CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE CIGNASMILE

CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE
CIGNASMILE
Cigna Life Insurance Company of Europe SA-NV Rappresentanza Generale per l’Italia
PREMESSA
CIGNASMILE è la polizza assicurativa offerta da CIGNA Life
Insurance Company of Europe S.A.-N.V.
E’ importante leggere attentamente le Condizioni Generali
di Assicurazione e le informazioni riportate nel Certificato di
Assicurazione. Per qualsiasi chiarimento è possibile rivolgersi
al Servizio Clienti CIGNA.
Articolo 1 - Definizioni
Nelle Condizioni Generali di Assicurazione vi sono termini e
frasi che hanno un significato specifico, di seguito indicato.
Assicurato: il Contraente che abbia aderito alla polizza e che,
alla Data di Efficacia abbia 18 (diciotto) anni e non abbia ancora compiuto 61 (sessantuno) anni, ovvero i familiari dello
stesso che siano stati indicati da quest’ultimo nel Certificato di
Assicurazione. Ai sensi delle Condizioni Generali di Assicurazione, per familiari devono intendersi (a) il coniuge del Contraente che alla Data di Efficacia non abbia ancora compiuto
61 (sessantuno)) anni e (b) i figli del Contraente che alla Data
di Efficacia abbiano un’ età inferiore a 18 (diciotto) anni.
Cavo Orale: la bocca, comprese le labbra, la mucosa buccale, i
denti, le gengive, i due-terzi anteriori della lingua, il pavimento orale sub-linguale, il palato duro, il trigone retromolare.
Sono escluse le ghiandole salivari maggiori, l’orofaringe, la
rinofaringe, l’ipofaringe e le sedi limite tra la cavità orale e
la faringe.
Certificato di Assicurazione: il documento emesso da CIGNA
ed inviato a ciascun Assicurato, unitamente alle presenti
Condizioni Generali di Assicurazione, indicante la Data di
Efficacia della copertura assicurativa, il Premio annualmente
dovuto, ed il/i familiare/i del Contraente incluso/i nella polizza CignaSmile.
CIGNA, Assicuratore: CIGNA Life Insurance Company of Europe S.A.-N.V., Rappresentanza Generale per l’Italia, con sede
in Piazza della Repubblica 30, 20124 Milano.
Contraente: persona fisica, che abbia aderito alla polizza
assicurativa CignaSmile e che ha assunto l’obbligo di pagare
il premio.
Condizione Pre-Esistente: ogni menomazione od altra condizione di salute dell’Assicurato, che, in un qualunque momento antecedente alla Data di Efficacia:
a) si sia evidenziata per la prima volta, sia peggiorata, si sia
acutizzata o abbia manifestato sintomi che avrebbero dovuto condurre una persona normalmente diligente a richiedere
una diagnosi, un trattamento o una cura; oppure
b) abbia determinato la necessità di assumere, dietro prescrizione medica, droghe o medicinali; o
c) sia stata curata da un medico o per la quale un medico
abbia raccomandato una cura.
Data di Efficacia: la data indicata nel Certificato di Assicurazione a partire dalla quale CignaSmile è efficace.
Data di Rinnovo: ogni scadenza annuale della Data di Efficacia
indicata nel Certificato di Assicurazione.
Dentista: il medico odontoiatra abilitato all’esercizio della professione in Italia e, se all’estero, il medico odontoiatra iscritto
presso il competente ordine professionale.
Dentista del Network: il medico odontoiatra che aderisce al
Network.
Elenco delle Prestazioni del Network: l’elenco delle prestazioni medico-sanitarie che comprende i Servizi di Prevenzione
Dentale, i Trattamenti Dentali Ordinari e i Trattamenti Dentali
Straordinari riportato nell’”Allegato A” alle presenti Condizioni Generali di Assicurazione.
