II Indagine epidemiologica nel distretto di Viadana

Lo studio Viadana II
Protocollo
Protocollo
Del 15/07/09
II Indagine epidemiologica nel
distretto di Viadana
Associazione tra vivere in prossimità di aziende del
comparto del legno, indicatori oggettivi di morbosità e
biomarker di danno cellulare precoce nei bambini residenti
nel distretto di Viadana: lo studio Viadana II.
Osservatorio Epidemiologico
Azienda Sanitaria Locale
Mantova
Sezione di Epidemiologia &
Statistica Medica
Cattedra di Tossicologia
Sezione di Farmacologia
Dipartimento di Medicina e Sanità
Pubblica
Dipartimento di Medicina e Sanità
Pubblica
Università di Verona
Università di Verona
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Lo studio Viadana II
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Lo studio Viadana II
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1. Background
Nello studio di Viadana (http://biometria.univr.it/viadanastudy), condotto dalla Sezione di
Epidemiologia e Statistica Medica, Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica (DMSP),
dell’Università di Verona, in collaborazione con l’Osservatorio Epidemiologico dell’ASL di Mantova,
è emerso che i bambini/ragazzi che vivono entro un raggio di 2 km dalle aziende produttrici di
pannelli truciolari mostrano eccessi di sintomi respiratori, agli occhi e alle prime vie respiratorie
(riportati dai genitori) consistenti e significativamente superiori ai bambini che abitano a più di 2 km
da tali fabbriche (relazione ufficiale spedita alla Direzione Sanitaria dell’ASL di Mantova in data
8/02/2008, allegato 1). Gli eccessi di sintomi riscontrati potrebbero essere espressione di un
processo infiammatorio, più o meno transitorio, associato a una maggior presenza di inquinanti
aerei. Infatti, le aziende per la lavorazione del legno, in particolare quelle addette alla produzione di
pannelli truciolari, emettono una varietà d’inquinanti aerei, quali formaldeide, polveri di legno
(prodotti direttamente nel ciclo produttivo) e altri inquinanti, liberati dalla combustione dei rifiuti di
legno per la produzione di energia (NO2, CO, SO2, metalli pesanti etc..). Tali inquinanti, pur nel
rispetto dei limiti di legge, sono emessi in atmosfera in quantità complessivamente non trascurabili.
La contestuale presenza di numerosi inquinanti (aldeidi, polveri sottili, ossidi di azoto, metalli
pesanti, vari organo-clorurati, ecc.) può attivare complessi sinergismi in grado di produrre effetti
biologici anche a basse dosi (cioè in concentrazioni che, considerando i singoli inquinanti,
avrebbero una scarsa valenza tossicologica), soprattutto in presenza di esposizioni continuative e
prolungate (1).
Per tale motivo appare necessario uno studio diretto sulla popolazione suscettibile finalizzato a
valutare, mediante l’utilizzo di bio-marcatori di esposizione e di effetto, l’esistenza o meno di un
effetto biologico indotto dall’esposizione.
L’indagine proposta nel presente progetto (Viadana II) ha lo scopo di approfondire la valutazione
degli effetti potenzialmente attribuibili all’esposizione e dello stato di salute della popolazione
pediatrica residente nelle prossimità dei poli industriali di Viadana. In particolare verranno valutate,
in funzione della prossimità alle industrie del legno: la frequenza e intensità delle alterazioni
cellulari (danno genotossico) nelle cellule della mucosa boccale di un campione di bambini (fase I);
la frequenza di ricorso ai servizi sanitari tra il 2006 e il 2009 nella coorte dei bambini studiati nella
precedente indagine (fase II). Le due fasi, temporalmente parallele, risponderanno ai seguenti
quesiti:
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Fase I – la frequenza e l’intensità del danno genotossico variano in funzione della distanza
dell’abitazione dei bambini dai poli industriali del legno?
È noto che gli inquinanti prodotti dalle aziende per la lavorazione del legno, in particolare quelle
addette alla produzione di pannelli truciolari, sono in grado di interagire con il DNA delle cellule dei
tessuti esposti (2-7). La presenza, l’entità e la persistenza del danno dipendono sia dal tempo di
esposizione che dalla dose.
