Pillole di

Pillole di educazione sanitaria
per cittadini-consumatori
scheda
21
ottobre 2006
Controllare l’ipertensione mangiando
Ci sono novità sulle diete efficaci per controllare l’ipertensione?
?
*
domanda
L’Atlante italiano delle malattie cardiovascolari
(www.cuore.iss.it) mostra che nella popolazione di 3574 anni i soggetti ipertesi (con pressione arteriosa [PA]
da 140/90 mmHg in su) sono il 48% e quelli con colesterolo totale alto (da 200 mg/dl in su) il 58%. Due
raccomandazioni dietetiche chiave sono la riduzione
della PA e del colesterolo (specie quello “cattivo” o
LDL, da tenere sotto 130 mg/dl, e meno ancora in soggetti ad alto rischio, come chi ha subito un infarto).
Questa scheda illustra alcune diete raccomandate per
l’ipertensione, di efficacia provata nei migliori studi.
Dieta DASH (1)
Rispetto a chi seguiva una tipica dieta USA (gruppo di
controllo), la dieta “DASH” ricca di frutta e verdura (8
porzioni in media al dì) e di latticini a base di latte scremato (2-3 porzioni) ha dato ottimi risultati (Tabella 1).
Tab. 1 – Effetti della dieta DASH sulla pressione arteriosa
(misurata dopo 2 mesi) in 460 soggetti ipertesi
(PA ≥140/90 mmHg) o con pressione normale-alta
(<140/90 mmHg)
PA di base (mmHg)
(che nel gruppo di
controllo non è cambiata)
PA max
Dieta DASH
variazione in
PA min
PA max
PA min
140-159
90-95
– 11,4
– 5,5
<140
80-89
– 3,5
– 2,1
Dieta DASH-Sodio (2)
A 412 soggetti è stata data a rotazione una tipica dieta
USA o una dieta DASH, ciascuna mantenendo per un
mese 3 diversi livelli di sodio alimentare (basso 1,5 g
al giorno; medio 2,3 g; alto 3,3 g, equivalenti rispettivamente a quasi 4, 6, e oltre 8 g di sale). L’eliminazione media al giorno di sodio con le urine si può mi-
Sì. Recenti studi di ottima qualità hanno dimostrato che molte ipertensioni si possono controllare con una dieta salutare
risposta
surare con un esame da € 1,70, utile per capire quanto sale si sta effettivamente ingerendo.
La PA si è ridotta in modo proporzionale alla riduzione di sodio (Tabella 2) in tutti gli individui, smentendo la credenza tuttora diffusa che l’effetto sia limitato
a persone “sensibili al sodio”. Inoltre all’ultima misurazione al 30° giorno si stava riducendo ancora.
Tab. 2 – Effetti sulla pressione arteriosa in soggetti ipertesi
o con pressione normale-alta, esposti a rotazione a
diverse diete a basso sodio (rispetto alla tipica dieta USA)
PA di base con tipica
dieta USA (mmHg)
Dieta USA ma
basso sodio
Dieta DASH
+ basso sodio
PA max
PA min
variazione in
PA max PA min
variazione in
PA max PA min
140-159
90-95
–8
–4
– 12
–6
120-139
80-89
–6
–3
–7
–4
Le diete con poco sodio hanno anche ridotto del 30%
il mal di testa.
Per applicare la dieta DASH-Sodio si consiglia un sito
USA di alto livello qualitativo, http://emall.nhlbihin.
net, con ricchissime indicazioni per giovani, adulti,
anziani, insegnanti, grande distribuzione, ambienti di
lavoro... Contiene materiale ben illustrato e di utile
consultazione per chi ha una pur modesta conoscenza dell’inglese (o dello spagnolo). Efficaci misure per
ridurre pressione, colesterolo e sodio nell’alimentazione sono riportate anche in (3), e il contenuto di
sodio nei cibi di comune acquisto in (4).
Altri provvedimenti sono riportati in Appendice.
