondo Dean
Kalsbeek H, van Loveren C.
Dental caries, dental fluorosis and use of fluoride tablets.
Results of survey by 8, 14, and 20 year old insurance patients.
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde 1998; 105:282-286
Nel campione di bambini e ragazzi che aveva fatto
uso continuativo di compresse fluorate non fu
notato un aumento della prevalenza di fluorosi,
probabilmente dovuto al controllo sulla dose
effettivamente assunta.
MR Franzman, SM Levy, JJ Warren, B Broffitt
Fluoride dentifrice ingestion and fluorosis of the permanent incisors
Journal of American Dental Association 2006;137:645-52.
Lo studio conferma che la continua ingestione di dentifrici
fluorati nei primi tre anni di vita (in particolare nei primi 24
mesi) influenza lo sviluppo di fluorosi degli incisivi
permanenti.
Si consiglia pertanto l ’ impiego di quantità ridotte di
dentifricio fluorato utilizzato sotto la supervisione del
genitore.
Sono comunque necessarie ulteriori indagini per stabilire il reale rischio di
fluorosi per gli incisivi permanenti con l’assunzione di dentifrici fluorati.
Raccomandazione -carieSottoraccomandazione 2.1
Modalità 1 (dentifricio in dose pea-size)
Dai 6 mesi ai 6 anni di età, la fluoroprofilassi può essere effettuata
attraverso l’uso di un dentifricio contenente almeno 1000 ppm di fluoro,
2 volte al giorno, in dose pea-size.
Forza della raccomandazione A
Grado dell’evidenza I
Raccomandazione -carieSottoraccomandazione 2.1
Modalità 2 (integratori, dopo valutazione dell’assunzione di fluoro da altre fonti)
Nei casi di oggettiva difficoltà all’uso del dentifricio come unica
metodica di fluoroprofilassi e nei soggetti ad alto rischio di carie come
metodica aggiuntiva all’uso del dentifricio:
- da 6 mesi ai 3 anni: somministrare 0,25 mg/die di fluoro con gocce;
- da 3 a 6 anni: somministrare 0,50 mg/die di fluoro con gocce o
pastiglie.
Forza della raccomandazione C
Grado dell’evidenza VI
Raccomandazione -carieSottoraccomandazione 2.2
Dopo i 6 anni la fluoroprofilassi viene effettuata attraverso l’uso di un
dentifricio contenente almeno 1000 ppm di fluoro, 2 volte al giorno.
Forza della raccomandazione A
Grado dell’evidenza I
Raccomandazione -carieRaccomandazione 3
Le sigillature dei solchi dei molari permanenti prevengono la carie delle
superfici occlusali.
Forza della raccomandazione A
Grado dell’evidenza I
Beauchamp J, Caufield PW, Crall JJ, Donly K, Feigal R, Gooch B, Ismail A, Kohn W,
Siegal M, Simonsen R; American Dental Association Council on Scientific Affairs
Evidence-based clinical recommendations for the use of pit-and-fissure sealants: a
report of the American Dental Association Council on Scientific Affairs.
Journal of American Dental Association 2008, 139: 257-268
Le conclusioni a cui la review giunge sono:
I sigillanti sono efficaci nel prevenire la carie e possono
inoltre prevenire la progressione della stessa quando
questa sia in fase iniziale (pre-cavitaria).
Raccomandazione -carieRaccomandazione 4
Tutti i soggetti a medio e alto rischio di carie richiedono misure
preventive aggiuntive.
Forza della raccomandazione A
Grado dell’evidenza I
Raccomandazione -carieRaccomandazione 4.1
È consigliato uno scrupoloso controllo dell’assunzione di carboidrati
fermentabili.
Forza della raccomandazione A
Grado dell’evidenza I
Raccomandazione -carieRaccomandazione 4.2
La somministrazione di integratori fluorati e l’applicazione domiciliare
di gel o collutori al fluoro è efficace nella prevenzione della carie.
Forza della raccomandazione A
Grado dell’evidenza I
Raccomandazione -carieRaccomandazione 4.3
L’applicazione professionale di fluoro (vernici, gel) è efficace nella
prevenzione della carie.
Forza della raccomandazione A
Grado dell’evidenza I
Raccomandazione -carieRaccomandazione 4.3
È consigliata l’applicazione professionale di vernici alla clorexidina una