Nello studio Viadana II sarà confrontato il grado di danno cellulare nelle cellule della mucosa
buccale tra i bambini che vivono in prossimità dei poli di produzione del pannello truciolare con
quello dei bambini che vivono lontano dalle sorgenti potenzialmente nocive.
Per la misurazione del danno genotossico saranno utilizzati il Comet test e il test dei micronuclei
(MN), ampiamente utilizzati in studi nazionali e internazionali (6-14). In particolare, il Comet test è
stato impiegato in un recente studio tedesco sulla popolazione generale pediatrica (5-9 anni) per
valutare gli effetti biologici precoci del vivere in aree fortemente inquinate (15). Il Comet test è un
test valido e sensibile per la rilevazione di danni precoci al DNA. Esso rileva rotture del DNA, in
singolo o doppio filamento. Il danno rilevato dal Comet test non è espressione di patogenicità
sistemica. Le cellule lesionate, infatti, possono andare incontro ad apoptosi, necrosi o più
facilmente riparare il DNA danneggiato (10-13).
Il test dei micronuclei rileva danni di entità maggiore dovuti sia a rottura dei cromosomi durante la
divisione cellulare sia alla perdita di materiale cromosomico durante l’anafase. I micronuclei sono
piccoli nuclei accessori che si ritrovano nel citoplasma delle cellule che hanno subito un danno al
DNA, sia spontaneo che indotto, e questi appaiono morfologicamente identici al nucleo principale
ma con dimensioni visibilmente ridotte rispetto al nucleo principale (2-4, 6, 7, 13). I due test sono
positivamente correlati ed hanno caratteristiche complementari.
I test verranno eseguiti sulle cellule della mucosa buccale, che sono cellule di sfaldamento e per
loro caratteristica presentano un rapido processo di eliminazione e rigenerazione. Quindi i test di
genotossicità non sono test di diagnosi precoce di malattia, né di danno per l’intero organismo, ma
semplicemente “bio-marcatori” di esposizione che indicano la presenza di un danno del DNA. Nel
caso specifico, l’eventuale danno verrebbe rilevato limitatamente alle sole cellule della mucosa
orale, le prime ad arrivare in contatto con possibili inquinanti inalati. Si tratta quindi di un danno che
coinvolge una popolazione cellulare specifica e comunque sottoposta a un continuo e rapido
ricambio per sfaldamento spontaneo.
I test non si prestano a un’interpretazione individuale (a differenza degli usuali test di screening:
positivo = probabile malattia preclinica), ma collettiva. Essi permettono di stabilire se un particolare
gruppo è maggiormente esposto ad agenti inquinanti in grado di produrre un effetto biologico, e di
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conseguenza permettono di individuare sottogruppi di popolazione che possono trarre maggior
vantaggio da interventi di prevenzione primaria sulle fonti di rischio.
Fase II – I bambini che vivevano in prossimità delle aziende produttrici di pannelli truciolari (nella
prima indagine del dicembre 2006) hanno successivamente fatto ricorso a prestazioni sanitarie più
frequentemente dei bambini che vivevano lontano?
Nell’ambito dello studio Viadana II, sarà ricostruita l’esperienza di ospedalizzazione, di ricorso ai
servizi sanitari ambulatoriali e di prescrizione di farmaci dal 1/01/2007 ad oggi di tutti i bambini
inclusi nello studio di Viadana (n=3854). Saranno valutate le variazioni del tasso di ricorso ai
servizi sanitari e del consumo di farmaci in funzione della vicinanza della residenza dei bambini
alle aziende del legno. I risultati permetteranno di valutare prospetticamente se i bambini che
vivevano a meno di 2 km dalle aziende del pannello truciolare, e che avevano riportato
nell’indagine del 2006 una prevalenza di sintomi particolarmente elevata, hanno avuto un maggior
consumo di servizi, prestazioni ambulatoriali e farmaci rispetto ai bambini che vivevano a maggiore
distanza.
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2. FASE I – Indagine epidemiologica per la valutazione del danno
genotossico
2.1. Obiettivi
Valutare se, nei bambini/ragazzi che hanno partecipato allo studio di Viadana, la frequenza e
l’intensità del danno cellulare variano in funzione della distanza della residenza dalle aziende
produttrici di pannello truciolare.
