Progetto Insufficienza Renale Cronica ASP

Misura di intervento sulla prevenzione e sul corretto
management della insufficienza renale cronica nelle cure
primarie
Dichiarazione confidenziale. Il presente testo e il suo contenuto sono espressione di elaborazione
scientifica di un Board della Società Italiana di Medicina Generale (SIMG) e della Federazione
Italiana Medici di Medicina Generale (FIMMG), Sezioni Provinciali di Palermo, che ne detengono
la proprietà e i diritti. Tutti coloro che, prima della ufficializzazione e start-up del progetto, sono
chiamati per esaminarlo, esprimere pareri o portare modifiche e integrazioni sono tenuti alla
riservatezza e alla non diffusione del testo a persone non autorizzate.
Dichiarazione ai fini semantici. Nel presente lavoro si conferma l’adozione dell’attuale
classificazione in stadi della malattia renale cronica (CKD, chronic Kidney disease) che prevede lo
stadio I (Danno renale con VFG normale,  90 ml), stadio II (Danno renale con lieve riduzione del
VFG, 60-89 ml), stadio III (Riduzione moderata del VFG, 30-59 ml), stadio IV (Riduzione severa
del VFG, 15-29 ml) e stadio V (Insufficienza renale con VFG < 15 ml).
Parlando di “insufficienza renale cronica”, il riferimento è alla malattia renale cronica negli stadi
III-V. La dizione “clearance della creatinina” si deve intendere come clearance calcolata con la
formula classica Clcr= [(U x V)/P] x (1,72 / S ) oppure, come oggi si suole fare in modo più
semplice, con pari sensibilità e calcolata direttamente dal software di studio, con la clearance
calcolata con la formula di Cockroft-Gault o MDRD, partendo dalla sola creatininemia come dato di
laboratorio (per valori ricompresi all’interno del range di valori previsto).
Premessa e valutazione del contesto socio-assistenziale
L’Irc è una sindrome spesso complessa, coinvolge diversi organi ed il trattamento richiede un
intervento multidisciplinare.
Rappresenta, oggi, una condizione sempre più rilevante, sia dal punto di vista socio-sanitario che
economico, per l’invecchiamento della popolazione, per la conduzione di stili di vita non coerenti
con le regole del wellness, per l’aumento della prevalenza delle malattie degenerative (Ipertensione
arteriosa, diabete mellito, aterosclerosi, ecc.) che ne possono essere cause determinanti e per
l’aumento dell’uso dei farmaci potenzialmente nefro-tossici e dell’automedicazione.
In Italia, la prevalenza standardizzata di nefropatia nella popolazione adulta è stata stimata pari
9.33% (11.93% nelle donne, 6.49% negli uomini) e la proiezione delle stime di prevalenza all’intera
popolazione italiana adulta indica un numero di soggetti nefropatici di oltre 4.4 milioni di individui
(1).
1
In Italia l’andamento dell’incidenza dell’End Stage Renal Disease (ESRD, Insufficienza renale
cronica terminale) ha mostrato, nell’ultimo decennio, un trend in crescita (Da 131 pmp nel 1999 al
159 pmp nel 2005). In particolare, dai dati epidemiologici emerge che la Sicilia, tra le regioni
italiane, è quella a più alta prevalenza di pazienti in trattamento dialitico, il cui management
clinico ha un costo molto elevato, stimato tra 35.000 e 50.000 euro l’anno. Tale fenomenologia può
riconoscere motivazioni epidemiologiche demografiche e sanitarie (Invecchiamento della
popolazione, aumento della prevalenza delle malattie degenerative croniche, ecc.) ma
verosimilmente
anche
una
gestione
clinica
non
ottimale
della
CKD.
Il profilo epidemiologico dell’IRC la rende una delle patologie che più gravano sulla spesa e
sulla sostenibilità economica dei sistemi sanitari dei Paesi industrializzati. In Italia è la
seconda patologia per spesa pubblica dopo il diabete mellito. Ai costi sanitari diretti devono
essere aggiunti quelli non sanitari ed indiretti sostenuti in parte dal sistema socio-assistenziale, ma
prevalentemente dal cittadino e dal sistema assistenziale “familiare”. Spesso, i costi di gestione
dell’IRC sono più alti rispetto alle patologie delle quali può essere una complicanza. La letteratura
presenta lavori sui vantaggi, oltre che sanitari, economici delle procedure di prevenzione
primaria e secondaria.
