Modulo di reversibilita

FONDO PENSIONE
per il Personale delle Aziende
del Gruppo UniCredit
20143 Milano – Viale Liguria 26
n.ro iscrizione all’Albo dei Fondi Pensione – I sezione speciale 1101
Al
FONDO PENSIONE
per il Personale delle Aziende
del Gruppo UniCredit
DOMANDA DI PENSIONE DI REVERSIBILITA'
DANTE CAUSA DELLA PENSIONE
Sig______________________________________/______________________________________
(cognome)
(nome)
nat..il _________/_________/_________
(giorno)
(mese)
MATRICOLA FONDO
deceduto il _________/_________/_________
(anno)
(giorno)
______________________________
M ATRICOLA AZIENDA
(mese)
(anno)
______________________________
DATI DEL SUPERSTITE BENEFICIARIO
Sig______________________________________/______________________________________
(cognome)
(nome)
nat.... a _________________________________________________________________/_______
(comune o stato estero)
il_________/_________/_________
(giorno)
(mese)
(provincia)
n° codice fiscale______________________________
(anno)
data del matrimonio
_________/_________/_________
(giorno)
qualifica del superstite
(mese)
coniuge
(anno)
figlio/a
genitore
fratello/sorella
(barrare la casella che interessa)
il superstite beneficiario è:
Partecipante in servizio
Pensionato del Fondo
Titol. diritto a pens.Fondo differita
(in caso affermativo barrare la casella che interessa)
indirizzo: Via________________________________________________________n°___________
CAP_________/__________________________________________________________/_______
(comune)
n° telefono_________________
(provincia)
n° cell. ____________________
domicilio fiscale: Via …………………………………….CAP …………. Comune ……………. Prov…..
DATI DEI FIGLI A CARICO DEL DANTE CAUSA AVENTI DIRITTO A PENSIONE
1) _________________________/_______________________ nat…il______/______/______
(cognome)
(nome)
(giorno)
(mese)
(anno)
a ___________________________________________________________________/_______
(comune o stato estero)
(provincia)
n° codice fiscale_______________________________
coord. Bancarie……………………*
2) _________________________/_______________________ nat…il______/______/______
(cognome)
(nome)
(giorno)
(mese)
(anno)
a ___________________________________________________________________/_______
(comune o stato estero)
(provincia)
n° codice fiscale_______________________________
coord. Bancarie……………………*
3) _________________________/_______________________ nat…il______/______/______
(cognome)
(nome)
(giorno)
(mese)
(anno)
a ___________________________________________________________________/_______
(comune o stato estero)
(provincia)
n° codice fiscale_______________________________
coord. Bancarie……………………*
* COMPILARE IN CASO DI FIGLIO MAGGIORENNE
N.B. La corresponsione della quota di pensione per i figli maggiorenni a carico è subordinata all'invio di
regolare certificato di studio e di autorizzazione INPS. Per i figli inabili la corresponsione della quota di
pensione è subordinata al riconoscimento dello stato di inabilità da parte dell'INPS.
FP20 (ed. Nov 09)
DATI DELL'EVENTUALE LEGALE RAPPRESENTANTE
Sig_________________________________________________/______________________________
(cognome)
(nome)
nat. a __________________________________/________________il_________/__________/________
(comune o stato estero)
qualifica
(provincia)
tutore
curatore
procuratore
(barrare la casella che interessa)
Indirizzo: Via__________________________________________________n°______________
CAP_________/____________________________________________________/___________
(comune)
(provincia)
DATI RIGUARDANTI L'ACCREDITO DELLA PENSIONE DATI DEL SUPERSTITE BENEFICIARIO
(le coordinate bancarie degli eventuali figli maggiorenni beneficiari di quota sono da indicare a lato
del loro nome*)
n° c/c……………………….. IBAN ………………………………………………………………………………..
intestazione del conto ____________________________/_____________________________________
(cognome)
(nome)
___________________________/______________________________________
(cognome)
(nome)
Il sottoscritto, nel prendere nota che il pagamento delle pensioni, sia del Fondo Pensione che dell’INPS verrà effettuato
mediante accredito nel conto corrente tempo per tempo comunicato, riconosce che l'avvenuto accreditamento degli
importi dovutigli è da intendersi liberatorio a tutti gli effetti per il Fondo, esclusa da parte sua ogni eccezione, compreso il
caso di cointestazione del conto con o senza facoltà di uso disgiuntivo.
Autorizza inoltre il Fondo Pensione, anche per i suoi successori od aventi causa, a provvedere direttamente agli eventuali
storni degli accrediti che risultassero effettuati indebitamente sia a fronte della pensione del Fondo che dell'INPS.
