Domanda di rilascio carta d`identità - Ambasciata d`Italia

AMBASCIATA D’ITALIA DI BERLINO
Hiroshimastr. 1 – 10785 Berlin
www.ambberlino.esteri.it
Ufficio Carte d’Identità: Tel.: 030 25440 151 – Fax: 030 25440 189 – [email protected]
RICHIESTA DI EMISSIONE DELLA CARTA D’IDENTITA’
VALIDA PER L’ESPATRIO
ANTRAG AUF AUSSTELLUNG EINES FÜR DIE AUSREISE
GÜLTIGEN PERSONALAUSWEISES
DATI DEL TITOLARE DELLA CARTA D’IDENTITA’:
DATEN DES INHABERS DES PERSONALAUSWEISES:
COGNOME:
NOME/I:
NACHNAME:
VORNAME(N):
LUOGO DI NASCITA:
DATA DI NASCITA:
GEBURTSORT:
GEBURTSDATUM:
CITTADINANZA/E:
STAATSANGEHÖRIGKEIT(EN):
RESIDENTE A:
Via/Piazza
WOHNHAFT:
Strasse/Platz
CAP:
PLZ:
TEL.:
CITTA’:
E-MAIL:
WOHNORT:
STATO CIVILE:
stato libero
coniugato/a
separato/a
divorziato/a
vedovo/a
FAMILIENSTAND:
ledig
verheiratet
getrennt
geschieden
verwitwet
PROFESSIONE:
INSERIRE SULLA CARTA?
BERUF:
AUF DEM AUSWEIS ANGEBEN?
□ MASCHILE
SESSO:
□ FEMMINILE
WEIBLICH
† SI’
† NO
JA
NEIN
ALTEZZA:
GRÖSSE :
____________________________ cm
GESCHLECHT:
MÄNNLICH
CAPELLI:
castani
neri
biondi
rossi
grigi
HAARFARBE:
braun
schwarz
blond
rot
grau
OCCHI:
marroni
neri
azzurri
verdi
grigi
AUGENFARBE:
braun
schwarz
blau
grün
grau
__________
__________
SI DESIDERA CHE SULLA CARTA D’IDENTITA’ VENGA INDICATO LO STATO CIVILE?
SI’
NO
SOLL DER FAMILIENSTAND AUF DEM PERSONALAUSWEIS ANGEGEBEN WERDEN?
JA
NEIN
PER LE DONNE SPOSATE: SI DESIDERA INSERIRE ANCHE IL COGNOME DEL CONIUGE?
SI’
NO
BEI VERHEIRATETEN FRAUEN: SOLL AUCH DER NAME DES EHEGATTEN ANGEGEBEN WERDEN?
JA
NEIN
HA FIGLI MINORI DI 18 ANNI?
NO
SI (SE SI’, ACCLUDERE ATTO DI ASSENSO DELL’ALTRO GENITORE!)
HABEN SIE MINDERJÄHRIGE KINDER?
NEIN
JA (WENN JA, BITTE EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG DES ANDEREN ELTERNTEILS BEIFÜGEN!)
DATA:
DATUM:
IL/LA RICHIEDENTE / DER/DIE ANTRAGSTELLER/IN
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______________________________________
Firma / Unterschrift
IMPORTANTE: Allegare copia del documento di riconoscimento del(la) richiedente.
WICHTIG: Bitte Kopie des Ausweises des/r AntragstellerIn beilegen!