Ignazio Cassis

Medicina preventiva
Manno
Sala Aragonite
4 settembre 2007
Promozione della salute e
prevenzione: che confusione!
Dr. med. Ignazio Cassis, MPH
• Medico cantonale
Dipartimento sanità e socialità, Bellinzona
• Public Health Schweiz
Presidente
Società svizzera di salute pubblica, Berna
Promozione della salute …
… che cavolo è ???
Prevenzione della salute …
= promozione della
malattia ???
Già la terminologia ….
Promozione della salute
Prevenzione della malattie
Prevenzione della salute
Promozione della malattia
Health Promotion
Disease Prevention
Health Prevention
Disease Promotion
Quiz
Principale istituzione nazionale di promozione della salute:
a) La Fondazione per la promozione della salute
b) La Fondazione 19
c) Promozione Salute Svizzera – Promotion
Santé Suisse – Gesundheitsförderung
Schweiz
LUNGENLIGA SCHWEIZ
Promozione
della salute
La promozione della salute è un processo finalizzato ad
abilitare l‘individuo e i gruppi ad aumentare il proprio
controllo sui determinanti della salute e a migliorare così il
proprio stato di salute.
(WHO. Carta di Ottawa per la promozione della salute. Ottawa 1998)
I determinanti
della salute
Lo spettro di fattori personali, sociali, economici e
ambientali, che determinano lo stato di salute di
individui e popolazioni.
(WHO. Carta di Ottawa sulla promozione della salute. Ottawa 1998)
Fattori che determinano la salute
Il sistema
sanitario
Predisposizione
genetica e biologia
Salute
Stile di vita e
comportamento
Fattori sociali e
ambientali
I determinanti della salute
Salute
Uno stato di completo benessere fisico, mentale
e sociale e non la semplice assenza dello stato di
malattia o di infermità.
(WHO. Atto di fondazione. 1948)
World Health
Organization
Carta di
Ottawa
Salute
La salute si raggiunge allorché gli
individui sviluppano e mobilitano al
meglio le proprie risorse, in modo
da soddisfare prerogative sia
personali (fisiche e mentali), sia
esterne (sociali e materiali).
Salute e malattia non sono pertanto
condizioni che si escludono a
vicenda, bensì punti terminali di una
comune continuità.
(WHO. Ottawa-Charta. 1986)
Carta di Ottawa
La Carta di Ottawa per la Promozione della salute vede nella
salute una risorsa per la vita quotidiana, e non lo scopo
dell'esistenza.
È un concetto positivo che mette in evidenza le risorse
individuali e sociali, come pure le capacità fisiche. Così
intesa, la salute rappresenta uno stato di equilibrio tra fattori
dannosi e fattori benefici per la salute.
Carta di Ottawa
La Carta di Ottawa descrive tre strategie d'intervento fondamentali per la promozione della salute:
1.
rappresentare gli interessi
2.
mettere in grado e consentire
3.
mediare e unire
A queste strategie sottendono cinque campi d'azione prioritari:
1.
creare una politica globale di promozione della salute
2.
creare ambienti favorevoli alla salute
3.
rafforzare l'azione collettiva a favore della salute
4.
sviluppare le capacità individuali
5.
riorientare i servizi sanitari verso la medicina di base
La Carta di Ottawa è stata una risposta alla crescenti critiche nei confronti dei sistemi di
prevenzione a orientamento medico e dell'educazione classica alla salute, orientata
prevalentemente verso comportamenti a rischio individuali.
Chi è responsabile per la
promozione della salute ?
Art. 19 LAMal
Art. 19 Promozione della prevenzione delle malattie
1 Gli assicuratori promuovono la prevenzione delle malattie.
2 Essi gestiscono congiuntamente con i Cantoni un’istituzione avente lo scopo di stimolare,
coordinare e valutare misure atte a promuovere la salute e a prevenire le malattie. Se
l’istituzione non è fondata dagli assicuratori e dai Cantoni, il compito è assunto dalla
Confederazione.
3 L’organo direttivo dell’istituzione è composto di rappresentanti degli assicuratori, dei Cantoni,
dell’INSAI, della Confederazione, dei medici, delle cerchie scientifiche e delle organizzazioni
specializzate nella prevenzione.
