Interpretazione clinica dei parametri volumetrici

SEDA S.p.A.
Interpretazione clinica dei parametri volumetrici
SEDA S.p.A.
Via Tolstoi 7
20090 Trezzano S/N (Milano)
Tel 02/48424.1; Fax 02/48424290
sito internet: www.sedaitaly.it
certificazione UNI EN ISO 9001:2000
Interpretazione Clinica_v1.doc
Introduzione
Solo la determinazione di parametri emodidamici clinicamente rilevanti rende possibile una
corretta diagnosi ed una adeguata terapia di pazienti critici.
Oggigiorno nelle sale operatorie e nei reparti di terapia intensiva viene spesso eseguito il
monitoraggio delle pressione intravascolare e della gittata cardiaca (CO).
Attualmente la CO viene misurata in maniera discontinua sebbene sia preferibile una
determinazione continua. La misurazione continua della gittata cardiaca rappresenta un
significativo miglioramento del controllo emodinamico di pazienti con affezioni critiche. Il metodo
per una misurazione continua della gittata cardiaca dovrebbe essere il più sicuro possibile, di
semplice esecuzione e privo di margini aleatori. La valutazione della CO sulla base del contorno
del polso è poco invasiva e produce un vero segnale "battito-battito". Oltre a ciò, il "pulse contour
cardiac output" (PCCO) è facilmente utilizzabile nei pazienti con affezioni critiche.
Il metodo del contorno del polso per la misurazione della gittata cardiaca venne descritto per la
prima volta nel 1899 da Otto Frank. Da allora sono stati sviluppati molti algoritmi per la
determinazione del volume di gittata "battito-battito". Il PiCCO plus è un apparecchio per la
misurazione continua della gittata cardiaca e per la valutazione del volume di precarico cardiaco e
dell'acqua polmonare extravascolare senza l'utilizzo di un catetere in arteria polmonare.
Il PiCCO plus calcola la CO utilizzando un migliorato algoritmo del contorno polso. La gittata
cardiaca a mezzo analisi del contorno polso (PCCO) viene calibrata per mezzo di una
termodiluizione transpolmonare. Un bolo freddo, di una soluzione di cloruro di sodio oppure una
soluzione del 5% di destrosio in acqua, viene iniettato in un qualsiasi catetere venoso centrale. Per
mezzo del catetere arterioso, utilizzato anche per il controllo della pressione, viene rilevata la
curva di termodiluizione. Oltre alla calibrazione del PiCCO plus, la termodiluizione transpolmonare
fornisce una stima del volume di acqua polmonare extravascolare (EVLW) e del precarico
cardiaco in termini di volume di sangue intratoracico (ITBV).
I seguenti parametri possono essere rilevati mediante termodiluizione transpolmonare:
Parametri
Assoluto
Indicizzato
(Abbr.
Unità
Abbr.
Unità)
Gittata cardiaca
COa
l/min
CIa
l/min/m2
Indice di funzionalità cardiaca
CFI
1/min
Volume di sangue intratoracico
ITBV
ml
ITBI
ml/m2
Volume telediastolico globale
GEDV
ml
GEDI
ml/m2
Volume acqua extravascolare polmonare
EVLW
ml
ELWI
ml/kg
Permeabilità vascolare polmonare indicizzata
PVPI
n.a.
n.a.
Frazione d'eiezione globale
GEF
%
n.a.
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Dopo la calibrazione iniziale, dall’analisi del contorno del polso il sistema ricava in continuo i
seguenti parametri:
Parametri
Assoluto
Indicizzato
(Abbr.
Unità
Abbr.