2.2. Popolazione e disegno dello studio
Sarà condotta un’indagine di follow-up di un campione casuale dei bambini/ragazzi che hanno
preso parte nel dicembre 2006 allo studio di Viadana, stratificato sulla base della distanza della
“residenza” (indirizzo nel quale il bambino/ragazzo passa la maggior parte del tempo) dalle
fabbriche del legno.
Il campione sarà selezionato escludendo:
i) i bambini/ragazzi che, al dicembre 2009, avranno 12 anni o più (in modo da rendere minimo il
rischio di confondimento dovuto al fumo attivo di sigaretta e al consumo di alcol);
ii) i bambini/ragazzi che hanno cambiato la loro residenza negli anni che vanno dalla prima alla
seconda indagine (2006-2009), che saranno identificati sulla base dei dati dell’anagrafe comunale
(in modo da avere un campione di bambini il cui livello di esposizione agli inquinanti è rimasto il più
possibile costante nel tempo);
iii) i bambini/ragazzi per i quali il questionario è stato compilato dai genitori in inglese o francese.
Dato il modesto numero di questionari in lingua diversa dall’italiano raccolti nello studio di Viadana
(circa l’1%), questa scelta permetterà di accelerare i tempi dell’indagine, evitando di dover
preparare un questionario in 3 lingue e renderà più omogenei i gruppi di confronto.
Saranno inoltre identificati, sulla base del cognome e dell’indirizzo di residenza (anagrafe
comunale), tutti i bambini appartenenti a uno stesso nucleo familiare. Per garantire l’indipendenza
delle osservazioni, si farà attenzione a non includere nel campione più di un bambino per nucleo
familiare (utilizzando dei criteri casuali per l’inclusione).
I soggetti eleggibili per lo studio saranno stratificati in funzione della distanza dell’abitazione dalle
industrie del legno, nel seguente modo:
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1) distanza dell’abitazione superiore a 4 km da qualsiasi fabbrica del legno del distretto
industriale (“non esposti”);
2) distanza dell’abitazione inferiore a 4 km da qualsiasi fabbrica e superiore a 2 km dalle
industrie di produzione del pannello truciolare (“bassa esposizione”);
3) distanza dell’abitazione inferiore a 2 km dalle industrie di produzione del pannello truciolare
(“alta esposizione”).
Da ognuno degli strati precedenti sarà estratto un campione casuale di 200 bambini (vedi anche
paragrafo 2.5). Su ogni partecipante sarà effettuato un prelievo di cellule della mucosa buccale per
la misurazione del danno genotossico e verrà somministrato un questionario sui sintomi respiratori
ed irritativi correnti.
2.2.1. Aspetti logistici
L’indagine sarà preceduta da uno studio pilota, che sarà condotto su 30-40 bambini e avrà
l’obiettivo di mettere a punto i flussi informativi, di valutare la percentuale di partecipazione e di
approntare le opportune migliorie.
Prima dell’inizio dell’indagine sarà spedita una comunicazione a tutti i medici di medicina generale
e pediatri del territorio (allegato 2) e ai titolari delle farmacie pubbliche e private (allegato 3), che
saranno invitati a prenderne parte. Queste lettere conterranno una descrizione dell’indagine, le
istruzioni per il prelievo delle cellule dalla mucosa buccale (allegato 4) e una scheda tecnica che
descrive i test citogenetici (allegato 5).
I genitori/tutori dei bambini selezionati per l’indagine saranno invitati a partecipare con una
comunicazione postale dall’ASL di Mantova (allegato 6), che conterrà informazioni generali
sull’indagine e il modulo per il consenso informato (allegato 7), che dovrà essere restituito firmato
per posta. Il ritorno di questi moduli permetterà inoltre una verifica degli indirizzi dei partecipanti.
Una decina di giorni prima di iniziare la fase di consegna del materiale sarà poi inviata una
seconda comunicazione ai genitori che avranno indicato la loro disponibilità a partecipare
(allegato 8), contenente tutte le indicazioni necessarie per recarsi ai punti di consegna del
materiale e per la raccolta dei campioni e dei questionari compilati.