Stato 13. Febbraio 2007
La logica politica …
La promozione della salute
in CH è ancorata …
nell‘assicurazione …
contro le malattie !
(dal 1.1.1996 nell‘art. 19 LAMal)
Health Promoting Hospitals
The health promoting hospitals (HPH) project and network facilitates change to
promote total quality management of the hospital. It produces evidence to
help hospitals achieve their health mission and to support cooperation and
exchanges of experience between participating hospitals.
Health promotion is considered a core quality dimension of hospital services
as well as patient safety and clinical effectiveness. Against the rising
incidence of chronic diseases, the provision of health promotion services is
an important factor for sustained health, quality of life and efficiency.
The project also addresses the health of staff and the link of the hospital to its
community. It has the following objectives:
•
•
•
To change the culture of hospital care towards interdisciplinary working, transparent
decision-making and with active involvement of patients and partners.
To evaluate health promotion activities in the health care setting and build an evidencebase in this area.
To incorporate standards and indicators for health promotion in existing quality
management systems at hospital and at national levels.
Various international task forces are also working towards achieving these objectives.
Chi è responsabile
per la salute?
Ognuno di noi …
così come noi tutti insieme !
Responsabilità per la salute
Responsabilità individuale
Comportamento
Responsabilità collettiva
Setting
Il capitale salute
• La salute è un capitale che va curato, difeso e
costruito nel corso della vita.
• Molti acciacchi dell’età sono il risultato di
peccati di gioventù.
• Per migliorare la salute dei vecchi, occorre
educare alle salute i giovani.
Marco Tullio Cicerone
De Senectute (45-44 a.C.)
Che avevamo detto di
Promozione Salute svizzera ?
Che cosa ci si può
aspettare ?
• Lancia
• Sostiene
• Mette in rete
• Valuta
Importo pro capite
CHF 2.40
Premio annuo per la
promozione della salute
CHF 3’000.Premio annuo di cassa malati
… riceve ca. 17,5 Mio CHF / anno
Chi definisce il
contesto
(setting) ?
Contesto
a) La politica del lavoro
b) La politica finanziaria
c) La politica dei trasporti
d) La politica dell‘alloggio
e) La politica sociale
Promozione
della salute:
una
f) La politica giovanile
responsabilità
g) La politica sanitaria
multi-settoriale!
h) ecc.
Che cos’è la prevenzione ?
Prevenzione
Con il termine prevenzione definiamo un‘azione destinata a
impedire il realizzarsi di un pericolo. Dal punto di vista
medico, la prevenzione è la preservazione dalle malattie.
Promozione della salute e prevenzione delle malattie
sono spesso utilizzati in modo poco differenziato, quasi
fossero sinonimi. In realtà sono due concetti distinti.
Source: Gutzwiller, F. & Jeanneret, O. (1999). Médecine sociale et préventive. Huber, Berne.
La prevenzione
1. Prevenzione primaria
counselling
modifica dei fattori di rischio responsabili
dell’insorgenza di una malattia (es. tabagismo)
2. Prevenzione secondaria
identificazione precoce di disturbi latenti per
frenarne l’evoluzione Î check-up classico !
3. Prevenzione terziaria
prevenzione dell’insorgenza di complicazioni
(= trattamento ottimale)
esami
La prevenzione
secondaria
•
Screening program (mass screening)
Intervento nel quadro di programmi strutturati e monitorati
(esempio: ricerca del cancro al seno)
•
Case finding (screening opportunistico)
Intervento aleatorio, offerto all’occasione di una richiesta
del paziente e gestito individualmente nello studio medico
(esempio: ricerca dell’ipertensione)
•
Esame medico periodico (diagnosi precoce)
Intervento ad hoc su invito personale, gestito
individualmente nello studio medico
(esempio: controllo odontoiatrico, check-up periodico)
Che cos’è il check-up ?
Il check-up è un esame medico fatto a
persone sane: un bilancio del proprio
stato di salute.
Esso è finalizzato alla verifica dello stato
di salute, in particolare all’identificazione
precoce di fattori di rischio e alla diagnosi
precoce di malattie.
Si compone di anamnesi, osservazione,
esame fisico, test e consigli.
L’obiettivo è di influenzare
favorevolmente il decorso della
condizione patologica.
Check-up = Prevenzione
Il check-up è dunque un
esame preventivo.
