Presentazione di PowerPoint

Il rischio clinico: come ridurre l’errore e
quali tecnologie applicare
“PROFESSIONI SANITARIE & ICT”
ROMA 26 ottobre 2013
Vania Maselli
Giovanni Arcuri
Azienda USL Modena
La gestione del rischio nei sistemi
complessi
VISIONE
MULTIFATTORIALE DEL
RISCHIO
APPROCCIO
MULTIPROFESSIONALE
E MULTIDISCIPLINARE
CULTURA DELLA
SICUREZZA: L’EVENTO
AVVERSO È OCCASIONE
DI APPRENDIMENTO
Nuovi scenari
di cura e trend
tecnologici
•
•
La gestione del
paziente acuto in
ospedale richiede la
massima accuratezza
nella integrazione di
informazioni,
provenienti in modo
sincrono da sorgenti
differenti
La gestione della
cronicità si svolge
prevalentemente in
setting extraospedalieri e richiede
l’integrazione di
molteplici informazioni
provenienti in modo
diacronico da sorgenti
e soggetti differenti
Rischio di errore
Interoperabilità
dei sistemi
informativi
Integrazione di
molteplici
Tecnologie
medicali
Gli ambiti dell’errore e le soluzioni IT
• Informatizzazione
del processo di
gestione della
terapia
• Cartella clinica
elettronica
• Identificazione
automatica
Errori di comunicazione
Errore di terapia
farmacologica
Errori di identificazione
paziente/trattamento
Errori nel
monitoraggio/sorveglianza
• Tecnologie
applicate al
monitoraggio del
paziente
Cartella clinica elettronica
• Migliora la qualità di registrazione dell’informazione
• Migliora l’accessibilità intra-équipe ed inter-équipe alle
informazioni
• Supporta la valutazione ed il monitoraggio del paziente
critico in tempo reale: input da monitoraggi e output
terapeutici
• Supporta decisioni cliniche: appropriatezza prescrittiva,
inserimento di protocolli standard di trattamento, score di
valutazione del rischio trombo-embolico, ect
• Consente una migliore categorizzazione delle attività
svolte e delle prestazioni utili al sistema per rilevare
criticità, indicatori di performance e di qualità/sicurezza
delle cure.
Il supporto della
tecnologia al
processo di
identificazione
•
•
•
Gli errori di
identificazione sono
molto frequenti
La corretta
identificazione è
cronologicamente la
prima barriera
opponibile al
verificarsi di
potenziali eventi
avversi nel corso
del processo di cura
A prescindere dalla
tecnologia
applicata, la
componente umana
(dunque il check e
recheck
dell’operatore) ha
un ruolo
fondamentale
CORRETTA
ATTRIBUZIONE DELLE
GENERALITÀ
PER UN CORRETTO
COLLEGAMENTO
ANAGRAFICO
BARCODE
RFID
IL
BRACCIALETTO
GIUSTO AL
PAZIENTE
GIUSTO
Il processo di identificazione automatica
applicato a sistemi verticali
Gestione
terapia
farmacologica
Percorso
trasfusionale
informatizzato
Sicurezza in
sala
operatoria
Gli aspetti di rischio delle Tecnologie
“Each year, advances in health technologies provide new
ways to improve patient care. But some also create new
opportunities for harm. Thus, hospitals must regularly
examine their hazard-control priorities in order to remain
focused on the most pressing risks.”
ECRI: TOP 10 HEALTH TECHNOLOGY HAZARDS FOR
2013
ECRI: Top Ten Technology Hazard 2013
1. Alarm hazards
2. Medication administration errors using
infusion pumps
3. Unnecessary exposures and radiation
burns from diagnostic radiology procedures
4. Patient/data mismatches in EHRs and other
health IT systems
5. Interoperability failures with medical
devices and health IT systems
6. Air embolism hazards
7. Inattention to the needs of pediatric patients
when using “adult” technologies
8. Inadequate reprocessing of endoscopic
devices and surgical instruments
9. Caregiver distractions from smartphones
and other mobile devices
10. Surgicalfires
Rischio
derivante da
allarmi
Molti dispositivi medici in area critica
( sistemi di monitoraggio, ventilatori
polmonari, sistemi infusionali, unità
di dialisi, telemetrie…) si basano su
allarmi per proteggere i pazienti.
Ma i sistemi di allarme di questi
dispositivi possono anche essere
fonte di problemi, contribuendo al
verificarsi di eventi avversi.
Le cause sono molteplici:
affaticamento, abitudine, eccessivo
moltiplicarsi di allarmi non correlati,
errato settaggio dei volumi,
moltiplicazione dei sistemi di
ripetizione allarme (smart phone,
tablet, …), dotazione inadeguata di
personale.
Raccomandazioni:
•Integrazione dei MD in un’unica
infrastruttura informativa.
•Applicazione dei MD in modo
coerente e funzionale
all’organizzazione del lavoro
•Dotazione Tecnologica Congruente
con la destinazione d’uso clinica e la
dotazione di personale
Rischio derivante
dall’uso di sistemi
infusionali
I sistemi infusionali sono la
principale causa di eventi
avversi connessi all’uso delle
tecnologie biomediche
Nel quinquennio 2005 –
2009 l’FDA ha registrato 710
decessi correlati ad errori
legati all’utilizzo dei sistemi
infusionaliFonte: AAMI 2010
Raccomandazioni:
•Integrare i sistemi
infusionali nei sistemi
informativi (sistema
informativo farmacia; cartelle
cliniche paziente (EHR))
•Sviluppare appropriate
librerie di farmaci per aree
cliniche che utilizzano
sistemi infusionali,
contenenti le concentrazioni
standardizzate dei farmaci
comunemente usati
(dosaggio, interazione, …)
La storia del sig. Rossi, 72 anni affetto da
demenza
Ingresso in
H
Intervento
chirurgico
Dimissione
• Ricovero da PS in Medicina interna per accertamenti. Al paziente è stato
applicato il braccialetto identificativo con barcode
• Vengono eseguiti esami di laboratorio ed esami di diagnostica per immagini.
• Diagnosi di K vie biliari, indicazione alla sola asportazione chirurgica
• Intervento chirurgico
• Decorso post-operatorio regolare
• Trasferimento in reparto chirurgico
• Rientra al domicilio dove è assistito dai familiari
• Nella relazione di dimissioni dall’H indicazioni per il successivo follow up e
terapia
In realtà, la vicenda del sig. Rossi non è
stata così lineare…
Identificazione errata
all’ingresso in PS.viene
applicato un
braccialetto
identificativo con nome
e cognome esatti ma
data di nascita errata
La CL di sala
operatoria: intercetta la
mancata effettuazione
di profilassi antibiotica
perioperatoria
Il
Professionista
intercetta
l’errore e
pone rimedio
Nella relazione di
dimissione dall’H viene
riportata erroneamente
una terapia per la
profilassi anti-TE non
indicata per il sig.
Rossi
Grazie
[email protected] - Rischio Clinico
[email protected] - Servizio di Ingegneria Clinica
Ausl Modena – RER