La consegna ai genitori/tutori del kit per il prelievo, delle istruzioni per l’esecuzione del prelievo, di
un ulteriore modulo per il consenso informato (da compilarsi nel caso non fosse stato già
consegnato in precedenza) e del questionario (allegato 9) sarà effettuata avvalendosi della
collaborazione delle farmacie pubbliche e private sul territorio. Una volta effettuato il prelievo, i
campioni potranno essere conservati in frigorifero per un massimo di 3 giorni (adeguate istruzioni
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saranno fornite per minimizzare questo tempo e standardizzare il più possibile modi e tempi di
raccolta e conservazione dei campioni, si veda l’allegato 8).
La successiva raccolta dei campioni e del questionario avverrà in giorni prefissati in modo che,
ogni settimana, sia possibile spedire circa 40 campioni al laboratorio che si occuperà dell’analisi
del danno genotossico (laboratorio di Tossicologia della Sezione di Farmacologia, DMSP,
Università di Verona).
2.3. Misura del danno genotossico
Un campione di cellule della mucosa buccale dei partecipanti sarà sottoposto alla misurazione del
danno genotossico. Il prelievo cellulare sarà effettuato direttamente dal genitore/tutore del
bambino/ragazzo, mediante l’utilizzo di un apposito kit (spazzolino citologico, abbassalingua e
provetta contenente 5 ml di terreno di mantenimento sterile). Il prelievo sarà eseguito spazzolando
delicatamente la parte interna della guancia destra e sinistra con uno spazzolino citologico, dopo
aver sciacquato ripetutamente la bocca diverse volte con acqua a temperatura ambiente e aver
passato delicatamente l’abbassa lingua sull’interno della guancia per rimuovere lo strato
superficiale di cellule esfoliate. La procedura potrà essere visionata dai genitori/tutori dei
partecipanti in un video, visionabile sul sito www.aslmn.it.
Il rilevamento del danno di base del DNA sarà effettuato mediante “Comet test” in cellule epiteliali
della mucosa buccale (10). La tecnica consiste nello stratificare le cellule prelevate dal cavo orale
e sospese in agarosio, su un vetrino, utilizzando la tecnica a “sandwich”. Le cellule vengono lisate,
quindi sottoposte ad elettroforesi submarine. Le condizioni alcaline utilizzate rompono i legami tra
le due catene del DNA, i filamenti si separano e durante l’elettroforesi i frammenti di DNA generati
da eventuali danni migrano nel campo elettroforetico, formando la caratteristica “coda della
cometa”. L’analisi dei vetrini viene fatta dopo marcatura fluorescente del DNA e la valutazione del
danno viene effettuata con un microscopio a fluorescenza, dotato di telecamera ad alta risoluzione
collegata con un sistema computerizzato per l’analisi delle immagini.
Per ogni partecipante saranno esaminate 100 cellule (2 replicati di 50 cellule) scelte casualmente.
Il danno al DNA sarà valutato come i) percentuale del DNA nella coda della cometa (% DNA), ii)
lunghezza della coda ( m), misurata dal centro della testa della cometa, e iii) momento della coda,
definito come prodotto integrato dei due precedenti parametri (16).
La valutazione della presenza di micronuclei sarà condotta su una sospensione cellulare strisciata
su tutta la superficie del vetrino portaoggetti. Il preparato viene fissato in metanolo freddo (80%)
per 30 min, lasciato asciugare a temperatura ambiente per una notte, ed eventualmente stoccato a
-20°C fino al momento dell’analisi. Per la lettura, il vetrino viene colorato con 100 l di un colorante
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specifico per il DNA: 4,6-di-amino 2-fenilindolo cloruro (DAPI alla concentrazione di 1 mg/ml). Per
ogni soggetto saranno lette al microscopio in fluorescenza (Olympus BX50) 1000 cellule. I criteri di
valutazione per la presenza di micronuclei sono quelli stabiliti da Tolbert et al. (17).
I risultati aggregati saranno presentati come media (DS) delle mediane per ogni soggetto per il
Comet test, e come media (DS) delle frequenze (‰) dei micronuclei per ciascun soggetto per il
test dei micronuclei. Nella valutazione dei risultati saranno presi in considerazione i principali
elementi di confondimento (14, 18).