Unità)
Gittata cardiaca in continuo
PCCO
l/min
PCCI
l/min/m2
Pressione arteriosa sistolica
Apsys
mm Hg
Pressione arteriosa diastolica
APdia
mm Hg
Pressione arteriosa media
MAP
mm Hg
Frequenza cardiaca
HR
1/min
Stroke volume
SV
ml
SVI
ml/m2
Variazioni di stroke volume
SVV
%
Variazione della pressione pulsatoria
PPV
%
Resistenze vascolari sistemiche
SVR
dyn•sec•cm-5
SVRI
dyn•sec•cm-5•m2
Indice di contrattilità ventricolare sin.
dP/dtmax
mmHg/s
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Termodiluizione volumetrica transpolmonare
Determinazione della gittata cardiaca
La gittata cardiaca (CO) viene determinata mediante l’equazione di Stewart-Hamilton. Per rendere
possibile una misura per termodiluizione, è necessario iniettare più velocemente possibile un
volume noto di soluzione salina o glucosata in una via venosa centrale. La variazione di
temperatura misurata a valle del cuore è inversamente proporzionale al flusso ed al volume
attraversato dall’indicatore freddo. Il sistema PiCCO plus permette proprio l‘analisi di una curva di
temodiluizione arteriosa.
La gittata cardiaca (CO) è calcolata nel seguente modo:
CO = [(Tb – Ti) • Vi • K] / [∫∆Tb • dt]
dove Tb è la temperatura del sangue prima dell’iniezione del bolo freddo, Ti è la temperatura della
soluzione iniettata, Vi è il volume iniettato, è l’area sottesa alla curva di termodiluizione e K è una
costante di correzione dipendente dal peso e dal calore specifico del sangue e della soluzione
iniettata.
Determinazione dei volumi
E’ possibile calcolare alcuni volumi ematici mediante il prodotto tra la gittata cardiaca ed i
parametri temporali della curva di termodiluizione. Per far ciò, il sistema PULSION PiCCO plus
calcola il tempo di attraversamento medio (MTt) ed il tempo di decadimento (DSt) della curva di
termodiluizione.
At = tempo di comparsa (appearance time)
MTt = tempo medio di attraversamento (mean transit time)
DSt = costante di tempo (exponential downslope time)
DSt
MTt
Fig. 1: Curva di termodiluizione e caratteristiche temporali di interesse
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Volume ricavato da MTt
Il prodotto tra CO e MTt corrisponde al volume in cui l’indicatore si distribuisce cioè tutto il
volume compreso tra il punto di iniezione e il punto di rilevamento. Questo volume è chiamato
“needle to needle volume”.
Volume ricavato dal DSt
Il prodotto tra CO e DSt corrisponde al volume della camera di mescolamento più grande tra
quelle attraversate dell’indicatore.
ingresso
uscita
EVLW
RAEDV RVEDV
PBV
LAEDV LVEDV
EVLW
dove RAEDV=Volume telediastolico atrio destro, LAEDV=Volume telediastolico atrio sinistro, RVEDV=Volume
telediastolico ventricolo destro, LVEDV=Volume telediastolico ventricolo sinistro, PBV=Volume di sangue
polmonare, EVLW: Acqua polmonare extravascolare.
Fig. 2: Descrizione schematica delle camere di mescolamento nel sistema cardiopolmonare
Parametri ricavati mediante termodiluizione arteriosa
I seguenti parametri possono essere rilevati dal sistema PiCCO plus mediante iniezione di un bolo
in un catetere venoso centrale e dopo aver posizionato un catetere per termodiluizione
arteriosa.[1,2]
Parametri
Assoluto
Indicizzato
(Abbr.
Unità
Abbr.
Unità)
Gittata cardiaca
COa
l/min
CIa
l/min/m2
Indice di funzionalità cardiaca
CFI
1/min
Volume di sangue intratoracico
ITBV
ml
ITBI
ml/m2
Volume telediastolico globale
GEDV
ml
GEDI
ml/m2
Volume acqua extravascolare polmonare
EVLW
ml
ELWI
ml/kg
Permeabilità vascolare polmonare indicizzata
PVPI
n.a.
n.a.
Frazione d'eiezione globale
GEF
%
n.a.