La problematica, oggi, si pone quasi in termini di “emergenza” perché nel nostro sistema sanitario
(ma anche in quelli di altri Paesi) si ravvisano alcuni problemi di gestione clinica individuale ma
anche di clinical governance che, determinando una presa in carico tardiva del cittadino-paziente,
costituiscono criticità per la prevenzione e per un corretto trattamento dell’Irc.
Principalmente, i seguenti aspetti riassumono buona parte dei problemi riscontrabili sul piano
assistenziale:
 carenza di formazione professionale specifica
 scarsa interazione MMG-Nefrologo
 gestione attuale del rischio Irc e del Paziente con Irc non ottimale
 Irc terminale e la dialisi, in alcuni casi, sono possibile conseguenza della carenza della
prevenzione primaria e secondaria, con pesanti inferenze sul benessere del cittadino e sui
costi assistenziali
 non appropriato uso degli strumenti diagnostici per Irc iniziale
 insufficiente interazione con le figure professionali di riferimento per le patologie che
sottendono l’Irc, con conseguente carenza interattiva funzionale che possa configurare
l’esistenza di una corretta clinical governance dell’Irc
 tardiva attivazione della consulenza del Nefrologo (Late referral).
2
E’ palese che, nella realtà italiana odierna, la gestione del rischio IRC non è ottimale e la MG non
ha remore nel riconoscerlo e nel sottolineare, anche una questione culturale-formativa. In una buona
percentuale dei casi si usa solo l’azotemia, invece della creatinina, per la valutazione della funzione
renale, si tende ad attribuire scarsa valenza a modesti movimenti della creatinina, si assumono cutoff
di normalità della creatinina che non possono avere validità per tutte le diverse condizioni
biologiche dal neonato al vecchio, si usa poco la valutazione della velocità di filtrazione
glomerulare (VFG) con la clearance della creatinina (Clcr) o con la clearance calcolata (Formula di
Cockroft-Gault, MDRD o altre), omettendo, così, l’intervento nel momento in cui verosimilmente
maggiore può essere il beneficio a tutela del benessere del Paziente. Si sottolinea che il dosaggio
della clearance della creatinina è un livello essenziale di assistenza (LEA), infatti è un esame in
esenzione dal pagamento del ticket in diverse patologie quali ipertensione arteriosa, diabete mellito,
IRC, Cirrosi epatica, tutte le connettiviti, anoressia nervosa-bulimia, ecc..
La situazione non ottimale esistente è fotografata da uno studio effettuato su Health Search CSDLPD (HS), istituto di ricerca e data-base della Medicina Generale Italiana (2) su cui confluivano nel
2005 i dati criptati degli archivi informatici di circa 700 Mmg italiani. Lo studio prende in
considerazione i dati degli archivi dei 320 migliori ricercatori di HS (482.834 assistiti al 31.2.2005)
con un’estrazione dati ed un’analisi, relativa al 2005, per valutare:
1.
Quanti pazienti sono da considerare “a rischio” di nefropatia per l’età > 60 anni, per la
presenza di diabete e ipertensione arteriosa;
2.
A quanti di questi pazienti è stata prescritta una creatininemia negli ultimi 2 anni;
3.
In quanti soggetti a rischio era presente la disponibilità dell’esito della creatininemia e dei
dati antropometrici per consentire di valutare la funzione renale mediante la clearance della
creatinina stimata con la formula di Cockroft-Gault (Ccg)
Dai risultati è emerso che una creatininemia è stata richiesta nel corso degli ultimi 2 anni a 98.964
soggetti pari al 56,15% della popolazione a rischio ed è stato possibile il calcolo della Ccr solo in
39.809 pazienti, pari al 22,6% della popolazione a rischio. Nello stesso studio è stato evidenziato
il ruolo di fattore di rischio delle seguenti condizioni: ipertensione arteriosa, diabete mellito ed
età >60 anni.