2.4. Questionario
Insieme al Kit necessario per l’esecuzione del prelievo cellulare, il genitore/tutore del bambino
riceverà un questionario da compilare a casa per la raccolta d’informazioni sullo stato di salute dei
ragazzi e su eventuali fattori di confondimento (allegato 8). Il questionario contiene domande su
sintomi e patologie correnti e passati del bambino e su fattori che possono confondere il risultato
dei test del DNA (in particolare l’utilizzo di apparecchi dentali e la presenza di otturazioni) ed è
stato ottenuto partendo da quello utilizzato nello studio di Viadana, che può essere trovato sul sito:
http://biometria.univr.it/viadanastudy.
2.5. Calcolo delle dimensioni dello studio
Considerando che l’esposizione a inquinanti con possibili effetti genotossici nel gruppo in esame
dovrebbe essere modesta, il calcolo delle dimensioni dello studio è stato effettuato per il Comet
test, che è un test di rilevazione di danno citogenetico più sensibile rispetto a quello misurato dal
test dei micronuclei. L’outcome del Comet test considerato per il calcolo della numerosità
campionaria è stato il momento della coda. Il momento è una misura che tiene conto sia della
percentuale di DNA nella coda, sia della lunghezza della stessa. Nello studio di Faccioni et al. (10),
è stata studiata la relazione tra utilizzo di apparecchio ortodontico fisso e danno genotossico. Il
gruppo di controllo era costituito da 30 soggetti dai 12 ai 33 anni che non portavano l’apparecchio.
In questo gruppo il danno genotossico, stimato sulla base del momento della coda (16), era pari in
media a 0.30 (DS, 0.09).
Per il calcolo della dimensione campionaria si è utilizzato il test di Tukey-Kramer per i confronti
multipli (19). Fissato alfa al 5%, 133 partecipanti (n=399) per ciascuno dei 3 gruppi in esame ci
permettono di evidenziare, per almeno uno dei 3 confronti a coppie (gruppo 1 vs. gruppo 2, gruppo
2 vs. gruppo 3, gruppo1 vs. gruppo 3):
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i)
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un eccesso di danno genotossico del 18% (pari ad una variazione del momento della coda
da 0.300 a 0.354) con una potenza dell’80%;
ii) un eccesso di danno del 18.3% (con una variazione del momento della coda da 0.30 a
0.355) con una potenza dell’90%.
Per garantire una numerosità minima di 133 soggetti per ognuno dei 3 gruppi in studio, considerato
un tasso di partecipazione all’indagine del 65%, saranno invitati a partecipare all’indagine 200
soggetti per gruppo. La tabella 1 riporta il numero di soggetti partecipanti allo studio di Viadana per
ogni strato e il numero di soggetti attesi nello studio sul danno genotossico.
Tabella 1: distribuzione dei partecipanti all’indagine di Viadana e dei soggetti attesi per lo studio del danno
genotossico sulla base della distanza della residenza dalle fabbriche del legno.
n. partecipanti a
Viadana I*
486
n. soggetti attesi per
Viadana II
133
residenza 2-4 km qualsiasi fabbrica oppure
residenza <2 km fabbriche del truciolato
918
133
residenza < 2 km fabbriche del truciolato
559
133
totale
1963
399
proxy di esposizione agli inquinanti
residenza >4km da qualsiasi fabbrica
* esclusi i soggetti con 12 anni al dicembre 2009, con questionario compilato in inglese/francese, con
informazioni chiave (cognome, nome, indirizzo, luogo e data di nascita) mancanti (n=1891).
2.6. Analisi statistica
L’analisi statistica principale sarà il confronto tra le medie/mediane dei 3 outcome del Comet test
(% DNA, lunghezza e momento della coda) nei 3 gruppi in studio. Questo confronto sarà effettuato
utilizzando sia test parametrici (ANOVA) o non parametrici (Kruskall Wallis), a seconda della
simmetria nella distribuzione degli outcome, sia opportuni modelli per l’analisi della covarianza, per
tenere conto di altre variabili che possono confondere l’associazione tra vicinanza alle fabbriche
del legno e danno genotossico (come sesso, età, nazionalità, utilizzo di apparecchi dentali, etc).
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3. FASE II – Analisi dei dati correnti di morbosità e mortalità dell’intera
coorte
3.1. Obiettivo
Valutare se, nei bambini/ragazzi che hanno partecipato allo studio di Viadana, esiste
un’associazione tra il vivere nelle vicinanze delle aziende produttrici di pannelli truciolari e alcuni
indicatori di morbosità ricavati dai dati correnti.