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Gittata cardiaca arteriosa (COa)
La gittata cardiaca misurata in arteria (COa) è utilizzata come valore di base per il calcolo dei
volumi ematici e dell’acqua polmonare extravascolare. Se il contenuto acquoso dei polmoni è
normale la curva di termodiluizione arteriosa è da quattro a cinque volte più lunga della curva di
termodiluizione misurata in arteria polmonare. Nel caso sia presente un edema polmonare, la curva
di termodiluizione rilevata in arteria sistemica si allunga proporzionalmente. Dal momento che la
determinazione in arteria femorale richiede un tempo più lungo della determinazione in arteria
polmonare, la COa risulta meno influenzata dal ciclo ventilatorio rispetto alla determinazione in
arteria polmonare e corrisponde al valore medio durante il ciclo respiratorio. [6, 8, 9, 11, 14, 15]
Volume di sangue intratoracico (ITBV) e Volume di sangue telediastolico globale
(GEDV)
La determinazione del volume cardiopolmonare, o più precisamente intratoracico, è nota da circa
30 anni.
Stima dell’ITBV* mediante termodiluizione
Il sistema PiCCO plus permette di stimare l’ITBV derivandolo dalla misura del GEDV effettuata
mediante un semplice bolo di acqua fredda. Infatti si è osservato che il GEDV è molto ben
correlato all’ITBV sia in studi sperimentali sia in valutazioni su pazienti. In virtù dell’eccellente
correlazione tra i due parametri, la retta di regressione lineare tra i due parametri permette di
ricavare, dato un valore di GEDV misurato con la termodiluizione, il valore del corrispondente
ITBV (senza impiegare alcun bolo di colorante): [3, 4, 5].
ITBV = 1.25 • GEDV (2)
Fig. 3: Relazione tra il volume telediastolico globale (GEDV) ed il volume di sangue intratoracico (ITBV) in pazienti critici
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Volume telediastolico globale (GEDV)
Il volume telediastolico globale è la somma di tutti i volumi telediastolici degli atri e dei ventricoli.
Esso dunque corrisponde al precarico globale di tutto il cuore. Questo volume può essere rilevato
mediante un sottile catetere arterioso al letto del paziente:
GEDV = COa • (MTtTDa – DStTDa) (3)
essendo MTtTDa il tempo medio di attraversamento del bolo freddo dal sito di iniezione al punto
di rilevamento e DStTDa la costante di tempo della curva di termodiluizione arteriosa.
Significato fisiopatologico del GEDV
Il seguente diagramma illustra la relazione di Frank-Starling tra il GEDV e lo stroke volume (SVI).
In questo studio il volume circolante di 10 maiali è stato acutamente ridotto o aumentato. È da
notare che la relazione SVI/GEDVI è lineare, nell'intervallo considerato, contrariamente alla
relazione SVI/pressione telediastolica che, notoriamente, è di tipo curvilineo. Inoltre la retta di
regressione intercetta l'asse delle ascisse (per SVI=0) in un punto diverso dall'origine: questo
valore corrisponde al volume "basale" del cuore che non rientra nella meccanismo di FrankStarling per il quale aumenti/diminuzioni del volume di riempimento causano aumenti/diminuzioni
del volume di eiezione (questo volume “basale” viene spesso denominato “unstressed volume”)
Fig. 4: Analisi della regressione tra il volume di eiezione indicizzato (SVI) e il volume telediastolico globale indicizzato (GEDVI).
L'interpretazione comune della pressione venosa centrale ed incuneata come misure di precarico
cardiaco è falsata da diverse variabili: la pressione di riempimento, la pressione intratoracica, la
compliance del sistema arterioso e la contrattilità del ventricolo a valle. Al contrario, il GEDV
fornisce un valore volumetrico di "puro" precarico senza alcuna interferenza. I seguenti diagrammi
illustrano l'andamento della pressione venosa centrale (CVP) e capillare polmonare (PCWP) nello
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stesso esperimento prima descritto. I risultati mostrano che la CVP e PCWP sono indicatori
peggiori del precarico cardiaco rispetto al GEDV.
Fig. 5: Analisi della regressione tra il volume di eiezione indicizzato (SVI) e la pressione venosa centrale (CVP).
Fig. 6: Analisi della regressione tra il volume di eiezione indicizzato (SVI) e la pressione capillare polmonare incuneata (PCWP).