I dati esposti, in maniera sintetica, evidenziano la necessità della presa in carico della problematica
Irc, sia sotto il profilo della prevenzione che sotto quello della gestione clinica ottimale.
Un ostacolo alla diagnosi precoce è insito anche nella indisponibilità attuale di marcatori
ottimamente sensibili d’alterata funzione renale. Infatti, le alterazioni della creatininemia
cominciano a manifestarsi quando una parte della funzione renale è stata persa. A ciò va aggiunto
3
che nell’anziano con Irc, la ridotta massa muscolare può minimizzare le variazioni di creatininemia
inducendo ad una sottovalutazione del reale danno renale.
Il trattamento di diverse condizioni e patologie porta alla prescrizione di farmaci o all’uso di mezzi
fisici con potenziali nefro-tossici, la cui conoscenza è indispensabile per una corretta gestione del
rischio Irc e dell’Irc.
E’ necessario che il Mmg si trovi impegnato in momenti congiunti di formazione e di pianificazione
di percorsi clinico-assistenziali con il diabetologo, il cardiologo, il nefrologo, il reumatologo, ecc..
Bisogna, anche, sottolineare come spesso si perviene ad una tardiva attivazione del Nefrologo (Late
referral) da parte del Mmg, per una inconsapevolezza o sottovalutazione delle condizioni
nefrologiche del paziente che non rendono possibile l’early referral, ma anche per un’errata
percezione della mission del nefrologo come medico dell’Irc terminale e, talvolta, il Nefrologo,
attivato tardivamente, non può che avere un ruolo quasi “compassionevole”.
La progressione dei determinismi patologici di molte forme di Irc “obbliga” ad un intervento negli
stadi precoci dell’Irc; questi sono i momenti in cui le sinergie multi-professionali possono
assicurare il maggiore beneficio per il Paziente.
Il late referral (Lr), definito come l’invio del paziente al Nefrologo in un periodo compreso da 1 a 6
mesi prima del bisogno di terapia dialitica, è riconosciuto come un fattore di rischio indipendente: le
persone giunte tardivamente alle cure nefrologiche hanno il 72% di rischio di mortalità in più
rispetto a quelli presi in carico più precocemente (RR corretto per i fattori di co-morbidità è 1,68 al
primo anno di dialisi e 1,23 al secondo anno). Inoltre, il late referral è gravato da alti costi relativi
alla gestione dell’Irc, in quanto il ritardo spesso comporta l’instaurarsi di lesioni irreversibili, una
più complessa gestione clinica e socio-sanitaria, un aumento dell’ospedalizzazione, l’inizio e il
mantenimento della terapia dialitica e l’eventuale programmazione ed esecuzione del trapianto
renale. E’ consigliabile l’attivazione della consulenza specialistica nei casi elencati nella tabella 1.
Tabella 1. Momenti per l’attivazione della consulenza nefrologica.


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






Creatininemia compresa tra 1,5-2 mg/dl
Clearance della creatinina≤ 29 ml
Ipertensione Arteriosa (IA) con proteinuria nel range nefrosico
IA e IRC presumibilmente dovuta a Nefropatia Ischemica o Parenchimale
Diabete Mellito con Irc
Malattie sistemiche con possibile interessamento renale
Proteinuria non nefrosica associata ad altre anomalie del sedimento urinario e/o a
manifestazioni sistemiche
Micro o macroematuria con workup urologico negativo
IA resistente alla terapia
CKD in qualunque stadio che presenti una rapida evoluzione peggiorativa
4
La malattia renale cronica e le evidenze scientifiche
E’ nota da tempo la correlazione tra CKD e il rischio di sviluppare complicanze cardiovascolari; è
stato dimostrato che il rischio è già aumentato nelle forme di malattia renale più lievi e cresce con il
progredire dell'insufficienza renale (3). Di contro, quando la CKD progredisce verso stadi più
severi, gli interventi sui fattori di rischio (Fumo, obesità, dislipidemia, ipertensione, DM, …) e le
terapie possono avere un effetto limitato, per cui l’interesse della prevenzione secondaria (Linee
Guida K/DOQI) si è spostato nelle fasi iniziali della CKD. Le Linee Guida della K/DOQI
hanno stimato che nella CKD l’eccesso di rischio e di mortalità per cause cardiovascolari è
sufficientemente grande da suggerire che “tutti i pazienti con malattia renale cronica dovrebbero
essere considerati nel gruppo di maggior rischio per malattia cardiovascolare, indipendentemente
dal livello dei fattori di rischio tradizionali” (4).
