consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni mendaci

(modulo 4.9)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
DI ATTO DI NOTORIETA’
(ART. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
da compilare in ogni parte con carattere stampatello
Il sottoscritto ________________________________________________________________
nato il ______________ a ______________________________________________________
residente in _______________________________________ Via _______________________
___________________________ tel ________________________________________________
in qualità di
LEGALE RAPPRESENTANTE dell’Associazione
sportiva
_______________________________________________________________________________
con sede legale in _______________________________
via _____________________________________________ CF _____________________________________________
:
consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni mendaci e formazione o uso di atti falsi ai
sensi dell’art. 76 D.P.R. 445/2000, nonché della decadenza dagli eventuali benefici acquisiti in caso
di non veridicità del contenuto della dichiarazione ai sensi dell’art. 75 D.P.R. 445/2000
DICHIARA
AI SENSI DELL’ART.
SOPRA INDICATA:
47 DEL PREDETTO D.P.R., CON ESPRESSO RIFERIMENTO ALL’ASSOCIAZIONE SPORTIVA
CHE L’ASSOCIAZIONE _____________________________________________ NELL’ANNO SPORTIVO
2011/2012 HA AFFITTATO I PROPRI CAMPI ALLE SEGUENTI ASSOCIAZIONI, PER LO SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ SPORTIVA DI SEGUITO INDICATA E PER I SEGUENTI CANONI:
1. ASSOCIAZIONE ____________________________________________ ATTIVITÀ SPORTIVA
SVOLTA _______________________________ CANONE MENSILE € _________________________;
2. ASSOCIAZIONE ____________________________________________ ATTIVITÀ SPORTIVA
SVOLTA _______________________________ CANONE MENSILE € _________________________;
3. ASSOCIAZIONE ____________________________________________ ATTIVITÀ SPORTIVA
SVOLTA _______________________________ CANONE MENSILE € _________________________;
Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003, che i
dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione è resa, che il loro conferimento è necessario per
istruire l’istanza e che in mancanza del conferimento l’istanza non potrà essere istruita. Dichiara inoltre di
essere a conoscenza dei diritti previsti dagli artt. 7, 8, 9 e 10 del D. Lgs. 196/2003
ALLEGA: COPIA FOTOSTATICA NON AUTENTICATA DI DOCUMENTO DI IDENTITA’
Luogo e data __________________
IL DICHIARANTE_____________________________
CONTRIBUTI ISTITUZIONALI SPORT ANNO 2012 – MODULO 4.9
Disposizioni per la sottoscrizione della presente dichiarazione
La firma sulla presente dichiarazione non va autenticata.
LA DICHIARAZIONE DOVRÀ ESSERE CORREDATA DALLA FOTOCOPIA NON AUTENTICATA DI UN
DOCUMENTO
DI
IDENTITÀ
DEL
SOTTOSCRITTORE
OPPURE,
DALL’INTERESSATO IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO
CONTRIBUTI ISTITUZIONALI SPORT ANNO 2012 – MODULO 4.9
IN
ALTERNATIVA,
SOTTOSCRITTA