Dieta OmniHeart (5) o “TuttoCuore”
A quasi 200 adulti sani con pressione arteriosa normale-alta o ipertesi sono state assegnate a rotazione
tre diete salutari, che avevano in comune il fatto di es-
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C I S
EDITORE
Dieta
Ricca di proteine
Ricca di grassi insaturi
(58% delle calorie dai carboidrati,
15% dalle proteine, 27% dai grassi)
(25% delle calorie dalle proteine,
48% dai carboidrati, 27% dai grassi)
(37% delle calorie dai grassi, 48%
dai carboidrati, 15% dalle proteine)
•
•
•
•
• Succo di pomodoro
• Surrogato di uova strapazzate
con formaggio sgrassato
• Bulgur (grano spezzato e germinato)
con soia, olio d’oliva e uva passa
• Spremuta d’arancia
• Cereali con uva passa
• Latte scremato
• Pane tostato con margarina
di olio d’oliva e marmellata
• Hamburger vegetariano
con salsa
• Lattuga con fette
di pomodoro
• Sandwich di pollo: pane, petto
di pollo, salsa e olio d’oliva
• Patate novelle all’olio d’oliva
• Insalata di spinaci, pomodori
e salsa di olio d’oliva balsamico
• Insalata di broccoli con olio
di cartamo
• Succo di pomodoro
Pranzo
Ricca di carboidrati
Colazione
Tab. 3 – Esempi di menù nelle tre diete dello studio OmniHeart*
Spremuta di pompelmo
Cereali alla crusca
Latte scremato
Frutto
• Sandwich di pollo:
pane integrale, petto
di pollo, maionese
• Lattuga con olio d’oliva
• Mandorle e albicocche
secche
*
Spuntino
Cena
*
• Penne con spinaci,
pomodori e olio
d’oliva, polpette di
pesce, parmigiano
• Insalata con lattuga,
pomodori ciliegia
e salsa con olio
di cartamo
• Uva
• Dolce
• Mela piccola
• Yogurt
*
• Piatto messicano con fagioli neri e
proteine del grano (seitan) con
verdure, pilaf ai 3 cereali
(in grani) con olio
d’oliva
• Petto di pollo
• Arancia
• Latte scremato
• Piatto messicano con fagioli
neri con verdure, pilaf
ai 3 cereali (in grani)
con olio d’oliva
• Carote
• Biscotto alle noci
• Latte scremato
• Fiocchi di latte (o formaggio tipo
cottage) senza grassi
• Mandarini
• Mandorle
• Mandarini
• Mandorle
*
* I cibi considerati da chi scrive di particolare utilità sono evidenziati in azzurro.
Immagini riprodotte per gentile concessione della rivista Sale&Pepe.
*
sere povere di grassi nocivi (saturi), di colesterolo e di
sodio, e ricche di vegetali e fibra (Tabella 3), ciascuna
per 6 settimane. Una di queste diete era simile alla
DASH, ricca di carboidrati a indice glicemico intermedio (per maggiori informazioni e la consultazione
di tabelle sull’indice glicemico dei cibi si veda (3)).
Nelle altre diete una quota dei carboidrati era sostituita con proteine, in gran parte vegetali (mandorle, proteine del grano, legumi, soia, semi), o con grassi insaturi (soprattutto monoinsaturi: più abbondante olio
d’oliva, di cartamo o zafferanone, noci varie, semi).
Benché la maggior parte dei partecipanti allo studio
fosse in sovrappeso, per non confondere l’interpretazione dei risultati si è chiesto loro di non aumentare
l’attività fisica e di mantenere il peso costante, proponendo diete abbondanti, in media da 2600 calorie (da
aumentare ancora in chi perdeva peso!).
L’adesione è stata alta. Tutte le diete hanno migliorato
la PA e il colesterolo “cattivo” (Tabella 4). Gli ipertesi
rientrati nei limiti della norma sono stati il 62% con
la dieta ricca di carboidrati e addirittura l’80% con
quelle ricche di proteine vegetali e grassi insaturi.