Significato fisiopatologico dell' ITBV
Il volume di sangue intratoracico (ITBV) comprende il volume cardiaco telediastolico (GEDV,
corrispondente da 2/3 a 3/4 dell'ITBV) e il volume di sangue polmonare (PBV).
Nel torace hanno sede tre volumi variabili che, a causa della limitata capacità di espansione del
torace, possono influenzarsi reciprocamente: il volume di sangue intratoracico, il volume di gas
intratoracico e il volume di acqua polmonare extravascolare. Un potenziale quarto spazio può
essere legato alla presenza di tumori, contusioni o versamenti.
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ITBV come parametro emodinamico guida
In numerosi studi l’ITBV si è dimostrato essere un indicatore del precarico molto più preciso
rispetto alla pressione venosa centrale o alla pressione capillare polmonare incuneata. Anche nel
confronto diretto con il volume telediastolico ventricolare destro, l’ITBV si dimostra un parametro
più sensibile e preciso. [16, 19, 22] Lichtwarck-Aschoff et al. [17] hanno dimostrato che l’ITBV
rappresenta lo stato del volume di sangue circolante in pazienti critici ventilati artificialmente, e
che lo standard clinico delle “pressioni di riempimento cardiaco” (pressione venosa centrale ed
incuneata) non hanno alcuna correlazione con le condizioni di riempimento effettivo. [20, 21]
Volume di acqua polmonare (EVLW)
La stima del volume di acqua polmonare (EVLW), che costituisce un volume termico
extravascolare, è valutato con il metodo del tempo medio di attraversamento [30]:
EVLW = ITTV – ITBV (4)
Stima dell'EVLW (EVLW*) tramite ITBV stimato (ITBV*)
La termodiluizione transpolmonare produce, quali valori di misura diretti, il volume termico
polmonare (PTV), il volume termico intratoracico (ITTV) oltre a, quale differenza tra i due
volumi, il volume telediastolico globale. Di conseguenza l'acqua polmonare extravascolare EVLW
può essere stimata con:
EVLW* = ITTV – ITBV* = ITTV – 1.25 • GEDV (5)
Significato fisiopatologico dell’EVLW
Il contenuto di acqua polmonare nei polmoni aumenta per insufficienza cardiaca, polmonite, sepsi,
intossicazioni, ustioni, ecc.. Il valore di EVLW aumenta con l’incremento del fluido trasportato
nell’interstizio a causa di un aumento della pressione intravascolare (insufficienza del ventricolo
sinistro, sovraccarico di volume) o a causa di un aumento della permeabilità vascolare polmonare
alle proteine plasmatiche che, causando una modifica della pressione colloido-osmotica, produce a
sua volta edema polmonare (endotossine, polmonite, sepsi, intossicazioni, ustioni).
EVLW è l’unico parametro determinabile al letto del paziente mediante il quale è possibile
valutare lo stato dei polmoni in seguito ad un danno della membrana capillare. Infatti il rapporto
tra volume di acqua polmonare extravascolare e volume di sangue polmonare (EVLW/PBV) è un
indice preciso di permeabilità del distretto capillare polmonare. Un valore normale per questo
indice è 1 e può arrivare fino a 5 nel caso di gravi danni polmonari.
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I gas disciolti e gli indici di funzionalità polmonare da questi derivati, non sono specifici
dell’organo dal momento che dipendono non solo dallo stato polmonare ma anche dalla perfusione
e dalla
ventilazione. Il coefficiente di correlazione tra il valore di EVLW e gli indici di ossigenazione è
nell’ordine di r=0,5 [25, 39, 40].
La radiografia del polmone mostra la densità totale del torace e questa è la ragione per cui dipende
dal contenuto d’aria e di sangue oltre che di acqua polmonare. Inoltre gli strati di muscoli e di
grasso influenzano la valutazione di densità effettuata mediante lastra polmonare [26, 27, 28, 29,
31, 32, 39]. La compliance polmonare è un parametro relativo al film di superficie attiva e non si
correla col contenuto di acqua polmonare [40].
