Via Punta del Forno 2 34121 - Trieste Richiesta di partecipazione all

Comune di Trieste
Ufficio Protocollo
Via Punta del Forno 2
34121 - Trieste
Richiesta di partecipazione all’avviso pubblico
per la presentazione di manifestazione di interesse,
ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, per la co-progettazione comune e la gestione del Centro
Diurno di Via Udine del Comune di Trieste
Il sottoscritto (nome e cognome) ___________________________________________________
nato/a a ________________________________________ prov. _________ il _______________
residente a __________________________ in via _____________________________________
civico n. ___________ telefono ___________________ cellulare n. ________________________
in qualità di:
NOTA: barrare con una crocetta tra le parentesi la voce che interessa
[ _ ] legale rappresentante
[ _ ] procuratore, di cui giusta procura generale/speciale n._____ del__________(allegata alla presente
in originale o copia autenticata) del soggetto concorrente _________________________________
____________________________________________________________________________
Codice Fiscale/P. Iva ____________________________________
con sede legale a_________________________________ in via __________________________
civico n. ___________ telefono____________________ cellulare n. ________________________
e-mail____________________________________PEC_________________________________
dichiara specifica manifestazione di interesse
alla procedura in oggetto, dichiarandosi disponibile a collaborare sugli interventi oggetto di
coprogettazione e per la realizzazione degli obiettivi relativi;
dichiara, inoltre, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000:
[ _ ] a. per le associazioni / organizzazioni di volontariato: regolare iscrizione da almeno sei mesi nel
registro regionale delle organizzazioni di volontariato ed esibizione di copia dello statuto e dell’atto
costitutivo da cui si evinca lo svolgimento di servizi attinenti all’oggetto della presente procedura;
[ _ ] b. per gli enti e le associazioni di promozione sociale: regolare iscrizione da almeno sei mesi nel
registro regionale delle associazioni di promozione sociale ed esibizione di copia dello statuto e dell’atto
costitutivo da cui si evinca lo svolgimento di servizi attinenti all’oggetto della presente procedura;
c. di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del d.lgs. 196 del 30.06.2003, i dati
Richiesta partecipazione manifestazione di interesse per co-progettazione
Centro diurno di via Udine
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personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e per gli eventuali procedimenti
amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza la comunicazione esclusivamente ai funzionari e
agli incaricati interni ed esterni delle amministrazioni procedenti e agli eventuali controinteressati ai
predetti procedimenti che ne faranno richiesta motivata ai sensi della normativa vigente ed in particolare
della Legge n. 241/1990;
Visto il disposto dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, appone la sottoscrizione alla presente
dichiarazione consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili previste nell’ipotesi di
dichiarazioni false o incomplete.
Dichiaro che qualsiasi comunicazione relativa al presente procedimento potrà essere inviata a:
_____________________________________________________________________________
Via______________________________ n. _____ città _________________________________
fax numero ________________________ indirizzo mail _________________________________
indirizzo di PEC ________________________________________________________________
Elenco allegati:
NOTA: barrare con una crocetta tra le parentesi la voce che interessa
Procura in originale o in copia autenticata, nel caso in cui la proposta progettuale sia sottoscritta da
un procuratore;
Copia di un documento di riconoscimento del firmatario, in corso di validità, ai sensi dell’art. 38 del
D.P.R. n. 445/2000;
Copia dello statuto e dell’atto costitutivo in caso di soggetto offerente rientrante in quelli
contemplati ai punti a.2 e a.3;
Proposta progettuale preliminare secondo le indicazioni di cui all'art. 3 del bando;
Relazione recante le esperienze maturate nell’attività oggetto della presente procedura e/o in attività
similari e/o nei servizi alla persona, di cui all’articolo 2 punto B) del Bando di istruttoria pubblica;
Altra documentazione ______________________________________________________
N.B. Alla domanda dovrà essere allegata, a pena di esclusione, copia del documento di identità del
sottoscrittore.
luogo e data ______________________
Firma del dichiarante _____________________________
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Elenco firmatari
ATTO SOTTOSCRITTO DIGITALMENTE AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 E DEL D.LGS. 82/2005 E SUCCESSIVE MODIFICHE E
INTEGRAZIONI
Questo documento è stato firmato da:
NOME: LUIGI LEONARDI
CODICE FISCALE: LNRLGU65A25F258L
DATA FIRMA: 05/11/2015 13:38:24
IMPRONTA: 3A739229C4DAA9CF3923FF5F0B2EE99CFAF8FA5409220A26D88E4F4FD30917F5
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Atto n. 3119 del 05/11/2015