Storia del check-up
Visione meccanicistica della
salute umana
Chiara analogia con i tagliandi
di controllo delle autovetture
(controllo dei 10’000 km, ecc.)
Visione filosofica di
mantenimento della salute
senza sforzo
Therapeutische Umschau 2000; 57; 3-5
Promozione della salute
vs. prevenzione
La promozione della salute non è mirata contro
specifiche malattie, ma sulle risorse per la salute
(salutogenesi).
La prevenzione è mirata contro specifiche malattie
(patogenesi).
(WHO. Carta di Ottawa sulla promozione della salute. Ottawa 1998)
Social responsibility
Health sector responsibility
Prevention strategies
General
protection
Targeted
protection
Primary
prevention
Secondary
prevention
Tertiary
prevention
Reduce
vulnerability
Protected
At risk
population Vulnerability population
onset
Disease
onset
Sub-clinical
population
Disease
progression
Population
Based on Homer (2004) The CDC’s Diabetes Systems Modelling Project
Clinical
manifestations
Death from
complications
Individuals
Source: Dr Toni Ashton, New Zealand
La nascita della preclinica
Source: R. Satolli 2004. Durabilité des systèmes de santé
High Risk vs. Population
Approaches
Truncate high risk end of
exposure distribution (e.g.
organize an obesity clinic).
Clinical approach to
disease prevention.
Reduce a little risk in most
people (e.g. reduce fat a little
in fast-food outlets).
Lifestyle change combined
with an environmental
approach.
Source: Dr Ruth Bonita, WHO
Prevenzione: costi salute
60000
Prevenzione
Totale
50000
40000
2.19%
2.25%
2.17%
2.34%
2.55%
30000
20000
10000
0
1996
Source: Dr I. Cassis, MPH, Société suisse de santé publique
2000
2002
2003
2004
Costi della salute …
Source: Dr I. Cassis, MPH, Président de la Société suisse de santé publique
… o costi della malattia ?
Source: Dr I. Cassis, MPH, Président de la Société suisse de santé publique
Esempio: eccesso di peso.
Obesity Epidemic
Source: Dr Ruth Bonita, WHO
Immersed in a sea of risks
Leading 12 selected risk factors as causes of disease burden
= Major NCD risk factors
Developing countries
High Mortality
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Underweight
Unsafe sex
Unsafe water
Indoor smoke
Zinc deficiency
Iron deficiency
Vitamin A deficiency
Blood pressure
Tobacco
Cholesterol
Alcohol
Low fruit & veg intake
Developed countries
Low Mortality
Alcohol
Blood pressure
Tobacco
Underweight
Body mass index
Cholesterol
Low fruit & veg intake
Indoor smoke - solid fuels
Iron deficiency
Unsafe water
Unsafe sex
Lead exposure
Tobacco
Blood pressure
Alcohol
Cholesterol
Body mass index
Low fruit & veg. intake
Physical inactivity
Illicit drugs
Unsafe sex
Iron deficiency
Lead exposure
Childhood sexual abuse
Source: Dr Ruth Bonita, WHO
Prevalence of obesity (BMI >=30 kgm2)
in persons aged 15 years and over
30
Percent
Women
Men
20
10
0
World Health
Organization
France
Italy
Switzerland
Germany
Source: www.infobase.who.int (2004)
Substantial burden of CVD caused by
unhealthy dietary habits
Modest improvements in the following 5 dietary factors can
yield a substantial reduction in CVD morbidity and
mortality, and increase life-expectancy:
• Saturated fatty acids
• Trans fatty acids
• Fish
• Fruit
• Vegetables
Source: Dr Ruth Bonita, WHO
Parallel changes in prevalence
30
McDonald’s sales
prevalence %
25
Overweight
20
Car journeys
15
Nintendo sales
10
Endocrine
disrupters
5
0
1970
1980
1990
2000
2010
Source: R. Bonita, WHO (IOTF estimates 2004 . IOTF-Cole et al definition of overweight).
What can be done ?
