Modulo richiesta visita medica

Allegato Al
MODULO PER LA RICHIESTA DI VISITA MEDICO SPORTIVA
P E R LTDONEITÀ ALL'ATTIVITÀ SPORTIVA AGONISTICA
(Legge Regionale 09/07/2003 n° 35)
La Società sportiva.
Federazione Sportiva Nazionale
Affiliata a: •
T-nte Promoz. Sportiva riconoscinto
CHIEDE
?er il proprio atleta
.'
nato
,
.....fl-
residente a:
Via.
Una visita medico sportiva e ilrilasciodell'attestato di idoneità alla
PRATICA AGONISTICA dello sport.
n prima affiliazione
rinnovo
•
visita di controllo ai sensi dell'art. 4 della U t 35/2003
Si dichiara che l'attività praticata -dall'atletarientranello sport agonistico ai sensi delle determinazioni della
competente Federazione sportiva nazionale.
Timbro
della Società
Data
Firma
/
/_
1 S/
ASSOCIAZIONE D E B T T A N n S T I C A
PALLAVOLO IMPRUNETA
Via LacafóltoRt*b», 3
50023 IMPRUNETA - (FI)
TTlV IT»
-
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