volta ogni tre mesi per la prevenzione della carie.
Forza della raccomandazione B
Grado dell’evidenza III
La prevenzione delle
gengiviti dall’Infanzia
all’Adolescenza
Linee Guida
Raccomandazioni - GengiviteRaccomandazione 1
Il corretto spazzolamento dei denti, almeno due volte al giorno,
previene la gengivite.
Forza della raccomandazione A
Grado dell’evidenza I
Epidemiologia della gengivite
nei bambini italiani
Progetto Carie Italia
5650 bambini, 2005
CPI a 4 anni
0,87% 3,98%
Sani
Sanguinamento
Tartaro
95,15%
Progetto Carie Italia
5650 bambini, 2005
CPI a 12 anni
28,33%
1,41%
47,81%
22,46%
Sani
Sanguinamento
Tartaro
N on registrato
Hokala E.
Frequency, pattern, and duration of habitual toothbrushing in children.
Journal of Pedodontics 1984; 8(4):367-77.
L’acquisizione di corrette abitudini di igiene
orale nei primi anni di vita favorisce il
mantenimento delle stesse in epoca successiva
Gengivite da accumuli di
placca batterica e tartaro
Colorazione della placca
batterica
The American Academy of Periodontoly
Parameter on Plaque-Induced Gingivitis
Journal of Periodontology 2000; 71:851-852
“La salute gengivale si ottiene attraverso la
rimozione dei fattori eziologici : placca
batterica e tartaro”
Pulizia delle gengive
con una garzina umida
Raccomandazioni - GengiviteSottoraccomandazione 1.1
L’igiene orale dei bambini deve essere demandata ai genitori o da questi
supervisionata, fino all’acquisizione di una manualità adeguata.
Forza della raccomandazione A
Grado dell’evidenza I
Raccomandazioni - GengiviteSottoraccomandazione 1.1
L’uso del filo interdentale richiede una buona manualità ed è consigliato
solo quando sono presenti i punti di contatto fra i denti adiacenti.
Forza della raccomandazione A
Grado dell’evidenza I
Raccomandazioni - GengiviteRaccomandazione 2
Per tutti i soggetti ad elevato rischio di gengivite sono necessarie misure
preventive aggiuntive di tipo domiciliare e professionale.
Forza della raccomandazione A
Grado dell’evidenza I
SIMIN Z. MOHEBBI, JORMA I. VIRTANEN, HEIKKI MURTOMAA, MOJTABA VAHIDGOLPAYEGANI, MIIRA M. VEHKALAHTI
Mothers as facilitators of oral hygiene in early childhood
International Journal of Paediatric Dentistry 2008; 18: 48–55
“Spazzolare i denti 2 volte al giorno è una misura preventiva
fondamentale per salvaguardare la salute della bocca e dovrebbe
essere attuata più precocemente possibile, non appena
erompono i primi elementi decidui”
“Dal momento che la manualità del bambino piccolo non è tale
da garantire un valido spazzolamento, i genitori dovrebbero
pulire i denti del loro bambino almeno fino all’età scolare.”
Dare corrette e semplici indicazioni sulle metodiche di
spazzolamento sempre seguite dalla dimostrazione e
dalla successiva messa in atto da parte del bambino
Axelsson P, Lindhe J.
Effect of oral hygiene instruction and professional toothcleaning
on caries and gingivitis in schoolchildren.
Community Dent Oral Epidemiol. 1981;9(6):251-5.
I risultati dello studio rivelano che una seduta
annuale di igiene orale professionale nei bambini che
non riescono a controllare con l’igiene domiciliare
placca e tartaro, migliora lo stato di salute orale e
riduce l’infiammazione gengivale
Gengivite in un soggetto affetto da autismo in
età adolescenziale
Prevenzione delle Patologie
delle Mucose Orali
dalla Nascita all’Adolescenza
Linee Guida
Raccomandazioni 1-5
Linee Guida 2008
Raccomandazioni 6-7
Aggiornamento Linee Guida 2013
Raccomandazione -stomatiti
Raccomandazione 1
In caso di pazienti affetti da malattie sistemiche che
comportino un coinvolgimento diretto delle mucose orali
o conseguente a terapia della patologia primaria, si
raccomandano
un
adeguato
controllo
dietetico/farmacologico, l’incremento della motivazione
all’igiene orale personale con coinvolgimento forte di
genitori e personale di supporto, controlli periodici da un
odontoiatra pediatrico e/o dall’igienista dentale.