Elenco delle Prestazioni Fuori dal Network: l’elenco delle prestazioni medico-sanitarie accessibili presso qualsiasi Dentista
non appartenente al Network, il cui costo verrà rimborsato
direttamente all’Assicurato. L’elenco di tali prestazioni con
l’indicazione del corrispondente importo massimo rimborsabile è riportato nell’”Allegato B” alle presenti Condizioni
Generali di Assicurazione.
Emergenza Odontoiatrica: qualsiasi episodio di sanguinamento, gonfiore o dolore afferente il Cavo Orale, che non può
essere alleviato da medicinali e che richieda necessariamente il
tempestivo intervento di un Dentista che sottoponga l’Assicurato a trattamenti medico-sanitari idonei a risolvere temporaneamente l’episodio di sanguinamento, gonfiore o dolore.
Network: la rete di studi odontoiatrici, diffusi su tutto il territorio nazionale, in grado di offrire all’Assicurato trattamenti
medico-sanitari in caso di Emergenza Odontoiatrica, presso
i quali l’Assicurato può inoltre usufruire delle prestazioni
indicate nell’Elenco delle Prestazioni del Network nonché di
Prestazioni a Tariffe Scontate.
Periodo Annuale di Efficacia: il periodo di tempo in cui CignaSmile è efficace, che inizia alla Data di Efficacia e termina nel
giorno che precede la Data di Rinnovo, o, che inizia alla Data
di Rinnovo e che termina nel giorno che precede la Data di
Rinnovo successiva.
Prestazioni a Tariffe Scontate: le prestazioni medico-sanitarie,
disponibili presso i Dentisti del Network, diverse dall’Emergenza Odontoiatrica e dalle prestazioni comprese nell’Elenco
delle Prestazioni del Network rispetto alle quali il Dentista del
Network pratica una riduzione tra il 15% e il 20% sulle tariffe
normalmente applicate alle medesime prestazioni.
Articolo 2 - Oggetto della copertura assicurativa
2.1. Emergenza Odontoiatrica: CIGNA sosterrà interamente
i costi di qualsiasi prestazione medica necessaria a causa di
Emergenza Odontoiatrica ed effettuata da un Dentista del
Network.
Qualora l’Emergenza Odontoiatrica si verifichi in una località
in cui non vi siano Dentisti appartenenti al Network ovvero
al di fuori dai normali orari di ufficio, CIGNA rimborserà
all’Assicurato il 50% delle spese mediche sostenute in relazione all’Emergenza Odontoiatrica fino ad un massimo di
euro 100,00 (cento) per ciascuna Emergenza Odontoiatrica e
ad euro 400,00 (quattrocento) per ciascun Periodo Annuale
di Efficacia.
In ogni caso, le prestazioni mediche per Emergenza Odontoiatrica dovranno essere tra loro separate da un periodo di
almeno 3 (tre) mesi.
2.2. Prestazioni del Network: L’Assicurato ha diritto di accedere al
Network e beneficiare delle prestazioni medico-sanitarie comprese
nell’Elenco delle Prestazioni del Network.
CIGNA pagherà al Dentista del Network parte del costo relativo ai
Servizi di Prevenzione Dentale e ai Trattamenti Dentali Ordinari
indicati nell’Elenco delle Prestazioni del Network. L’importo residuo dovuto dall’Assicurato al Dentista del Network per i suddetti
servizi è indicato nell’Elenco delle Prestazioni del Network.
L’importo che CIGNA pagherà al Dentista del Network per ciascun
Periodo Annuale di Efficacia in relazione ai Servizi di Prevenzione
Dentale e ai Trattamenti Dentali Ordinari compresi nell’Elenco
delle Prestazioni del Network non è soggetto a limitazioni.
2.3. Prestazioni rese al di fuori del Network: L’Assicurato che si
rechi da un Dentista non appartenente al Network dovrà pagare gli
onorari del Dentista quando richiesto.