3.2. Popolazione e disegno dello studio
Sarà analizzata l’esperienza di ricovero, di utilizzo di prestazioni ambulatoriali e di prescrizioni
farmaceutiche per l’intera coorte dei bambini che hanno partecipato allo studio di Viadana nel
dicembre del 2006 (n=3854).
Le cause di ricovero sono classificate secondo la “Classificazione internazionale delle malattie 9°
revisione – modificazione clinica” (Traduzione italiana della “International Classification of
Diseases – 9th revision – clinical modification”). Per ognuno dei gruppi di cause indicati in tabella 2
sarà individuata la presenza di almeno un ricovero per i bambini della coorte (prevalenza del primo
evento per causa) nel periodo dal 1/01/2007 ad oggi.
I farmaci sono classificati secondo il sistema ATC (Anatomical Therapeutic Chemical Classification
System). Per ogni bambino sarà ricostruita la storia prescrittiva (numero di prescrizioni) per le
categorie di farmaci indicate in tabella 3 nel periodo dal 1/01/2007 ad oggi.
Per ogni bambino sarà ricostruita inoltre la storia di ricorso alle prestazioni ambulatoriali (tabella 4)
nel periodo dal 1/01/2007 ad oggi. I dati dei consumi sanitari relativi a ricoveri, farmaci e
prestazioni ambulatoriali sono forniti e verificati dall’Osservatorio Epidemiologico dell’ASL di
Mantova, che utilizza questi flussi sanitari al fine di ricostruire, con cadenza annuale, la storia dei
consumi sanitari di tutta la popolazione assistita della provincia di Mantova.
Saranno inoltre ricostruite per tutta la coorte la storia dei tumori maligni (attraverso la
consultazione del registro tumori) e di mortalità per tutte le cause dal 1/1/2007 ad oggi, e la storia
di malformazioni congenite tra i bambini della coorte.
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3.3. Analisi statistica
Saranno calcolati i tassi (percentuali) di ricovero, di ricorso alle visite ambulatoriali e del consumo
di farmaci per gruppi di cause e per cause specifiche per tutti i bambini della coorte. Sarà inoltre
attribuita una DDD (defined daily dose) per principio attivo.
Sarà studiata l’associazione tra i tassi (sia grezzi sia aggiustati per i potenziali confondenti) e la
distanza dalle aziende del pannello truciolare. La distanza dalle aziende sarà utilizzata sia come
variabile continua, sia classificando i bambini su livelli crescenti di “esposizione” (bambini che
vivono a >2km dalle fabbriche, bambini che vivono <2km dalle fabbriche del legno, eccetto quelle
del pannello truciolare, bambini che vivono <2km dalle aziende del pannello truciolare). Per
l’analisi saranno utilizzati modelli di regressione per dati discreti sovradispersi (modelli ZIP – Zero
Inflated Poisson). I 3 gruppi verranno inoltre confrontati per consumo complessivo di farmaci (DDD
per principio attivo). Per tutta la coorte saranno inoltre calcolate l’incidenza dei tumori maligni e di
mortalità per tutte le cause dal 1/1/2007 ad oggi, e la prevalenza dei bambini portatori di
malformazioni congenite.
Tabella 2: gruppi di cause di ricovero selezionate.
Causa di ricovero
ICD-IX-CM
Tutte le cause
0-999
Tutte le cause (esclusi traumatismi e avvelenamenti)
0-799
Tumori maligni
del tessuto linfatico ed emopoietico
140-208
200-208
Tumori benigni
210-239
Malattie del sistema nervoso e degli organi di senso
320-389
disturbi visivi
368
malattie della congiuntiva
372
infiammazione delle palpebre, altre affezioni delle palpebre
affezioni dell’apparato lacrimale
Malattie dell’apparato respiratorio
373, 374
375
460-519
bronchiti acute
466
asma
493
rinite allergica
477
Malattie infiammatorie della pelle
690-698
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Tabella 3: categorie di farmaci selezionati.
