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CAPITOLO 5
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DOLORE ALLA PARTE SUPERIORE
DELLA SCHIENA
Gerianne E. Dudley e Scott Lundberg
Il dolore della parte superiore della schiena (toracico) è un sintomo inusuale in
DEA se comparato con disturbi più comuni, quali il dolore alla parte inferiore
della schiena e il dolore toracico anteriore.
I disturbi muscoloscheletrici sono il più delle volte la causa principale e il
trattamento conservativo ha frequentemente successo. Tuttavia diverse situazioni
patologiche più serie possono presentarsi con dolore nella zona alta della schiena
come sintomo principale e bisogna prestare attenzione a ognuna di tali condizioni
così da non rischiare una mancata diagnosi potenzialmente disastrosa.
Afferenti viscerali, provenienti dalle radici nervose toraciche, sono responsabili della sensibilità di organi interni come il cuore, i polmoni, i grandi vasi, il
retroperitoneo e gli organi addominali. Perciò il dolore localizzato in ognuna delle
aree supportate da tali dermatomeri, incluso il dolore alto alla schiena, deve essere considerato un potenziale segno di disordine di uno di questi organi vitali.
DISSECAZIONE AORTICA
Vedi Capitolo 7, Dolore toracico.
La dissecazione aortica è caratterizzata dall’ingresso del sangue all’interno della media parete aortica ed è associata con un tasso di mortalità dell’1% per ora
nelle prime 48 ore se non viene trattata. L’International Registry of Aortic Dissection ha registrato 464 pazienti affetti da dissecazione aortica documentata, il
36% si presentava con dolore alla parte superiore della schiena, di questi il 33%
avevano una dissecazione aortica di tipo A e il 41% di tipo B. Complessivamente,
il 73% (++++) dei pazienti presentava dolore toracico, il 23% (++) solo dolore alla
parte superiore della schiena e il 4% non presentava sintomatologia dolorosa.
Le principali condizioni associate con la dissecazione aortica includono:
• ipertensione ++++
• aterosclerosi +++
• aneurisma aortico preesistente noto ++
SINTOMI
• Sintomatologia dolorosa improvvisa ++++
• Severità del dolore è considerata la peggiore ++++
• Dolore penetrante +++
• Dolore lacerante o straziante +++
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SEGNI
• Pressione sistolica >150 +++
• Soffio da insufficienza aortica +++
• Scomparsa del polso arterioso ++
ITER DIAGNOSTICO
• Anomalie alla radiografia del torace ++++, slargamento del mediastino +++,
profilo dell’aorta anormale +++.
• L’esame TC di ultima generazione è sempre più usato da molti centri nella valutazione iniziale per escludere la dissecazione aortica. La risonanza magnetica
e l’ecografia transesofagea hanno mostrato un’ottima sensibilità a differenza
dell’ecografia transtoracica che invece ha una sensibilità scarsa.
BIBLIOGRAFIA
Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al: The International Registry of Acute Aortic
Dissection (IRAD): new insights into an old disease, JAMA 283:897, 2000.
Khan IA, Nair CK: Clinical, diagnostic, and management perspectives of aortic dissection,
Chestt 122:1, 2002.
Rogers RL: Aortic disasters, Emerg Med Clin North Am 22:4, 2004.
SINDROME CORONARICA ACUTA E INFARTO DEL MIOCARDIO
Sebbene la sindrome coronarica acuta (SCA) e l’infarto acuto del miocardio (IMA)
si presentino tipicamente con dolore toracico, l’irradiazione in altre sedi anatomiche è frequente. Peraltro, è in aumento l’evidenza che la “tipica” presentazione
dell’infarto del miocardio non è tipica per la maggior parte dei pazienti, inclusi
le donne, i diabetici e i pazienti più anziani. Dall’analisi di diverse serie di pazienti con dimostrate SCA o IMA, o entrambe, si è evinto che, sebbene uomini e
donne abbiano presentato dolore toracico con simile frequenza (~80% per SCA e
>95% per IMA), le donne tendevano a manifestare dolore toracico posteriore in
misura maggiore rispetto agli uomini (risultati complessivi: SCA: donne 40% versus uomini 12%; IMA: donne 42% versus uomini 22%). Un significativo dolore
alla schiena associato ad alterazioni elettrocardiografiche suggestive di SCA/IMA
dovrebbe far nascere il sospetto di una dissecazione dell’aorta prossimale determinante un lembo che occlude un’arteria coronarica, particolarmente se si prende
in considerazione la trombolisi. Tra i dati dell’International Registry of Aortic Dissection si legge che il 15% dei pazienti con dissecazione aortica presenta alterazioni elettrocardiografiche e il 3% mostra modificazioni del tratto ST.
BIBLIOGRAFIA
Goldberg R, Goff D, Cooper L, et al: Age and sex differences in presentation of symptoms among
patients with acute coronary disease: the REACT trial, Coron Artery Diss 11:399, 2000.