Fatto salvo quanto descritto al paragrafo 2.1. per le prestazioni in
caso di Emergenza Odontoiatrica effettuate da un Dentista non appartenente al Network, CIGNA rimborserà all’Assicurato una parte
delle spese da questi sostenute per le prestazioni medico-sanitarie
comprese tra quelle descritte nell’Elenco delle Prestazioni Fuori
dal Network fino all’importo massimo rimborsabile indicato per
ciascuna prestazione compresa nell’elenco stesso.
L’importo massimo rimborsabile in base al presente paragrafo è
pari ad euro 1,400 (millequattrocento) per ciascun Periodo Annuale di Efficacia.
Articolo 3 -Durata ed efficacia della copertura assicurativa
3.1.Durata: CignaSmile è efficace in ogni parte del mondo a condizione che l’Assicurato sia cittadino italiano residente in Italia.
CignaSmile è efficace a partire dalla Data di Efficacia per 12 (dodici)
mesi e sarà rinnovata tacitamente di anno in anno, per periodi
di tempo equivalenti, a meno che l’Assicurato decida di non rinnovare la polizza dandone comunicazione scritta all’Assicuratore
mediante raccomandata a/r almeno 30 (trenta) giorni prima della
Data di Rinnovo.
3.2. Cessazione di efficacia: La polizza cesserà di essere efficace al
verificarsi di uno degli eventi di seguito riportati:
- al compimento del 61° anno di età dell’Assicurato;
- al compimento del 18° anno di età del figlio del Contraente.
In tal caso CIGNA potrà concedere al figlio del Contraente di
continuare a beneficiare della polizza CignaSmile a condizione
che questi ne faccia richiesta scritta 30 (trenta) giorni prima del
compimento del 18° anno di età;
- in caso di decesso del Contraente. Tuttavia CIGNA potrà consentire al coniuge e/o ai figli di continuare a beneficiare di CignaSmile, previa richiesta per iscritto nei 30 (trenta) giorni successivi
alla data della morte del Contraente;
- se l’Assicurato è coniuge del Contraente, in caso di scioglimento del matrimonio, alla data in cui cessano gli effetti civili del
matrimonio;
- nel caso in cui l’Assicurato non risieda più in Italia.
La polizza cesserà di essere efficace, limitatamente alla copertura
assicurativa per Emergenza Odontoiatrica, nel caso in cui CIGNA
abbia rimborsato all’Assicurato l’importo complessivo di euro 400
(quattrocento) per ciascun Periodo Annuale di Efficacia.
La polizza cesserà di essere efficace limitatamente alle prestazioni
descritte al paragrafo 2.3. nel caso in cui CIGNA abbia rimborsato
all’Assicurato l’importo complessivo di euro 1.400 (millequattrocento) per ciascun Periodo Annuale di Efficacia.
Fermo restando quanto sopra indicato, qualora la polizza divenisse
per qualsiasi motivo inefficace, CIGNA provvederà al rimborso di
tutte le prestazioni eseguite in favore dell’Assicurato alla data di
cessazione di efficacia. L’Assicurato avrà diritto di usufruire delle
prestazioni descritte nell’articolo 2 delle presenti Condizioni
Generali di Assicurazione fino alla data di cessazione di efficacia
della polizza.
La polizza cesserà altresì di essere efficace in caso di mancato pagamento del premio, come indicato all’articolo 4 che segue.
Articolo 4 - Premio
L’importo del Premio per ciascun Periodo Annuale di Efficacia,
in relazione a ciascun Assicurato, è indicato nel Certificato di
Assicurazione ed è pari ad euro 264,00 (duecentosessantaquattro)
all’anno.
Il Premio per ogni Periodo Annuale di Efficacia è dovuto per intero
anche se ne è consentito il pagamento in ratei mensili.