Un limite di questi studi è il fatto che nella vita reale
si avrebbe probabilmente una minore adesione a queste diete (per altro giudicate accettabili o gradevoli dai
partecipanti) e la breve durata del loro monitoraggio
nel tempo. Ma si può intuire che ricevere finanziamenti per costosi studi prolungati è difficile se – come
in questi casi – la cura proposta non favorisce potenti
interessi commerciali.
Tab. 4 – Livelli basali dei fattori di rischio
e cambiamenti con ogni dieta
Media
Dieta ricca di:
basale carboidrati proteine grassi insaturi
PAS max mmHg
Ipertesi
147
Normale-alta
128
PAD min mmHg
Ipertesi
Normale-alta
84
75
Colesterolo LDL mg/dl
≥130
157
<130
105
Trigliceridi
mg/dl
102
– 13
–7
– 16
–8
– 16
–8
–6
–4
–9
–4
–8
–4
– 20
–4
– 24
–6
– 22
–5
0
– 16
–9
Dunque, oltre a quanto si sapeva degli effetti sulla
pressione arteriosa, che sono:
• sfavorevoli da parte di sodio, sovrappeso, alcol e
• favorevoli da parte di potassio e dei componenti
della dieta DASH,
lo studio dimostra che anche la composizione in proteine, grassi e carboidrati influenza la pressione. E che
i risultati della dieta DASH su pressione e colesterolo
migliorano con una parziale sostituzione di carboidrati a indice glicemico medio-alto (dunque non ottimale) con proteine, in gran parte vegetali, e con acidi
grassi insaturi provenienti da cibi appropriati.
Conclusione
Il rischio cardiovascolare (calcolato con il metodo
messo a punto nello studio europeo PROCAM) si ridurrebbe del 20% con la dieta tipo DASH e di più del
30% con le altre due diete OmniHeart.
Commento
L’effetto sulla pressione delle diete indicate è almeno
pari a quello medio di un’associazione di due farmaci antipertensivi (che nella più grande revisione di
studi controllati (6) è risultato di –14,6 mmHg per la
pressione arteriosa massima e di –8,6 per quella minima). Nello studio OmniHeart l’ipertensione di 1°
grado (<160/100 mmHg, la forma più comune) è stata
controllata senza farmaci in 4 casi su 5.
Ciò senza contare i potenziali effetti aggiuntivi di altri
provvedimenti utili per gli ipertesi, come una modica
perdita di peso e un aumento dell’attività fisica, che
gli studi citati hanno volutamente escluso, ma che chi
voglia migliori risultati dovrebbe certamente attuare
(Tabella 5). Un ulteriore effetto positivo su pressione,
peso, glicemia e protezione da diversi tumori si sarebbe avuto preferendo carboidrati a più basso indice
glicemico (per le tabelle relative vedi (3)).
Anche gli effetti sul colesterolo sono stati importanti,
benché inferiori a quelli di diete specifiche (7-7’) integrate con soia, mandorle, fibra solubile e steroli vegetali (questi ultimi reperibili nei supermercati anche
come bevande a base di latte o yogurt scremati o
come surrogati del burro, arricchiti di steroli vegetali).
Queste diete speciali si sono dimostrate capaci di ridurre del 30% il colesterolo cattivo o LDL in chi vi
ha aderito bene per un anno, cioè circa un terzo dei
soggetti a rischio che le hanno provate.
Appendice: come ridurre il sodio nella dieta
Il sodio è consumato soprattutto come cloruro di
sodio o sale da cucina, detto “sale”: ogni 2,5 g di sale
= 1 g di sodio. Solo in piccola misura si ingerisce
sodio con altri sali, come glutammato di sodio, es. nei
dadi per brodo, e bicarbonato di sodio in medicinali).
