Installazione videogiochi - Comune di Mercato Saraceno

INSTALLAZIONE/ESERCIZIO DI GIOCHI LECITI DI CUI ALL’ART. 86 DEL T.U.L.P.S.
DICHIARAZIONE
COMUNE DI MERCATO SARACENO
UFFICIO ATTIVITA’ PRODUTTIVE
Piazza Mazzini n. 50
47025 MERCATO SARACENO
____ SOTTOSCRITT__
Cognome ______________________________Nome ________________________________
Nato a ________________________ Prov. _______ Stato ____________________________
il |__|__|__|__|__|__| Sesso:
M
F
Cittadinanza ______________________
C.F: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Residenza:
Via/Piazza ______________________________________________________ n. __________
Comune __________________________________________ CAP ____________ Prov._____
in qualità di:
Titolare dell’omonima impresa individuale
PARTITA IVA: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
con sede nel Comune di ____________________________ CAP ____________Prov. _______
Via/Piazza ____________________________________________________ n. ____________
Tel n. ________________ Fax n. _______________@ e-mail ________________________
Iscrizione al Registro Imprese n. ______________________ CCIAA di ___________________
Legale rappresentante della Società denominata: ___________________________
Presidente Pro - Tempore del Circolo _________________________________
Affiliato all’Ente Associativo_____________________________________________________
PARTITA IVA: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| CF |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
con sede nel Comune di ______________________________ CAP ____________Prov. _____
Via/Piazza ____________________________________________________ n. ____________
Tel n. _______________ Fax n. _______________@ e-mail _________________________
Iscrizione al Registro Imprese n. _______________________ CCIAA di __________________
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in qualità di TITOLARE del seguente ESERCIZIO:
sito a Mercato Saraceno in Via _____________________________________________n. ___
autorizzato dal Comune di Mercato Saraceno, o altro Ente, con Atto n. ______ del _________
- Denuncia inizio attività del ____________. PGN ______________.
BAR ed esercizi similari;
RISTORANTE ed esercizi similari;
ALBERGO ed esercizi similari;
CIRCOLI PRIVATI di cui al DPR n. 235/2001 con somministrazione di alimenti e
bevande ai soli soci;
SALA GIOCHI
AGENZIA di raccolta scommesse ippiche e sportive;
ESERCIZI DI RACCOLTA SCOMMESSE su incarico di concessionari di giochi;
altro
DICHIARA
ai sensi dell’art. 19 della Legge 241/90 e successive modifiche, in relazione all’art. 86 del TULPS,
approvato con R.D. n. 773/1931 e successive modifiche ed integrazioni, l’esercizio dei seguenti giochi
leciti:
(barrare qui di seguito la fattispecie che interessa):
Apparecchi e congegni di cui all’art. 86 del TULPS
n. _______ biliardi e apparecchi similari attivabili a moneta o gettone, ovvero affittati a tempo
(AM1);
n. _______ elettrogrammofoni e apparecchi similari attivabili a moneta o gettone (AM2);
n._______ apparecchi meccanici attivabili a moneta o gettone, ovvero affittati a tempo:
calciobalilla, carambola, bigliardini ed apparecchi similari (AM3);
n._______ apparecchi elettromeccanici attivabili a moneta o gettone, ovvero affittati a tempo:
flipper, gioco al gettone azionato da ruspe, gioco elettromeccanico dei dardi e apparecchi similari
(AM4);
n._______ apparecchi meccanici e/o elettromeccanici per bambini attivabili a moneta o gettone,
ovvero affittati a tempo: congegno a vibrazione tipo “Kiddie rides e apparecchi similari (AM5)
Altri giochi leciti di cui all’art. 86 del TULPS
giochi alle carte;
altri giochi non compresi fra quelli precedenti (da dichiarare di seguito):
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
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In relazione al possesso dei requisiti morali richiesti dagli artt. 11, 12 e 92 del TULPS, il sottoscritto
DICHIARA:
- di non avere riportato condanne penali;
-
che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, decadenza, sospensione di cui all’art. 10 della
Legge 31.5.1965 n. 575 e successive modifiche ed integrazioni;
In caso di società:
-
che i requisiti morali sono posseduti anche da tutti i soggetti per i quali è previsto l’accertamento di cui
all’art. 2, comma 3, del D.Lgs. 252/1998 (Lotta contro la delinquenza mafiosa);
-
che nei confronti dell’impresa sopra specificata così come nei confronti dei membri del Consiglio di
Amministrazione-legali rappresentanti, non sussiste alcun provvedimento giudiziario interdittivo di cui all’art.