Gupta M, Tabas JA, Kohn MA: Presenting complaint among patients with myocardial infarction who present to an urban, public hospital emergency department, Ann Emerg Med
40:2, 2002.
Patel H, Rosengren A, Ekman I: Symptoms in acute coronary syndromes: does sex make a
difference? Am Heart J 148:1, 2004.
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1DOLORE ALLA PARTE SUPERIORE DELLA SCHIENA
EMBOLIA POLMONARE,, PNEUMOTORACE E POLMONITE
Vedi Capitolo 7, Dolore toracico.
ULCERA PERFORATA, ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE,
PATOLOGIE DELLA COLECISTI E PANCREATITE
Vedi Capitolo 1, Dolore addominale.
OSTEOMIELITE VERTEBRALE, ASCESSO SPINALE EPIDURALE,
ERNIA DEL DISCO E TUMORI
Vedi Capitolo 4, Dolore alla parte inferiore della schiena.
L’ernia del disco della porzione toracica della colonna vertebrale è meno comune di quella della zona lombosacrale, ed è rara la sintomatologia toracica da
malattie discali. D’altra parte, le lesioni metastatiche sono molto comuni a livello
della colonna dorsale, infatti il 70% delle metastasi spinali è reperibile a livello
toracico.
Anche l’ascesso spinale epidurale è patologia molto comune e coinvolge frequentemente la colonna vertebrale a livello toracico (dal 50% all’80% dei casi), a
livello lombosacrale (dal 17% al 38% dei casi) e poi a livello cervicale (dal 10%
al 25% dei casi).
L’osteomielite vertebrale in genere non predilige la colonna dorsale, infatti nel
45% dei casi coinvolge la colonna lombosacrale, nel 35% la colonna toracica e nel
20% la colonna cervicale.
FRATTURE CON CROLLO VERTEBRALE
Il crollo vertebrale, definito come la riduzione dal 15% al 20% dell’altezza del
corpo vertebrale anteriormente, posteriormente o centralmente, si verifica nel
25% delle donne di età superiore a 50 anni, sovente dopo traumi banali, come
quelli che si verificano mentre si curva la schiena o mentre ci si alza in piedi, si
tossisce o si starnutisce.
I fattori di rischio sono gli stessi dell’osteoporosi: familiarità, postmenopausa
prolungata, uso di glucocorticoidi, tabagismo, abuso di alcol e condizioni patologiche note che coinvolgono il metabolismo del calcio o dell’osso (per esempio
insufficienza renale, uso di anticonvulsivanti). Nei soggetti giovani un trauma con
carico assiale lungo la colonna vertebrale può causare crolli delle vertebre toraciche nonostante sussista una densità ossea normale.
SINTOMI
• Dolore acuto e severo a livello del sito della frattura è tipico; tuttavia piccole
fratture possono manifestarsi con un dolore minimo o essere addirittura asintomatiche
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• Dolore che può irradiarsi anteriormente al fianco o all’addome e aumentare con
il movimento o la manovra di Valsalva
• Dolore radicolare e sintomi da compressione del midollo spinale (dolore alle
gambe bilateralmente, parestesie e incontinenza) sono rari
• Dolore tipicamente peggiorato dall’aumento di carico lungo l’asse spinale (per
esempio nella posizione eretta)
SEGNI
• Reattività spinale sulla sede di frattura
• Spasmo del muscolo paravertebrale
• Occlusione intestinale (distensione addominale e diminuzione dei rumori intestinali)
• Cifosi e abbassamento della statura
• Incapacità di toccare la parete con l’occipite mentre il paziente appoggia i calcagni alla parete
• Debolezza, deficit di sensibilità, incontinenza, diminuzione dei riflessi tendinei (compressione del midollo spinale) +
ITER DIAGNOSTICO
• Radiografia antero-posteriore e laterale della colonna vertebrale. Se è possibile,
il confronto con una lastra precedente permette di determinare l’epoca della
frattura.
• La TC permette di definire la severità della frattura e consente di determinarne
la stabilità.
• La RM può essere richiesta se vi è evidenza di deficit neurologici.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Il trattamento è essenzialmente basato sulla stabilizzazione della frattura. Più del
90% delle fratture con crollo vertebrale sono stabili. Le fratture possono essere instabili se il crollo è di entità maggiore, dal 25% al 50%, si crea un angolo maggiore
di 20 gradi, oppure se vi sono crolli localizzati in più sedi.
I pazienti con fratture vertebrali stabili ed esenti da ileo o segni di compressione del midollo spinale possono essere dimessi con un’adeguata terapia analgesica,
riposo a letto e visita di controllo a breve termine. Un precoce uso di calcitonina
sottocutaneo o intranasale riduce il dolore dei crolli vertebrali da osteoporosi. Pazienti con fratture instabili, dolore intrattabile, incapacità di prendersi cura di se
stessi o affetti da deficit neurologici di recente insorgenza devono essere ricoverati
così da poter effettuare valutazioni ortopedica e neurochirurgica.
BIBLIOGRAFIA
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fracture: screening of 57,000 Finnish women and men, Acta Orthop Scand
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