Va anche sottolineato il ruolo della proteinuria; nella popolazione generale la microalbuminuria si è
dimostrata un predittore di cardiopatia ischemica e di mortalità cardiovascolare, addirittura
indipendente dai livelli di pressione arteriosa e di colesterolemia totale. Lo studio Prevend ha
documentato, su oltre 40.000 pazienti, che il raddoppio dell'escrezione urinaria di albumina era
associato ad un aumento del 29% del rischio di mortalità cardiovascolare e del 12% del rischio di
mortalità per ogni causa (5). Lo studio LIFE, condotto su oltre 8.000 ipertesi non diabetici con
ipertrofia ventricolare sinistra (IVS), ha dimostrato che non esiste un valore soglia di albuminuria
che faccia da cut-off per gli eventi cardiovascolari maggiori e per il rischio di morte e che tale
rischio aumenta con l'aumentare dell'escrezione urinaria di albumina (6).
Smith e coll., in una metanalisi di circa 80.000 pazienti affetti da insufficienza cardiaca, hanno
dimostrato che la presenza di una CKD di grado moderato (GFR<60) determinava un aumento del
rischio di morte di 1,5 e che la presenza di una CKD di grado severo GFR<30) triplicava la
mortalità (7).
Obiettivi
L’impegno del Mmg nei confronti della prevenzione della CKD è l’identificazione precoce dei
casi e la creazione e l’implementazione di un PERCORSO DI CURA E ASSITENZA
CONDIVISO.
Successivamente, assieme agli specialisti di riferimento, può conseguire il risultato di migliorare il
disease management dell’Irc e i suoi outcome, ponendo al centro del sistema il cittadino, piuttosto
che la struttura sanitaria o una categoria professionale.
5
Gli interventi di prevenzione hanno costi e benefici; perseguendo obiettivi di razionalizzazione
dell’allocazione delle risorse, queste vanno indirizzate verso soggetti a rischio e nei quali è stato
dimostrato un più ampio margine di successo secondario all’intervento (8,9).
Pertanto, come per altri interventi di prevenzione estesi a strati ampi della popolazione, un
passaggio obbligato è costituito dall’identificazione dei pazienti a rischio e nel sottoporli al
dosaggio della creatininemia e al calcolo della clearance della creatinina (Case finding).
L’identificazione dei casi è oggi anche agevolata grazie ai software di studio ordinariamente
adottati dalla MG.
Mentre la prevenzione epidemiologica può anche fare a meno dalle considerazioni riferite al singolo
individuo, quella applicata alla clinica deve tener conto anche delle variabili fisio-patologiche e
delle risposte individuali; alla identificazione del caso è naturale che debba seguire una corretta
procedura di intervento di nefroprotezione (Tab. 2).
Tabella 2. Protocollo per un intervento di nefroprotezione (Modificata) (10).


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
Identificare i pazienti a rischio per compromissione renale
Valutare il profilo di rischio individuale
Valutare l’opportunità dell’intervento specialistico
Interventi farmacologici e non farmacologici per una riduzione del rischio complessivo
Monitorare l’efficacia della terapia
Ottimizzare la terapia
In caso di resistenza alla terapia, definire le cause e le modalità per rimediare ad essa
Obiettivo primario del pogetto: identificazione dei soggetti a rischio di Irc e sottoporli a dosaggio
della creatininemia e calcolo della clcr.
Obiettivi secondari del progetto: sottoporre i soggetti a rischio ad un appropriato management
clinico.
Strategie e metodi
Ciascun MMG che aderisce allo progetto rileverà gli assistiti a rischio di Irc (Tab. 3).