Il consumo medio di sodio in Italia è di circa 3,5 g a
testa (circa 9 g di sale), ma, salvo che in casi di diarrea prolungata o di sudorazione estrema, ne basterebbero 0,5 g. Questa è la quantità contenuta naturalmente nei cibi, senza il sale aggiunto in preparazioni
industriali (che danno complessivamente l’apporto
più elevato) o in cucina e a tavola. Gli italiani dunque
le introducono 10-20 più del fabbisogno. Ridurlo protegge dall’ipertensione, ma protegge anche reni e stomaco (dove troppo sale aumenta il rischio di cancro)
e previene l’osteoporosi, limitando la perdita di calcio
con le urine.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda
di non superare nell’adulto sano i 2,4 g di sodio (6 g
di sale) al giorno, e meno ancora negli ipertesi.
Come fare?
Anzitutto con un’alimentazione ricca
di vegetali e povera di cibi
animali: così si migliora
la salute in genere, e
si riduce anche
l’apporto di sodio,
che in natura è più presente nei cibi animali. Cereali,
legumi e frutta naturali contengono pochissimo sodio
(e tanto utile potassio!). Anche la verdura fresca ne
contiene ben poco (salvo sedano, carciofi e spinaci,
che hanno quantità simili a carne e pesce)
Salare poco (o meglio nulla!) in tavola e mettere poco sale in preparazioni e acqua di cottura.
Attenzione anche a dadi, estratti di carne, ketchup
e condimenti molto salati. In alternativa si possono usare aromi e spezie per profumare e dare più
gusto ai cibi, oltre a limone e aceto. Considerare il ricorso a sali dietetici, che sostituiscono il 50% del cloruro di sodio con cloruro di potassio, informandone il
medico per escludere controindicazioni
Sostituire il pane abituale (e i cereali da prima colazione, due volte più salati!) con pane a basso contenuto di sodio (tipo toscano) o con pane integrale,
che almeno è ricco di fibra e altri principi nutritivi,
utili anche alla pressione
Moderare il consumo di formaggi: salvo eccezioni come ricotta, mozzarella, fiocchi di formaggio
magro, un etto di formaggio contiene da 0,5 a > 1,5 g
di sodio (ben più della razione per tutto il giorno)
Ridurre il più possibile salumi e carni in scatola.
Rispetto a una pari quantità di carne bovina, il contenuto in sodio
– della carne in scatola aumenta 15 volte
– della bresaola aumenta di 30 volte
Rispetto a una pari quantità di carne
suina, già relativamente salata, il contenuto in sodio
– del prosciutto cotto aumenta di circa 10 volte
– della salsiccia aumenta di circa 15 volte
– di salame, pancetta o speck di 20 volte
– del prosciutto crudo di 35 volte
*
Tab. 5 – Raccomandazioni di modifiche dello stile di vita per ridurre la pressione arteriosa (Joint National Committee
on Prevention Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, JNC 7 Report 2003, modificata)
Modifiche
Raccomandazioni
Perdere peso (con gradualità)
mantenere un peso normale
(IMC da 18,5 a 24,9 kg/m2)
Programma
alimentare
DASH
Adottare un’alimentazione
ricca di frutta, verdure e
latticini a basso contenuto
di grassi saturi e totali
Yogurt
o latte
magro
Intervallo medio di riduzione*
(e riduzione media n.d.r.)
5-20 mmHg
ogni 10 kg in meno
(media 12)
8-14 mmHg
(media 11)
Ridurre
il sodio
alimentare
Ridurre il sodio a meno di 2,4 g
al giorno, o il sale da cucina
a meno di 6 g al giorno
2-8 mmHg
(media 5)
Attività
fisica
aerobica
Ad es. camminare di passo svelto,
almeno 30 minuti al giorno,
la maggior parte della settimana
4-9 mmHg
(media 6,5)
Moderare
il consumo
di alcol
Limite per giorno:
≤2 drink** per gli uomini
≤1 drink per donne e persone più leggere
2-4 mmHg
(media 3)
N.B. oggi si potrebbe affermare anche:
Fibra
alimentare
Aggiungere in media 11,5 g
al giorno di fibra (8)
Aumentare
gli omega-3
dai cibi
(non da capsule)
3 o più piatti di pesce grasso
alla settimana (9) (es. salmone fresco
o in scatola, o pesce azzurro)
*
* gli effetti dipendono da tempo e dose.
