MOD V PER MINORI 2012 vendita

A.N.I.C.A.
Associazione Nazionale Italiana Cavallo Arabo
Via delle Basse 1/1 A 43044 Collecchio PR
Tel 0521/805250 fax 0521/800212 - [email protected] - www.anicahorse.org
MODULO DA ALLEGARE AI PASSAGGI DI PROPRIETA' DI MINORI
I sottoscritti
1) Cognome: _________________________________Nome: ___________________________
Codice Fiscale _______________________________________________________________
Nato a: ___________________________________ il ________________________________
Residente in Via _____________________________________________________________
Cap ____________ loc: _______________________________________ Prov. ___________
N. documento di identita e tipo: _____________________________________________
2) Cognome: ________________________________ Nome: ___________________________
Codice Fiscale _______________________________________________________________
Nato a: ___________________________________ il ________________________________
Residente in Via _____________________________________________________________
Cap ____________ loc: _______________________________________ Prov. ___________
N. documento di identita e tipo: _____________________________________________
dei quali si allega fotocopia dei due documenti di identità, esercenti la Patria potestà sul minore:
Cognome ____________________________ Nome _________________________________
Entrambi i genitori o comunque entrambi gli esercenti la patria potestà, devono firmare il modulo
comunicazione di vendita (MOD V ANICA), e dichiarano di autorizzare il minore ad entrare in
possesso del /o a vendere il (barrare la parte da eliminare) cavallo PSA di nome
_________________________________ e di fare proprie tutte le dichiarazioni che precedono,
esonerando l’ANICA da ogni qualsivoglia responsabilità.
Data: __________
__________________________
firma dichiarante n. 1
_______________________________
firma dichiarante n. 2
Pienamente informato delle finalità e delle modalità del trattamento e rilevato che lo stesso è rispettoso del D. Lgs. N.°
196/2003 esprimo il consenso al trattamento dei miei dati personali.
Consenso al trattamento di dati personali
Si
No
Data………………………………………….……
Consenso alla pubblicazione dei dati personali
Si
No
firma……………………………………………………………………………………………….
Aggiornato dicembre 2011