EVLW come indicatore di specifiche modalità di ventilazione
Due lavori svolti per mezzo del sistema PULSION COLD nel recente passato hanno considerato
un nuovo aspetto nella scelta del tipo di ventilazione più adatto in pazienti con insufficienza
respiratoria. Zeravik et al [42] hanno dimostrato che in pazienti con ARDS la ventilazione ad alta
frequenza migliora l’ossigenazione solo per valori elevati di edema polmonare. In un altro studio è
stato dimostrato che con un valore di acqua polmonare normale o lievemente aumentato, la
ventilazione a pressione di supporto si dimostra più efficace rispetto ad una ventilazione a volume
controllato [43]. Questi studi suggeriscono che per mezzo del volume di acqua polmonare si può
comprendere se un paziente benefici di una ventilazione ad alta frequenza o piuttosto da una
respirazione spontanea con supporto pressorio. Una discriminazione di questo tipo non è possibile
con i tradizionali criteri di valutazione, non con gli indici di ossigenazione e neppure con la
compliance od altri parametri. Il gruppo del dott. D.Schuster ha esaminato in numerosi studi [36,
37, 38] se l’utilizzo del valore di EVLW come parametro guida nella somministrazione dei fluidi
ha qualche influenza sul corso della patologia nei pazienti critici. Tutti gli studi hanno dimostrato
che la conoscenza da parte del medico del valore e del trend del volume di acqua polmonare ha
un’influenza positiva sul decorso della permanenza in terapia intensiva. In particolare, nell’ambito
dello studio più recente con più di 100 pazienti coinvolti [37] è stato dimostrato che la conoscenza
del valore di EVLW porta alla riduzione dei giorni di ventilazione e di permanenza in terapia
intensiva. Da questo punto di vista il monitoraggio dell’EVLW può comportare una riduzione dei
costi legati ai pazienti critici.
L’uso dell’EVLW per la valutazione del riempimento riduce l’edema polmonare, i giorni di
ventilazione e di degenza in terapia intensiva.
Correlazione fra ITBV e EVLW
Negli ultimi anni molti studi hanno mostrato che il trattamento del paziente critico guidato dalla
valutazione dei volumi ha molti vantaggi [16, 17, 18, 19, 20, 21, 22]. Dal momento che è noto
come la quantità di edema polmonare (EVLW) sia collegata all’outcome del paziente, [40] ogni
manovra per ridurre l’EVLW ha buona probabilità di ridurre il numero di giorni di ventilazione e
di permanenza in terapia intensiva [37] oltre che ridurre la probabilità di possibili complicazioni
(infezioni polmonari, pneumotorace, ecc.).
La componente idrostatica di un aumentato EVLW può essere eliminata per mezzo di un bilancio
di fluidi negativo. Nei diagrammi sottostanti viene mostrato come al di sotto del valore normale di
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sangue intratoracico (ITBV), ogni ulteriore estrazione di fluidi non produca una parallela riduzione
dell’EVLW. Dunque l’ITBV, che rappresenta il precarico cardiaco, non deve essere portato al di
sotto dei valori normali, dal momento che questa manovra non produce beneficio sull’EVLW e
anzi rischia di ridurre la gittata cardiaca e quindi il trasporto di ossigeno ai tessuti.
Fig. 7: Gestione del paziente per mezzo di ITBV e EVLW
Permeabilità vascolare polmonare indicizzata (PVPI)
La permeabilità vascolare polmonare indicizzata indica la correlazione tra il volume d'acqua
polmonare extravascolare (EVLW) e volume di sangue polmonare PVB e consente di distinguere
tra edema polmonare (PE) idrostatico o del tipo dovuto a modificata permeabilità.
PVPI = EVLW / PBV (6)
Significato fisiopatologico della PVPI.
In caso di edema polmonare idrostatico, si rileva un incremento dell'EVLW a fronte di un valore
normale della PVPI; in caso di edema polmonare dovuto a modificata permeabilità, sono invece
aumentati sia l'EVLW che la PVPI. La terapia per l'edema polmonare di tipo idrostatico consiste
nell'applicazione di PEEP, nell’eliminazione di liquidi mediante diuretico e con l’eventuale
supporto di farmaci inotropi positivi.