Forza della Raccomandazione A

Grado dell’Evidenza I
Herpes monolaterale
Herpes primario
FARMACO
Acido folico
Analgesici,antispastici, anticolinergici
Anestetici locali (lidocaina)
Antibiotici a largo spettro
Stomatite, glossite
Xerostomia
Stomatite, ulcere
Candidosi, stomatite, glossit e, lingua nigra,
iperplasia gengivale (eritromicina)
Anticoagulanti, antitrombotici
Sanguinamento, ulcere
Anticonvulsivanti
Mucose orali pigmentate
Antiemetici
Xerostomia
Antiepilettici, anticonvulsivanti
Eritema multiforme, glossite, aumento
volume gengivale, lingua pigmentata, ulcere,
iperscialia
Antimalarici,antiprotozoari , antielmintici
Pigmentazioni mucose, ulcere, xerostomia
Antimicotici
Batteriemie orali
Antiplastici (chemioterapici)
Stomatite, ulcere, mucosite
Antistaminici
Stomatite, ulcere
Antivirali
Stomatite
Broncodilatatori, antiasmatici
Xerostomia, ulcere
Clorexidina
Pigmentazioni mucose, glossite
Cortisonici
Candidosi, glossite, stomatite
Diuretici
Ulcere, xerostomia, stomatite
FANS- antipiretici
Stomatiti, ulcere, eritema multiforme
Ferro
Pigmentazioni mucose, lingua nigra
Imm u n o s o p r e s s o r i ,
immunomodulatori Glossite, gengivite, aumento
volume
(Ciclosporina)
gengivale, afte, ulcere, candidosi
Mucolitici
Xerostomia
Narcotici
Xerostomia
Neurolettici, antipsicotici
Xerostomia, glossite, stomatite aftos a,
ulcere, candidosi
Sali di Litio
Ulcere, stomatite, xerostomia, iperplasia
gengivale
Sedativi della tosse(codeina)
Xerostomia, eritema multiforme
Tallio
Pigmentazioni gengivali blu
Trattamenti HIV
Pigmentazioni scure mucose, ulcere, cheilite
Vitamina A
Cheilite
PRINCIPALI
CATEGORIE DI
FERMACI CHE
POSSONO
CAUSARE
STOMATITI
Raccomandazione -stomatiti
Raccomandazione 2
I pazienti sottoposti a terapia inalatoria steroidea
debbono sciacquare la bocca con acqua dopo
ogni trattamento


Forza della Raccomandazione A
Grado dell’Evidenza I
Candidosi
Ellepola AN, Samaranayake LP.
Inhalational and topical steroids, and oral candidosis: a mini review.
Oral Disorders 2001; 7(4): 211-6.
Nei bambini asmatici le complicanze orali
possono essere controllate mediante semplici
sciacqui con acqua al termine di ogni inalazione
di steroide.
Raccomandazione -stomatiti
Raccomandazione 3
Nei bambini con disabilità si raccomanda di
incrementare l ’ igiene orale domiciliare con il
coinvolgimento consapevole dei genitori e del
personale di supporto, unitamente a controlli periodici
regolari dall’odontoiatra pediatrico e/o dall’igienista
dentale.

Forza della raccomandazione A
Grado dell’Evidenza I

Raccomandazione -stomatiti Raccomandazione
4
Per i pazienti oncologici è raccomandata la
consulenza dell ’ odontoiatra pediatrico
prima, durante e dopo la terapia.
 Forza
della raccomandazione A
 Grado dell’Evidenza I
Epstein JB, Schubert MM.
Oropharyngeal mucositis in cancer therapy. Review of pathogenesis,
diagnosis, and management.
Oncology 2003; 17(12): 1767-79.
La prevenzione ed il corretto trattamento
delle stomatiti durante la terapia neoplastica
migliora la qualità di vita dei piccoli pazienti,
riduce il costo delle terapie e facilita la
corretta applicazione di protocolli
chemioterapici e radioterapici
Raccomandazione -stomatiti
Raccomandazione 5
Quando una lesione ulcerativa o bianca non
regredisce dopo terapia o rimozione di cause
locali o reattive e dopo un attento monitoraggio
di 14 giorni, inviare il paziente all’odontoiatra
pediatrico/stomatologo