1-2 mmHg
(media 1,5)
Circa 1 mmHg ogni g di
omega-3 (in soggetti ipertesi
o con colesterolo alto)
** 1 drink = 15 ml di alcol (ad es. un bicchiere di vino).
Ridurre o evitare i cibi in scatola. Rispetto a una
pari quantità di fagioli, piselli o lenticchie bolliti
– gli stessi in scatola contengono 150 volte più sodio
Rispetto a una pari quantità di pomodori freschi
– pomodori conservati in succo o passata contengono
oltre 50 volte più sodio
Ridurre al minimo/eliminare gli imbustati. Rispetto a una pari quantità di patate novelle
– patatine fritte in busta hanno 100 volte più sodio
Evitare cibi affumicati e conservati sotto sale.
Per fortuna il gusto si può rieducare: è dimostrato che
entro pochi mesi o addirittura settimane di dieta povera di sale i cibi appaiono saporiti al punto giusto, e
quelli conditi come prima sembrano troppo salati.
Anche l’uso abituale di alcuni farmaci, ad es. i
preparati effervescenti a base di citrato e bicarbonato
di sodio, aumenta il sodio ingerito.
Quale acqua bere? Premesso che è bene bere a
volontà, assecondando lo stimolo della sete, al contrario di quanto molti pensano non è consigliabile
un’acqua oligominerale. Questa infatti è povera non
solo di sodio, ma anche di calcio, utile per la pressione e soprattutto per prevenire l’osteoporosi. Le oligoProgramma generale d’intervento 2005-2006
della Regione Lombardia realizzato con l’utilizzo
dei fondi del Ministero delle attività produttive
minerali non proteggono neppure dai calcoli ai reni:
paradossalmente è vero l’opposto. Nella maggior
parte dei casi andrà dunque bene l’acqua potabile.
Chi volesse comunque bere acqua minerale, potrebbe
orientarsi verso acque al tempo stesso povere di sodio
e ricche di calcio (ne sono esempi Lete o Sangemini).
Alberto Donzelli, esperto di sanità pubblica
Alessandra Pepe e Luisa Ronchi, educazione sanitaria
1. Svetkey LP et al. Effects of dietary patterns on blood pressure: subgroup
analysis of the DASH RCT. Arch Intern Med 1999; 159:285.
2. Vollmer WM et al. Effects of diet and sodium intake on BP: subgroup
analysis of the DASH-Sodium trial. Ann Intern Med 2001; 135:1019.
3. Donzelli A et al. ABC... Diabete: come prevenirlo, come controllarlo.
Manuale ASL Città di Milano, giugno 2004.
4. www.inran.it – Servizi per il cittadino – Tabelle di composizione alimenti.
5. Appel LJ et al. Effects of protein, monounsaturated fat, and carbohydrate
intake on BP and serum lipids (OmniHeart RCT). JAMA 2006; 294:2455.
6. Law MR et al. Value of low dose combination treatment with BP lowering
drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ 2003; 326:1427.
7. Jenkins DJA et al. Effects of dietary portfolio of cholesterol-lowering food
vs lovastatin on serum lipids and CRP. JAMA 2003; 290: 502-10. // 7’. Assessment of the longer-term effects of a dietary portfolio of cholesterol-lowering foods in hypercholesterolemia. Am J Clin Nutr 2006; 83:582.
8. Streppel MT et al. Dietary fiber and blood pressure. A meta-analysis of
RCT. Arch Intern Med 2005; 165:150.
9. Clinical Evidence, BMJ Publishing Group, dicembre 2005; 14:155.
* Immagini riprodotte per gentile concessione della rivista Sale&Pepe.
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