Indice di funzionalità cardiaca (CFI)
L'indice di funzionalità cardiaca (CFI) è ricavato dalla relazione della gittata cardiaca con il
precarico cardiaco globale:
CFI = CIa / GEDVI (6)
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Significato fisiopatologico del CFI
Il CFI è equivalente alla pendenza della funzione CO/GEDV. Quindi il CFI rappresenta un indice
di performance cardiaca indipendentemente dal precarico. [33, 34]. Una stimolazione con sostanza
inotropa positiva aumenta il rapporto CO/GEDV (maggiore pendenza). Una contrattilità ridotta
sarà invece caratterizzata da una minore pendenza. Una stimolazione con sostanza inotropa
positiva aumenta il rapporto CO/GEDV (maggiore pendenza). Una contrattilità ridotta sarà invece
caratterizzata da una minore pendenza.
Fig. 8: Diagramma della relazione tra indice cardiaco (CI) e volume telediastolico globale (GEDVI)
Frazione d'eiezione globale (GEF)
La frazione d'eiezione globale (GEF) deriva dal rapporto di 4 stroke volume divisi per il volume
telediastolico globale (GEDV).
GEF = 4*SV / GEDV (8)
Il GEDV rappresenta la somma di tutti i volumi telediastolici della quattro camere cardiache e, dal
punto di vista fisiologico, non esiste. Per calcolare il GEF occorre utilizzare quattro stroke volume.
Significato fisiopatologico del GEF
Il GEF riflette la frazione d'eiezione del volume di precarico cardiaco. La dilatazione del miocardio
ridurrà il GEF.
Il GEF può quindi essere utilizzato per rilevare l'insufficienza miocardica.
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Parametri continui
Principi di misura
Durante la fase sistolica cardiaca, il sangue viene espulso nell’aorta. Simultaneamente, il sangue
scorre dall’aorta nel sistema periferico. Dal momento che però, durante la fase di eiezione, la
quantità di sangue che entra nell’arco aortico è maggiore di quella che lascia l’aorta stessa, il
volume dell’arco aortico aumenta. Nella successiva fase diastolica, la maggior parte del sangue
accumulato nell’arco aortico scorrerà verso il sistema periferico. Questo comportamento dipende
dalla funzione elastica dell’arco aortico per un certo valore di pressione e volume. In particolare, la
variazione di volume in conseguenza di una variazione di pressione è determinata dalla funzione
“compliance”.
Fig. 9: Compliance caratteristica durante le fasi cardiache
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Dal momento che la relazione nell’arco aortico tra flusso e pressione è descritta dalla funzione di
compliance, è possibile determinare questa funzione misurando simultaneamente gittata cardiaca e
pressione arteriosa (che va rilevata il più vicino possibile all’aorta o in un grosso vaso arterioso per
es. arteria femorale). Dunque la rilevazione contemporanea di gittata cardiaca per mezzo della
termodiluizione arteriosa e di pressione arteriosa permette di identificare la compliance aortica del
particolare paziente e di calibrare il metodo del contorno del polso.
Fig. 10: Determinazione della compliance individuale dell'aorta del paziente
Per il calcolo continuo del valore PCCO il PiCCO plus fa uso di un fattore di calibrazione (cal)
derivato dalla gittata cardiaca determinata in via transpolmonare, dalla frequenza cardiaca (HR),
dal valore integrato della superficie sotto la sezione sistolica della curva di pressione, la
compliance dell'aorta e la forma della curva di pressione rappresentata dalla variazione di
pressione nel tempo (dP/dt).
Fig. 11: Calcolo della gittata cardiaca con il contorno del polso (PCCO)
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Calibrazione dell’analisi del contorno del polso
Per il calcolo del fattore di calibrazione "cal" e della funzione di compliance individuale del
paziente C(p) è necessario determinare la gittata cardiaca transpolmonare quale riferimento. A
questo scopo il PiCCO plus utilizza la termodiluizione arteriosa. Tale misurazione viene eseguita.
iniettando, in un catetere posizionato in una vena centrale, una adeguata soluzione (ad esempio
soluzione fisiologica sterile) raffreddata ad una temperatura inferiore a 10°C,. senza l'utilizzo di un
catetere nell'arteria polmonare. La curva di termodiluizione viene poi determinata tramite un
catetere arterioso per termodiluizione, catetere che viene anche utilizzato per la misurazione della
curva di pressione arteriosa.