In caso di pagamento mensile del premio, i Trattamenti Dentali
Ordinari e i Trattamenti Dentali Straordinari compresi nell’Elenco
delle Prestazioni del Network e i Trattamenti compresi nell’Elenco
delle Prestazioni Fuori dal Network, saranno accessibili al Contraente e ai suoi familari solo a partire dal 60° (sessantesimo)
giorno successivo alla Data di Efficacia. Il periodo di carenza
sopraindicato non si applica alle prestazioni per Emergenza Odontoiatrica e ai Servizi di Prevenzione Dentale compresi nell’Elenco
delle Prestazioni del Network.
Il mancato pagamento del Premio o di un rateo di premio comporta la sospensione della copertura assicurativa, ai sensi dell’art. 1901
co.1 e 2 c.c., fino a quando il premio non verrà pagato. Il contratto
di assicurazione sarà risolto di diritto se l’Assicuratore non agisce
per la riscossione nei 6 mesi successivi al giorno della scadenza del
termine per il pagamento del premio o del rateo di premio.
Articolo 5 - Esclusioni
Sono in ogni caso esclusi dalla copertura assicurativa:
(a) i prodotti farmaceutici e gli accessori utilizzati per l’igiene
orale;
(b) le prestazioni oggetto della copertura CignaSmile nel caso
siano già garantite in base ad altri contratti di assicurazione;
(c) le terapie ed i materiali sperimentali;
(d) le prestazioni mediche necessarie in caso di infortuni causati
dalla pratica di sport venatori o altri sport;
(e) la sostituzione di protesi, ponti, corone o trattamenti
protesici ed implantologici, trattamenti cosmetici, trattamenti
di ortodonzia al di fuori dei limiti previsti per le Prestazioni a
Tariffe Scontate;
(f) qualsiasi prestazione medica relativa a denti mancanti;
(g) le prestazioni necessarie a seguito di eventi direttamente o indirettamente connessi allo stato di guerra, invasione, aggressione
nemica, ostilità (dichiarata o meno), guerra civile, rivoluzione,
insurrezione, potere usurpato o militare; attività terroristica, inclusa ogni azione posta in essere per difendere da, o impedire, un
attacco terroristico presunto o attuale;
(h) l’uso, il rilascio o la fuga di materiale nucleare che conduca
direttamente o indirettamente a reazioni nucleari o radiazioni o
contaminazioni radioattive;
(i) dispersione o applicazione di materiale biologico patogenico o velenoso o chimico, il rilascio di materiale biologico
patogenico o velenoso o chimico;
(j) le prestazioni medico-sanitarie che siano conseguenza di
una Condizione Pre-esistente.
Articolo 6 - Richieste di indennizzo
6.1. Gestione dei sinistri: Il Network è gestito da Prima-Dent
Italia S.r.l. (“Prima-Dent”), società con sede legale in Milano,
Via Torino 2, che svolge attività di assistenza e consulenza in
favore degli studi odontoiatrici che ad esso aderiscono.
Per la gestione delle richieste di rimborso per le spese mediche CIGNA si avvale di Prima-Dent. I pagamenti dovuti
da CIGNA all’Assicurato in base alle presenti Condizioni
Generali di Assicurazione verranno effettuati per il tramite
di Prima-Dent.
Tutte le richieste relative alle prestazioni descritte nell’articolo 2 delle presenti Condizioni Generali di Assicurazione
dovranno essere accompagnate dal modulo di denuncia di
sinistro di CIGNA disponibile anche presso Prima-Dent ed
inviate al seguente indirizzo:
Prima-Dent Italia s.r.l.
Via Manzoni 18/A
22100 Como
Tel: 02.320.620501
Fax: 02 443.86027
E-mail: [email protected]
6.2. Documentazione richiesta: Le prestazioni per Emergenza
Odontoiatrica effettuate da un Dentista del Network sono
gratuite.
In tutti gli altri casi, l’Assicurato dovrà pagare l’onorario del
Dentista quando richiesto. CIGNA rimborserà direttamente
l’Assicurato tramite bonifico bancario a seconda dei casi.