Si impegna a notificare prontamente al Fondo Pensione ogni eventuale variazione dei dati sopraindicati ed a
inviare sollecitamente i documenti che gli venissero richiesti
Poiché, a norma di Statuto, la pensione di reversibilità spetta ai superstiti che, in base alle norme di legge, abbiano diritto
a percepire l’analoga pensione a carico dell’assicurazione generale obbligatoria, si impegna a inviare al Fondo Pensione il
modello TE08 non appena ne verrà in possesso.
_________________________________________
(firma del titolare o del legale rappresentante)
___________________________________________
(firma del cointestatario del conto)
Visto dell’Azienda di appartenenza _________________________
Data__________________
Allegati:
- mod. TE08 dell’INPS;
- certificato contestuale (nascita, residenza, ecc.)
- fotocopia codice fiscale
- dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà (allegato 1)
- consenso alla privacy (allegato 2)
allegato 1
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(dichiarazione da rendere davanti ad un un funzionario comunale)
La/Il sottoscritta/o__________________________nato/a a____________il___________ residente
a_______________Prov____in________________________________n______
vedova/o di ________________________
nato/a a ________________________il_____________
morì in _______________________il______________
valendomi della disposizione di cui all’art. 47 del DPR 28/12/2000, n. 445 e consapevole delle pene stabilite
per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni dagli artt. 483,495, e 496 del codice penale, dichiaro sotto
la mia personale responsabilità
che il/la defunto/a __________________________:
•
non ha lasciato altri figli legittimi oltre quelli sottoindicati, i quali non sono inabili, né interdetti, né ha
lasciato figli naturali riconosciuti, adottivi, affiliati o giudizialmente dichiarati
_____________________
nato/a a ________________________il_____________
residente a_______________Pr____in________________________________n_____
_____________________
nato/a a ________________________il_____________
residente a_______________Pr____in________________________________n_____
•
che fra di noi coniugi non fu mai promossa né pronunciata sentenza di separazione passata in
giudicato, né esisteva separazione di fatto, né pendeva fra di noi giudizio di scioglimento del nostro
matrimonio contratto il_________________
•
allego/non allego copia della sentenza di divorzio relativa al mio defunto coniuge.
---------------------------Data
--------------------------------------------Firma
Allegato 2
CONSENSO
Spett.
FONDO PENSIONE PER IL PERSONALE DELLE
AZIENDE DEL GRUPPO UNICREDIT
Viale Liguria, 26
20143 MILANO
Io sottoscritto………………………………………………….(Matricola Fondo)…………………….
in relazione all’informativa che è stata fornita a me ed ai miei familiari maggiorenni ai sensi del Dlgs 30.06.03 n. 196
Per quanto riguarda il trattamento e la comunicazione dei miei dati personali (nome, cognome e indirizzo) all’Unione
Pensionati Aziende Gruppo UniCredito Italiano
do il consenso
nego il consenso
alla predetta comunicazione.
Sono consapevole che in mancanza del mio consenso il Fondo non potrà dar corso a tale comunicazione.
Data, .......................
firma
.........................................
Inoltre per quanto riguarda il trattamento dei dati personali miei e di miei familiari maggiorenni per finalità altrimenti
connesse alla gestione del rapporto (ad es.: invio di pubblicazioni, iniziative connesse all’assistenza fiscale ecc.):
do il consenso
nego il consenso
Data, .......................
firma
.........................................
Firme di familiari maggiorenni a carico ai fini previdenziali per i quali sia chiesta la corresponsione di assegno
(nome e cognome)
firma
……….……………………………
…………………………………………
……………….……………………
…………………………………………
……………………….……………
…………………………………………
……………………….……………
…………………………………………
Per quanto riguarda la trasmissione di materiale promozionale di UniCredito Italiano, di Società del Gruppo o di altre
Società
do il consenso
nego il consenso
Data, ............................
firma
………………………………………………….
Firme di familiari maggiorenni a carico ai fini previdenziali per i quali si è chiesta la corresponsione di assegno
(nome e cognome)
firma
……………………………………
………………………………………….
……………………………………
………………………………………….
……………………………………
………………………………………….
……………………………………
………………………………………….
Per quanto riguarda il trattamento, ivi compresa la comunicazione dei dati sensibili miei e dei miei familiari maggiorenni,
già acquisiti o che verranno acquisiti dal Fondo, nell’adempimento degli obblighi indicati nel riquadro a pag. 1
dell’informativa, sempre nei limiti in cui esso sia strumentale per la gestione del rapporto e di cui all’autorizzazione del
Garante.
do il consenso
nego il consenso
Data, ............................
firma
…………………………………………………..
Firme di familiari maggiorenni a carico ai fini previdenziali per i quali si è chiesta la corresponsione di assegno
(nome e cognome)
…………………………………………….
firma …………………………….…………………….
…………………………………………….
………………………………………………..…
…………………………………………….
………………………………………………..…
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