Parametri dell’analisi del contorno del polso
Dall’analisi della curva di pressione arteriosa, il sistema PULSION PiCCO plus ricava i seguenti
parametri. Il parametro SVV viene visualizzato quale valore determinato nel corso degli ultimi 30
secondi, tutti i rimanenti parametri, determinati dall'analisi del contorno polso, vengono
visualizzati come valore medio degli ultimi 12 secondi.
Parametri
Assoluto
Indicizzato
(Abbr.
Unità
Abbr.
Unità)
Gittata cardiaca in continuo
PCCO
l/min
PCCI
l/min/m2
Pressione arteriosa sistolica
Apsys
mm Hg
Pressione arteriosa diastolica
APdia
mm Hg
Pressione arteriosa media
MAP
mm Hg
Frequenza cardiaca
HR
1/min
Stroke volume
SV
ml
SVI
ml/m2
Variazioni di stroke volume
SVV
%
Variazione della pressione pulsatoria
PPV
%
Resistenze vascolari sistemiche
SVR
dyn•sec•cm-5
SVRI
dyn•sec•cm-5•m2
Indice di contrattilità ventricolare sin.
dP/dtmax
mmHg/s
Gittata cardiaca in continuo (PCCO)
Quando sono stati determinati il fattore di calibrazione e la compliance aortica individuale C(p), è
possibile misurare la gittata cardiaca in continuo per mezzo della frequenza cardiaca e dell’area
sottesa alla curva di flusso aortico. Il volume della gittata cardiaca ricavato a mezzo analisi del
contorno polso viene visualizzato quale valore medio degli ultimi 12 secondi. Recentemente alcuni
studi di valutazione hanno dimostrato che la determinazione a minor invasività della gittata
cardiaca per mezzo dell’analisi del contorno del polso è affidabile, riproducibile ed è una valida
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alternativa alla determinazione della gittata mediante catetere in arteria polmonare (PAC). [44, 45,
46, 47, 48, 49, 50, 51, 52]
Pressione arteriosa (AP)
La pressione arteriosa è uno dei più importanti parametri diagnostici nel trattamento del paziente.
Il sistema PULSION PiCCO plus monitorizza la pressione arteriosa in continuo. Per permettere il
monitoraggio della pressione e la termodiluizione attraverso la stessa via arteriosa, PULSION ha
sviluppato un particolare catetere con un lume addizionale. Il segnale di pressione viene registrato
per mezzo di un trasduttore e visualizzato sul display del sistema PULSION PiCCO plus. La
pressione arteriosa viene indicata viene indicata quale valore medio degli ultimi 12 secondi. Inoltre
è possibile trasferire lo stesso segnale ad un monitor convenzionale.
Variazioni di stroke volume (SVV)
Le variazioni di stroke volume indicano la variazione di stroke volume (in percentuale) come
media nell’arco degli ultimi 30 secondi. SVV è calcolato nel seguente modo:
SVV = (SVmax – SVmin) / SVmean (9)
essendo SVmax il valore medio degli stroke volume massimi negli ultimi 30s, SVmin il valore medio
degli stroke volume minimi negli ultimi 30s e SVmedio il valore medio degli stroke volume negli
ultimi 30s.
Nei pazienti ventilati, l’SVV dipende principalmente dalle condizioni di riempimento del paziente.
Un’ampia variazione di SV, indotta dalla ventilazione meccanica, è principalmente legata ad un
riempimento intravascolare insufficiente in relazione alla pressione intratoracica applicata. Da ciò
deriva che l’SVV permette una stima dello stato volemico e dei suoi cambiamenti. In caso di alti
valori di SVV si raccomanda di effettuare una termodiluizione per valutare correttamente lo stato
di riempimento per mezzo dell’ITBV. [22].