Categorie di farmaci
ATC
Tutti i farmaci
A-V
Pelle
D
Corticosteroidi, preparazioni dermatologiche
D07
Malattie maligne
L01-L02
Malattie immunitarie
L03-L04
Sistema respiratorio
R
Preparazioni nasali
R01
Preparazioni per la gola
R02
Farmaci per le malattie ostruttive delle vie aeree
R03
Preparazioni per la tosse e i raffreddori
R05
Antistaminici per uso sistemico
R06
Organi di senso
Oftalmologici
S
S01
Tabella 4: prestazioni ambulatoriali selezionate.
Prestazioni ambulatoriali
Tutte
Visita generale
Codice
03.xx - 99.xx
89.7
Spirometria semplice
89.37.01
IgE specifiche allergologiche: quantitativo per ogni allergene
90.68.1
Esame allergologico per orticarie fisiche
91.90.1
Indagini Fotobiologiche per fotodermatosi (foto patch test)
91.90.2
Indagini Fotobiologiche per fotodermatosi (fototest)
91.90.3
Screening allergologico per inalanti (fino a 7 allergeni)
91.90.4
Test percutanei e intracutanei a lettura immediata (fino a 12 allergeni)
91.90.6
Prick by Prick con allergeni freschi
91.90.9
Esame complessivo del’occhio
95.02
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4. Problemi Etici
4.1. Sicurezza ed esecuzione del test
L’esecuzione del prelievo cellulare non presenta alcun problema etico. Si tratta di un delicato
brushing effettuato sulla mucosa della guancia interna dei bambini (che non interessa il più
profondo livello faringeo) per prelevare cellule superficiali destinate allo sfaldamento spontaneo. La
raccolta delle cellule è facile, non invasiva e ben tollerata. La semplicità di esecuzione e la non
invasività dei test ne giustificano l’impiego nella valutazione dell’esposizione ad agenti tossici e
nella verifica dell’efficacia di eventuali interventi preventivi.
Non solo per ragioni di economicità generale dello studio e di compliance attesa, ma anche per
ridurre al minimo la possibilità che il prelievo sia percepito da parte dei partecipanti come un atto
medico, si è ritenuto opportuno delegare il prelievo ai genitori.
4.2. Informazioni
La popolazione sarà informata esaustivamente su significato e modalità di esecuzione del test. Gli
strumenti informativi individuati saranno: i) lettera a domicilio con depliant illustrativo (allegato 4);
ii) filmato esplicativo visibile sul sito internet dell’ASL [NDR: la pubblicazione sul sito avverrà solo
dopo l’approvazione dello studio da parte del CE; il filmato è attualmente visibile al sito
http://biometria.univr.it/viadanastudy/film.html; iii) interviste ad hoc rilasciate ai media dagli autori
dello studio; iv) un numero verde per eventuali chiarimenti personalizzati; v) incontri interattivi con i
genitori, che saranno invitati in assemblea pubblica organizzata allo scopo; durante tali incontri
sarà particolare cura degli autori dello studio chiarire che, nonostante l’indagine sia condotta su un
campione statistico di 600 partecipanti al primo studio (n=3864), essa si prefigge di offrire un
risultato di interesse per tutta la comunità di appartenenza. Sarà fatta particolare attenzione a
chiarire ai genitori dei partecipanti che i test utilizzati non sono test di diagnosi precoce di malattia,
né di danno per l’intero organismo, ma semplicemente test di esposizione in grado di misurare un
danno a livello del DNA delle sole cellule della mucosa orale. Tale danno è quindi limitato e
riparabile, e coinvolge una popolazione cellulare specifica e sottoposta a un continuo e rapido
ricambio per sfaldamento spontaneo. Sarà sottolineato che il danno genotossico a livello della
mucosa buccale non configura un danno per l’organismo in toto, ma di un’esposizione a sostanze
tossiche che viene per così dire registrata in fase di ingresso (la cavità orale) e che i risultati
ottenuti saranno interpretabili solo a livello collettivo. Verrà infine chiarito il vantaggio della
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popolazione nel partecipare all’indagine in quanto essa potrà permettere l’identificazione di aree ad
elevata concentrazione di inquinanti potenzialmente tossici e quindi permettere l’adozione di
misure efficaci di prevenzione primaria
4.3. Comunicazione dei risultati
I test di genotossicità effettuati non sono interpretabili a livello individuale come indicatori di rischio
di malattia. Per questo motivo, e per evitare false e/o scorrette interpretazioni del singolo risultato, i
risultati dei test non saranno restituiti a livello individuale. Nel modulo per il consenso informato è,
infatti, chiaramente specificato che non verranno comunicati ai genitori i risultati dei test effettuati
sui bambini (allegato 7). Invece, ai genitori dei bambini partecipanti all’indagine, sarà inviato una
sintesi dei principali risultati ottenuti dall’indagine, con in particolare l’informazione relativa alla
zona in cui essi abitano. I dati aggregati (il confronto del danno genotossico tra i 3 gruppi definiti
sulla base della distanza dalle aziende del legno) saranno anche comunicati alla popolazione in
una pubblica assemblea contestualmente alle eventuali azioni di prevenzione da attivare.