Forza della raccomandazione A

Grado dell’Evidenza I
Raccomandazioni - StomatitiRaccomandazione 6
Nei bambini sotto i due anni di età che presentano lesioni ulcerative
anche estese a carico della punta e bordo linguale è bene sospettare la
sindrome di Riga-Fede.
Forza della raccomandazione B
Grado dell’evidenza V
Raccomandazioni - StomatitiRaccomandazione 7
La presenza di lesioni alle mucose orali in bambini con anamnesi
positiva per HPV e cancro alla cervice uterina nella madre necessita di
accertamento diagnostico.
Forza della raccomandazione C
Grado dell’evidenza IV
La prevenzione delle malocclusioni
dall’Infanzia all’Adolescenza
Linee Guida
GRUPPO DI LAVORO: Prof. Luca Levrini, Dott. Vito Accogli, Prof.ssa
Gabriella Marostica, Prof.ssa Antonella Polimeni
Linee Guida 2008
Raccomandazione -malocclusioni
Raccomandazione 1
Incentivare l’allattamento al seno, al fine di
favorire un corretto sviluppo dei mascellari

Forza della raccomandazione B
Grado dell’Evidenza III

Vazquez-Nava F, Quezada-Castillo JA, Oviedo-Trevino S, Saldivar-Gonzalez AH,
Sanchez-Nuncio HR, Beltran-Guzman FJ, Vazquez-Rodriguez EM, Vazquez-Rodriguez
CF.
Association between allergic rhinitis, bottle feeding, non-nutritive sucking habits, and
malocclusion in the primary dentition.
Archives of Diseases Children 2006; 91 (10): 836-40
L’allattamento artificiale è strettamente
correlato con lo sviluppo di malocclusioni
Raccomandazione -malocclusioni
Raccomandazione 2
Adottare misure atte a disincentivare la suzione
non nutritiva dopo i 2 anni, per interromperla
entro l’anno successivo.

Forza della raccomandazione A
Grado dell’Evidenza I

Open-bite da suzione non nutritiva
Poyak J.
Effects of pacifiers on early oral development.
International Journal of Orthodontic Milwaukee. 2006;17:13-6
L’uso del ciuccio oltre i 3 anni contribuisce ad
aumentare l’incidenza del morso aperto anteriore ,
del cross-bite posteriore e del palato stretto
Raccomandazione -malocclusioni
Raccomandazione 3
I bambini con respirazione prevalentemente
orale e mascellare superiore contratto traggono
beneficio da espansione ortopedica del
mascellare

Forza della raccomandazione A
Grado dell’Evidenza II

Contrazione mascellare
Raccomandazione -malocclusioni
Raccomadazione 4
Monitorare i pazienti con postura bassa ed
anteriore della lingua, al fine di prevenire il
morso aperto dento-alveolare e l’eccessiva
crescita mandibolare

Forza della raccomandazione B
Grado dell’Evidenza III

Niikuni N, Nakajima I, Akasaka M.
The relationship between tongue-base position and craniofacial
morphology in preschool children
Journal of Clinical Pediatric Dent.istry 2004;28(2):131-134.
“La postura bassa della lingua influenza la
crescita maxillo-mandibolare nei bambini in età
prescolare”
The Lancet
Vol 373 No. 9657 Jan 03, 2009 p. 1
La prevenzione delle patologie orali è un
obiettivo importante e facilmente
perseguibile.
The Lancet
Vol 373 No. 9657 Jan 03, 2009 p. 1
Devono essere promossi e attuati in maniera
rigorosa approcci preventivi basati
sull’evidenza scientifica, semplici e dal
rapporto costi/benefici favorevole.
The Lancet
Vol 373 No. 9657 Jan 03, 2009 p. 1
I professionisti della salute, medici,
infermieri, pediatri e farmacisti, devono
trasmettere messaggi di prevenzione riguardo
i fattori di rischio delle patologie orali e
incentivare l’uso di fluoro.
Università degli Studi di Milano
Centro di Collaborazione OMS
Le Linee Guida sono
scaricabili on-line
www.ministerosalute.it
Ministero della Salute