Il modulo di denuncia del sinistro dovrà sempre essere corredato dalla fattura del Dentista.
Nel caso di prestazioni per Emergenza Odontoiatrica effettuate da un Dentista non appartenente al Network, l’Assicurato
dovrà ottenere una dichiarazione dal Dentista che è intervenuto per l’Emergenza Odontoiatrica in cui vengano descritti
le cause dell’emergenza e il trattamento effettuato.
L’Assicurato dovrà inviare a Prima-Dent il modulo di denuncia di sinistro indicando i trattamenti medico-sanitari inseriti
nell’Elenco delle Prestazioni del Network e/o nell’Elenco delle Prestazioni Fuori dal Network di cui egli ha usufruito.
I rimborsi delle prestazioni medico-sanitarie rese in un Paese
non aderente all’Unione Economica e Monetaria Europea,
verranno effettuati in Euro in base al tasso di cambio ufficiale
fissato dalla Banca Centrale Europea alla data in cui CIGNA
provvederà al rimborso.
CIGNA si riserva il diritto di chiedere all’Assicurato documentazione aggiuntiva al fine di provvedere correttamente
al pagamento dei rimborsi previsti dalle presenti Condizioni
Generali di Assicurazione.
Articolo 7 - Diritto di ripensamento
L’Assicurato può esercitare il diritto di ripensamento e
chiedere l’estinzione della polizza assicurativa entro i 14
(quattordici) giorni successivi al ricevimento delle presenti
Condizioni Generali di Assicurazione (farà fede il timbro
postale), senza penali e senza doverne indicare il motivo,
dandone comunicazione a CIGNA contattando il numero
verde 800 961 920 o a mezzo fax al numero 800 227 708.
Nel caso in cui il premio sia già stato addebitato, questo sarà
rimborsato tempestivamente ed in ogni caso entro 30 (trenta)
giorni dalla comunicazione del ripensamento.
Articolo 8 - Mondifiche e mancato rinnovo
CIGNA avrà diritto di modificare le Condizioni Generali di
Assicurazione di CIGNASMILE, i relativi Premi e gli allegati,
dandone comunicazione scritta all’Assicurato almeno 60 (sessanta) giorni prima della Data di Rinnovo.
L’Assicurato avrà diritto di non rinnovare la copertura assicurativa, dandone comunicazione scritta a CIGNA almeno 30
(trenta) giorni prima della Data di Rinnovo.
CIGNA avrà il diritto di non rinnovare la polizza dandone
comunicazione scritta all’Assicurato almeno 60 (sessanta)
giorni prima della Data di Rinnovo.
Articolo 9 - Reclami
L’Assicurato potrà indirizzare eventuali reclami riguardanti il
rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri a CIGNA Life
Insurance Company of Europe SA-NV, Servizio Clienti e Sinistri, Piazza della Repubblica 30, 20124 Milano, numero verde
800 961 920, fax: 800 227 708.
Qualora l’esponente non si ritenga soddisfatto dell’esito del
reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo
di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all’ISVAP, servizio
Tutela degli Utenti, Via del Quirinale 21, 00187 Roma, corredando l’esposto della documentazione inviata alla Compagnia. In relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni e l’attribuzione della responsabilità,
si ricorda che permane la competenza esclusiva dell’Autorità
Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere ai sistemi conciliativi
esistenti.
Articolo 10 - Legge applicabile e foro competente
Le presenti Condizioni Generali di Assicurazione sono regolate dalla legge italiana.
Per qualsiasi controversia sarà competente il Foro del luogo in
cui l’Assicurato risiede o ha eletto domicilio.
CIGNA LIFE INSURANCE COMPANY OF EUROPE S.A.- N.V.
Rappresentanza Generale per l’Italia
Piazza della Repubblica, 30 - 9° piano, 20124 Milano - Italia
Dott. Mauro Guerrini, Direttore per l’Italia - Affinity