4.4 Conservazione dei dati e privacy
Tutti i dati raccolti nello studio Viadana II (risultati di test biologici, questionari, dati sul ricorso ai
servizi sanitari e sul consumo di farmaci) saranno archiviati elettronicamente in un database
anonimizzato, che sarà linkato al database della precedente indagine e utilizzato per l’elaborazione
dei dati. Ogni individuo sarà identificabile mediante il numero progressivo identificativo (ID) già
assegnato nella precedente indagine e la chiave nominativa (possibilità di passare dalla ID
all’individuo) sarà conservata su supporto cartaceo ed elettronico a cura degli autori dello studio.
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Lo studio Viadana II
Protocollo
5. Struttura organizzativa
RESPONSABILE SCIENTIFICO DELLO STUDIO
Prof. Roberto de Marco
COMITATO SCIENTIFICO
Prof.ssa Maria Enrica Fracasso
Dr. Alessandro Marcon
Dr. Paolo Ricci
PRINCIPALI COLLABORATORI ALLA RICERCA
A.S.V. Annalaura Bozzeda: staff Osservatorio Epidemiologico ASL Mantova
A.S.V. Maria Dall’Acqua: staff Osservatorio Epidemiologico ASL Mantova
Dr.ssa Denise Doria: assegnista post-dottorato, Sezione di Farmacologia, Università di
Verona
A.S.V. Luciana Gatti: staff Osservatorio Epidemiologico ASL Mantova
Dr. Paolo Girardi: dottorando di ricerca, Sezione di Epidemiologia e Statistica Medica,
Università di Verona
Dr. Davide Nicolis: assegnista di ricerca, Sezione di Epidemiologia e Statistica Medica,
Università di Verona
Ost. Vanda Pironi: staff Osservatorio Epidemiologico ASL Mantova
Dr.ssa Marta Rava: dottoranda di ricerca, Sezione di Epidemiologia e Statistica Medica,
Università di Verona
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Lo studio Viadana II
Protocollo
6. Unità partecipanti
1. Sezione di Epidemiologia e Statistica Medica, Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica,
Università di Verona (responsabile scientifico: prof. Roberto de Marco).
2. Sezione di Farmacologia, Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica, Università di Verona
(responsabile scientifico: prof.ssa Maria Enrica Fracasso).
3. Osservatorio Epidemiologico ASL di Mantova (responsabile scientifico: dott. Paolo Ricci).
6.bis Finanziamenti
La previsione di spesa complessiva è di circa Euro 90.000,00, esclusi i costi del personale
dipendente dell’Osservatorio Epidemiologico.
Lo studio è finanziato interamente con fondi stanziati da enti pubblici:
per il 50% provvederà l’ASL di Mantova attingendo al budget 2009 e 2010 assegnato dalla
DG Sanità della Regione Lombardia alle attività del Registro Tumori di Mantova, una delle
cinque funzioni svolte dall’Osservatorio Epidemiologico, come da Piano Organizzativo
Aziendale 2009;
per il 50% provvederanno la Provincia di Mantova ed i Comuni del Distretto socio-sanitario
di Viadana, come da disponibilità espressa in sede di coordinamento dell’indagine.
6.ter Conflitti di interesse
Tutti gli autori e i collaboratori coinvolti nello studio dichiarano l’assenza di ogni conflitto di
interesse.
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Lo studio Viadana II
Protocollo
7. Riferimenti bibliografici
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apparent safety thresholds. PLoS Med. 2005 Dec;2(12):e350.
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Lo studio Viadana II
Protocollo
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Sugiri D, Ranft U. Influence of industrial sources on children'
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