Integrated risk reduction strategy
through followings modification:
9 Macroeconomic interventions
9 Population interventions
9 Provider based interventions
Source: Dr Ruth Bonita, WHO
Types of intervention
Normal weight
overweight
obese
Severely obese
Source: Dr Ruth Bonita, WHO
Types of intervention
Normal weight
overweight
obese
Individual treatment
Severely obese
Source: Dr Ruth Bonita, WHO
Types of intervention
Normal weight
overweight
Targeted prevention
obese
Individual treatment
Severely obese
Source: Dr Ruth Bonita, WHO
Types of intervention
Normal weight
Universal prevention
overweight
Targeted prevention
obese
Individual treatment
Severely obese
Source: Dr Ruth Bonita, WHO
Individual
responsibility
Change in the
environment
Source: Dr Ruth Bonita, WHO
Lista dei problemi (CN 2005)
• Mancanza di una strategia globale per la prevenzione e la promozione della salute
in Svizzera.
• Delimitazioni non sempre chiare tra vigilanza (controllo politico-legale),
allocazione dei fondi e realizzazione dei progetti.
• Esistenza di doppioni, sovrapposizioni di competenze e lacune nell’offerta
preventiva, a causa della mancanza di guida politica e strategica della
prevenzione.
• Mancanza di una comprensione comune della prevenzione a causa di una densità
normativa elevata ed eterogenea in molte leggi federali e cantonali
• Assenza di una specifica base legale federale per misure preventive della malattie
croniche non trasmissibili e delle malattie psichiche.
• Mancanza di un’agenzia responsabile di definire obiettivi di salute comuni e i
compiti da attribuire ad ogni attore.
Source: Postulat 05.3161 Ruth Humbel Näf; Interpellation 04.3705 Remo Gysin.
Conclusioni
Necessitiamo di:
a) una strategia di Salute Pubblica
b) con obiettivi sanitari espliciti e vincolanti
c) con priorità di finanziamento razionali
Proviamo allora a regolare sul
piano nazionale e in modo
ragionevole la promozione della
salute e la prevenzione!
Commissione di esperti
«Prevenzione + Promozione della salute»
Präsidium Thomas Zeltner, Direktor Bundesamt für Gesundheit
Bundesverwaltung
Brian Martin, Leiter Ressort Bewegung und Gesundheit, Bundesamt für Sport
Hans-Ulrich Scheidegger, Stv. des Direktors für Arbeit, Staatssekretariat für Wirtschaft
Benno Schnyder, Stv. Leiter Geschäftsfeld Invalidenversicherung, Bundesamt für Sozial-versicherung
Kantone
Regierungsrätin Heidi Hanselmann, Vorsteherin des Gesundheitsdepartements des Kantons St. Gallen
Elisabeth Marty-Tschumy, Beauftragte für Prävention und Gesundheitsförderung des Kantons Wallis
Thomas Steffen, Leiter der Abteilung Gesundheitsförderung und Prävention des Gesundheits-departements BS
Kranken- und Unfallversicherer
Edouard Currat, Mitglied der Geschäftsleitung der suva
Philippe Egger, CEO Winterthur Versicherungen Schweiz
Manfred Manser, Vorsitzender der Konzernleitung der Helsana
Leistungserbringer im Bereich Prävention und Gesundheitsförderung
Brigitte Buhmann, Direktorin der Beratungsstelle für Unfallverhütung
Ignazio Cassis, Präsident von Public Health Schweiz
Doris Fischer-Täschler, Vorstandsmitglied der Schweizerischen Gesundheitsligen Konferenz (GELIKO)
Bertino Somaini, Direktor der Stiftung Gesundheitsförderung Schweiz
Expertinnen und Experten
Thomas Abel, Leiter Abteilung Gesundheitsforschung, Institut für Sozial- und Präventiv-medizin, Uni Bern (Public Health)
Iva Bolgiani, Mitarbeiterin des Gesundheitsdepartements des Kantons Tessin (Gesundheits-ökonomie)
Ilona Kickbusch, Health Consultant (Public Health)
Christoph Zenger, Leiter Weiterbildungsprogramm Gesundheitswesen der Universität Bern (Gesundheitsrecht)
Public Health
Paliazione e
accompagnamento
alla morte
Cure
Epidemiologia
L‘individuo
Promozione della salute
Terapia e
riabilitazione
Quality
Management
Prevenzione
Economia sanitaria
Source: Cassis I. Kaufmann M. Bachmann. G. Swiss Medical Forum 2006
Medicina preventiva
Grazie per
l’attenzione!