10 della Legge 31.5.1965 n. 575;
-
che è a conoscenza che nei confronti di tutti i soci dell’impresa sopra specificata non sussiste alcuna causa di
decadenza, divieto, sospensione di cui all’art. 10 della Legge 31.5.1965 n. 575 e di tentativi di infiltrazione
mafiosa di cui all’art. 4 del D.Lgs. 8.8.1994 n. 490.
Inoltre, DICHIARA:
- di essere a conoscenza che l’esercizio dei giochi sopra descritti avrà inizio decorsi trenta giorni dalla data di
presentazione della presente dichiarazione, previa comunicazione indicante la data d’inizio attività;
-
di essere a conoscenza dell’obbligo di ESPORRE la TABELLA DEI GIOCHI PROIBITI approvata dal Questore e
vidimata dal Comune nei locali in cui vengono esercitati i giochi, ai sensi dell’art. 110 TULPS e successive
modifiche ed integrazioni, nonché delle norme che disciplinano l’uso dei giochi leciti da parte dei minori (art.
2 Regolamento comunale Sale Giochi e art. 110, comma 8/bis, del TULPS, come modificato dalla Legge
266/2005);
in caso di Circolo Privato, di cui il titolare della presente denuncia è il PRESIDENTE PRO TEMPORE
dichiara che:
- i giochi indicati sono esercitati NEI LOCALI DEL CIRCOLO IN CUI SI SVOLGE L’ATTIVITA’ DI
SOMMINISTRAZIONE AI SOCI (Circolari Min.Interno 19.2.72 n.10.9401/12000.A e 30.4.96 n. 8374, nonché
Circolare Prefettura Forlì – Cesena n. 1998 del 6.5.1996)
AVVERTENZA PER IL DICHIARANTE
La presente dichiarazione deve intendersi sostitutiva di ogni dichiarazione resa in
precedenza e pertanto, deve ricomprendere tutti i giochi esercitati.
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni di cui al presente documento sono rese ai sensi e per gli effetti degli artt. 46
e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, nonché della responsabilità che assume e delle sanzioni stabilite della Legge in caso di
dichiarazioni mendaci (art. 76 D.P.R. 445/2000) e di essere a conoscenza che, ai sensi dell’art. 75 del DPR n. 445/2000,
qualora dal controllo delle dichiarazioni qui sottoscritte emerga la non veridicità del contenuto delle stesse, sarà decaduto dai
benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere.
Firma
Mercato Saraceno li,_________________
____________________________________
(Allegare copia del documento di identità valido nel caso in cui la firma non sia apposta in presenza del
dipendente addetto alla ricezione)
3
Sottoscrizione apposta in presenza del dipendente addetto, ai sensi dell’art. 38, c. 3, DPR n. 445/2000.
Visto il doc. d’identità n. _________________________ del ________________rilasciato da __________________________
intestato a
_____________________________________________________________________________________________________
Il funzionario incaricato
INFORMATIVA ALL’INTERESSATO (Art.13 D.Lgs. n. 30.6.2003 n. 196)
I dati personali contenuti nel presente documento sono richiesti in quanto previsti dalle disposizioni vigenti in materia e
necessari per la conclusione del procedimento per il quale sono resi, e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Le
operazioni di trattamento saranno effettuate con l’ausilio di mezzi informatici e comprenderanno operazioni di registrazione e
archiviazione. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria, il mancato conferimento comporta l’invalidità del procedimento.
L’interessato potrà esercitare in ogni momento i diritti riconosciutigli dall’art. 7 del D.Lgs. 196/2003. I dati saranno
comunicati ad altre Amministrazioni esclusivamente nei casi previsti dalla Legge. Titolare e responsabile del trattamento è il
Dirigente del Settore Segreteria-AA.GG.
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