Tabella 3. Categorie di persone a rischio per Irc (Modificata) (11). (Da integrare con cod. ICD-IX)
6
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
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Diabete
Ipertensione
Età ≥ 50 anni
Malattie autoimmuni
Infezioni sistemiche
Esposizione ad assunzione cronica di Fans
Esposizione a farmaci o procedure associate a riduzione della funzione renale
Pregresso episodio di insufficienza renale acuta
Storia familiare di malattie renali croniche
Ridotta massa renale
Nefropatie acquisite
Nefropatie congenite
In ciascun paziente identificato verrà verificato se è stata eseguito il calcolo della clearance della
creatinina nell’ultimo anno, in caso contrario verrà richiesta. Gli assistiti con evidenza di Irc
verranno sottoposti a eventuale terapie e follow-up, secondo linee guida e le regole della buona
pratica clinica. (Da definire il percorso per evitare che lo specialista riprenoti automaticamente a tre
mesi casi non significativi).
Un Board Scientifico provvede alla sorveglianza delle diverse fasi del progetto e modifiche
potranno essere apportate in itinere in funzione dell’ottimizzazione dell’intervento. Inoltre,
provvede, coerentemente agli obiettivi, alla verifica dei processi e dei risultati del progetto.
L’intervento sarà condotto nell’ambito territoriale dell’ASP 6.
Durata del Progetto
Il progetto avrà la durata di mesi sei in relazione al primo step del progetto, meglio specificato in
“criteri d’inclusione”. Sarà articolato nei seguenti momenti: Start-up e identificazione dei soggetti a
rischio Irc, Running e Gestione clinica, presentazione dei risultati del singolo MMG sulle tabelle
sinottiche 5 e 6.
7
Data Inizio dello
Studio (Aprile 2012)
Gli assistiti a rischio, senza clcr nell’ultimo
anno saranno sottoposti a dosaggio della
creatininemia e a calcolo della clearance
I Mmg presentano i
risultati dello studio
Identificazione degli assistiti
a rischio
maggio 2012 Giugno luglio agosto settembre ottobre
nov. Dic 2012
2013
2014 2015
I Mmg per raggiungere
l’obiettivo dello studio ricorrono
al richiamo attivo
Fine dello Studio. Elaborazione
dei dati e risultati da parte del
Board scientifico
Criteri d’inclusione
Entrano nel progetto i cittadini-pazienti con condizioni e/o patologie elencate in tabella 3.
Alcune patologie e condizioni hanno un rischio relativo (RR) per Irc; la loro associata presenza
nella stessa persona, nelle varie possibili combinazioni, ne aumenta il rischio assoluto (RA).
Una progettualità finalizzata alla governance della Irc deve interessare tutte le condizioni
elencate in tabella 3, ma, indubbiamente, richiede da parte dei MMG la consapevolezza dell’
innovazione metodologica e la capacità di introdurre nella clinica scelte appropriatamente
finalizzate.
Tale processo se applicato, in prima istanza, ad un numero notevole di cittadini-pazienti (Quelli
compresi nella tabella 3 ammontano a circa 500 per MMG con 1500 scelte) può comportare
difficoltà
gestionali
tali
da invalidare
gli
obiettivi
stessi
del
progetto.
Pertanto, si ritiene strategicamente opportuno pianificare la progettualità complessiva in più step
d’intervento, formalizzando il primo step orientato ai seguenti fini:
a. Educazione e sensibilizzazione del MMG
b. Medicina d’iniziativa e d’intervento, per come enunciato nella descrizione degli obiettivi,
con interesse verso i cittadini di età ≥50 anni e contestuale presenta delle patologie
ipertensione arteriosa e diabete mellito.
c. Verifica dei processi e dei risultati per la programmazione del successivo step.
Nella tabella 4 viene riproposta la tabella 3 con la pianificazione a più step in relazione alle
condizioni e/o patologie presenti.
.
8
Tabella 4. Pianificazione della progettualità a più step in relazione alle condizioni e/o patologie
presenti.
 Primo step
o Educazione e sensibilizzazione del MMG
o Intervento su persone con età ≥50 anni e contestualmente con
Diabete Mellito e Ipertensione Arteriosa
o Verifica e programmazione del successivo step.