Variazione della pressione pulsatoria (PPV)
La variazione di pressione pulsatoria PPV indica la variazione percentuale di pressione pulsatoria
calcolata come differenza media tra la pressione pulsatoria massima e quella minima divisa per
una pressione pulsatoria media nell'arco degli ultimi 30 secondi.
La PP (pressione pulsatoria) vale: PP = APsis – APdia
PPV è calcolata nel modo seguente:
PPV = (PPmax – PPmin) / PPmean (10)
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dove PP max = valore medio di 4 pressioni pulsatorie massime negli ultimi 30sec, PP min = valore medio di 4
pressioni pulsatorie minime negli ultimi 30sec, PP mean = valore medio della pressione pulsatoria negli ultimi 30sec
In generale, la PPV fornisce informazioni sullo stato volemico di pazienti con ventilazione
meccanica analoghe a quelle rilevate con l'SVV.
Resistenze vascolari sistemiche (SVR)
Le resistenze vascolari sistemiche sono definite dal quoziente tra la pressione di spinta (driving
pressure) e la gittata cardiaca durante gli ultimi 12 secondi. In questo caso la pressione di spinta è
la differenza tra la pressione arteriosa media (MAP) e la pressione venosa centrale (CVP).
SVR = (MAP – CVP) / CO (11)
Indice di contrattilità ventricolare sinistra (dP/dtmax)
Specialmente nella fisiologia di base la contrattilità ventricolare sinistra è stimata dalla massima
velocità nell’aumento della curva di pressione ventricolare. Dal momento che questo massimo
avviene durante la fase di eiezione, questo punto è rilevabile anche dalla curva di pressione
arteriosa. Dunque esiste una corrispondenza tra la massima velocità di aumento della pressione
arteriosa e la massima potenza o contrattilità del cuore sinistro.
Dunque, in senso stretto il dP/dtmax ventricolare sinistro viene rilevato durante la fase di
contrazione isovolumetrica. Dal momento che però il posizionamento di un catetere ventricolare
sinistro è una procedura con molte controindicazioni, si raccomanda di misurare la velocità di
aumento della pressione in un grosso vaso arterioso.
Significato fisiopatologico della contrattilità cardiaca
La gittata cardiaca dipende da quattro parametri: precarico, contrattilità, postcarico, frequenza
Questi parametri subiscono a loro volta molte influenze.
L’influenza del postcarico e della frequenza sulla gittata cardiaca è minore rispetto agli altri due
determinanti e dunque per aumentare la gittata cardiaca esistono sostanzialmente due possibilità.
La prima opzione consiste nell’avvalersi del meccanismo di Frank-Starling per mezzo di un
aumento del precarico entro limiti ragionevoli. Nel caso invece di contrattilità ridotta la
somministrazione di volume (per aumentare il precarico) può essere controindicata. In questo caso
la contrattilità, che è un parametro diretto della forza del miocardio, può essere aumentata
solamente per mezzo di sostanze inotrope.
Interpretazione Clinica_v1.doc
Valori normali
ATTENZIONE: Valori ricavati dall’esperienza, soggetti a modifica senza ulteriore informazione. I
valori normali relativi possono variare da paziente a paziente.
Sigla.
Valore normale
Unità di misura
CI
3.0 – 5.0
l/min/m2
CFI
4.5 – 6.5
1/min
ITBVI
850 – 1000
ml/m2
GEDI
680 - 800
ml/m2
GEF
25 - 35
%
EVLWI
3.0 – 7.0
ml/kg
PVPI
1,0 - 3,0
n.a.
HR
60 – 90
1/min
SVI
40 – 60
ml/m2
SVV
< 10 %
PPV
< 10 %
APsys
90 – 130
mmHg
APdia
60 – 90
mmHg
MAP
70 – 90
mmHg
dP/dtmax
1200 – 2000
mmHg/sec
SVRI
1200 – 2000
dyn•sec•cm-5•m2
CVP
2-10
mmHg
Interpretazione Clinica_v1.doc
Bibliografia
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