 Step successivi
o Estensione progressiva e pianificata della progettualità, relativa al RR
e al RA, alle condizioni e patologie interessate dal primo step e alle
seguenti:
 Malattie autoimmuni
 Infezioni sistemiche
 Esposizione ad assunzione cronica di Fans
 Esposizione a farmaci o procedure associate a riduzione della
funzione renale
 Pregresso episodio di insufficienza renale acuta
 Storia familiare di malattie renali croniche
 Ridotta massa renale
 Nefropatie acquisite
 Nefropatie congenite
Start-up
Per assicurare un corretto start-up al progetto e un suo efficace percorso è necessario:
a. Procedere alla nomina del Board Scientifico la cui composizione deve prevedere la presenza
di una rappresentanza dell’ASP, della MG e dei Nefrologi.
b. Invitare i MMG ad aderire al progetto, esprimendo l’eventuale assenso entro dieci giorni
dalla ricezione dell’invito.
c. Programmare ed effettuare per i MMG aderenti al progetto un evento formativo dedicato e,
subito dopo, dare inizio all’attività progettuale. L’evento dovrà prevedere elementi formativi
sulla CKD e i principi per un suo appropriato management.
I MMG dovranno:
1. procedere a estrarre dal proprio database i pazienti > 50 anni e con contestuale ipertensione
arteriosa e DM II
2. Far eseguire una creatininemia, per la determinazione della clearance stimata, ai pazienti che
non l’hanno eseguita nell’ultimo anno
3. Riportare i dati nella tabella 5
4. Successivamente, secondo le indicazioni delle LG e della buona pratica clinica ribadite
nell’evento formativo, i MMG apporteranno eventuali modifiche e integrazioni alla terapia
medica e forniranno al paziente indicazioni su comportamenti e stili di vita.
5. A distanza di quattro mesi, tutti i pazienti saranno sottoposti a creatininemia e i dati saranno
riportati nella tabella 6 di fine progetto.
9
Tabella 5. Tabella di inizio progetto su cui riportare i dati relativi ai pazienti.
Totale
assistiti
Paz >50 a,
con DM e
IA
Paz. con
clcr già
effettuata
Paz. con Stadio
clcr da
I
effettuare  90 ml
Stadio
II
Stadio
III
Stadio
IV
Stadio
V
60-89 ml
30-59 ml
15-29 ml
< 15 ml
Tabella 6. Tabella di fine progetto su cui riportare i dati relativi ai pazienti.
Totale
assistiti
Paz >50 a,
con DM e
IA
Paz. su cui sono state
portate modif. di
terapia e stili di vita
Stadio
I
 90 ml
Stadio
II
Stadio
III
Stadio
IV
Stadio
V
60-89 ml
30-59 ml
15-29 ml
< 15 ml
Consenso informato
I Mmg informeranno verbalmente i Pazienti “a rischio” dei fini dello studio e che solo i dati
riepilogativi saranno inoltrati all’ASP, senza alcun riferimento che possa condurre
all’identificazione delle persone.
Requisiti per validazione da parte del Comitato Etico
Il progetto è di tipo osservazionale e l’intervento riguarda l’osservanza delle norme della buona
pratica clinica e delle Linee Guida nazionali ed internazionali e pertanto non richiede costi
aggiuntivi né espone i Pazienti ad interventi con rischio aggiuntivo rispetto alla ordinaria pratica
clinica. Sarà sottoposto al Comitato Etico (CE), secondo la normativa vigente. Eventuali
variazioni nel disegno del progetto verranno comunicate al CE.
Dichiarazione delle parti
I dati del progetto sono proprietà dell’ASP. La presentazione e la pubblicazione dei dati è riservata
all’ASP, al Board Scientifico e alle Società Scientifiche e Sindacati aderenti all’iniziativa.
Particolari modalità di presentazione e pubblicazione dei risultati potranno essere concordate.
Piano economico
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Fonti di finanziamento
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Minutolo R, De Nicola L, Mazzaglia G, Postorino M, Mantovani LG, Cricelli C, Mantovani LG, Conte G,
Cianciaruso B. Detection and Awareness of Moderate to Advanced CKD by Primary Care Practitioners: A
Cross
Sectional
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from
Italy
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11