Le ulcere da pressione:

MEDICINA
A cura di G. Fenizi*, A. Altobella**, S. Citoli***
Le ulcere
da pressione:
le medicazioni avanzate
ulcera da pressione, o ulcera da decubito,
patologia assai diffusa e non sempre valutata
correttamente nella sua pericolosità,
costituisce uno dei più rilevanti problemi
assistenziali in ambito sia ospedaliero sia domiciliare
e può rappresentare, in ragione delle possibili
complicanze, una causa di morbilità e mortalità. Infatti,
i soggetti a rischio (anziani, pazienti immobilizzati per
della permeabilità capillare, dilatazione vasale,
varie ragioni), sono tendenzialmente portati a presentare
formazione di edema ed infiltrazione cellulare. Queste
complicanze di vario genere (cardiovascolari, intestinali,
reazioni infiammatorie suscitano nello stadio iniziale
respiratorie, alterazioni metaboliche) definite nella loro
un’iperemia con aumento della pressione capillare per
complessità “sindrome da immobilizzazione”(1). L’
cui, a questo stadio, i metaboliti possono essere ancora
ulcera da pressione, diretta conseguenza di questa
rimossi. Se al contrario permane l’azione della
sindrome, è una lesione di continuo che interessa la
compressione o persistono forze di taglio si giunge ad
cute ed i tessuti molli sottostanti, causata da ischemia
una necrosi cellulare irreversibile (6). All’insorgenza
tissutale derivante da esagerata e/o prolungata
delle ulcere da pressione concorrono sia fattori locali
compressione di tali strutture su prominenze ossee
(compressione, forze di taglio, attrito, umidità,
sottostanti. Queste manifestazioni compaiono, come
secchezza) sia fattori generali (età, riduzione della
detto, in soggetti parzialmente o totalmente
mobilità, malnutrizione, malattie sistemiche). Fra le
immobilizzati, soprattutto se debilitati per qualsivoglia
malattie sistemiche ricordiamo le malattie cardiovascolari
motivo, che non siano in grado di cambiare posizione
e respiratorie, il diabete mellito, l’insufficienza renale,
e che quindi non hanno la possibilità di decomprimere
vari squilibri idro-elettrolitici, la diminuzione del tasso
periodicamente le zone cutanee potenzialmente sede di
di emoglobina, l’immunodepressione, l’obesità, le
danno da compressione (2, 3).
malattie neurologiche. Annoveriamo inoltre tra i fattori
Diversi studi epidemiologici hanno evidenziato una
di rischio sistemici l’uso di farmaci corticoincidenza di tali lesioni del 3-20%
steroidei e citostatici (6). Le zone più
in tutti i pazienti ricoverati (il 70frequentemente colpite dalle ulcere
Uno dei più
90% dei quali con più di 65 anni
da pressione sono rappresentate dalla
rilevanti problemi
d’età) (4, 5).
regione sacrale, dalle tuberosità
Eziopatogenesi
trocanteriche ed ischiatiche, dalle
assistenziali in
L’ulcera da pressione è una
regioni malleolo-calcaneari (8). Più
ospedale e a casa
lesione tissutale che interessa la
raramente, a seconda delle posizioni
cute fino a raggiungere, nei casi
che il paziente assume, possono
più gravi, la muscolatura e le ossa. È la conseguenza
essere colpite altre regioni (gomiti, ginocchia, nuca,
diretta di un’ elevata e/o prolungata compressione, o di
spalle, zigomi, padiglioni auricolari ecc.).
forze di taglio (o stiramento) che causano uno stress
Clinica (Fig. 1-2)
meccanico ai tessuti e una strozzatura dei vasi sanguigni
Clinicamente le ulcere da decubito esordiscono con
con conseguente interruzione dell’afflusso ematico ai
un eritema a tonalità cianotica a margini sfumati su cute
distretti interessati. Da ciò deriva un accumulo di prodotti
lievemente edematosa e fredda, disseminata di aree
metabolici tossici nei tessuti con successivo aumento
emorragiche puntiformi. Su tali lesioni, a distanza
pugliasalute
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Fig. 1
Fig. 2
variabile di tempo, insorgono vescico-bolle a contenuto
siero-emorragico che presto si abradono, dando luogo ad
aree disepitelizzate circondate da un sottile orletto epidermico
scollato. Successivamente si osserva (specie in pazienti con
gravi turbe neurotrofiche) l’evoluzione in perdita di sostanza
ingravescente con tendenza ad interessare piani tissutali
sempre più profondi. Da un punto di vista cromatico si
osserva, in una fase iniziale, un colorito grigio-rossastro
del fondo della lesione per passare, nelle fasi successive,
ad un colorito dapprima giallastro e quindi francamente
nerastro per l’accentuarsi dei processi di mummificazione
dovuti all’ischemia assoluta. Nei casi favorevoli, rimossa
la compressione, si assiste ad una precisa demarcazione del
processo necrotico con distacco dei tessuti devitalizzati che
scoprono un fondo rosso vivo per la presenza di tessuto di
granulazione. Altre volte, al contrario, la grave situazione
neurotrofica del paziente ed il tardivo o incongruo
trattamento, portano ad un progressivo allargamento ed
approfondimento dell’ulcera con possibile esposizione di
tessuti muscolo-tendinei ed osteo-cartilaginei e con
conseguente scarsa possibilità di riparazione (2) .
Complicanze
La cronicità che contraddistingue le ulcere da pressione
rende frequente la possibilità dell’instaurarsi di complicanze
di varia natura. Queste ultime, oltre ad aggravare la prognosi
dell’ulcera stessa, tendono ad assumere un significato clinico
tale da richiedere un trattamento prioritario a causa delle
possibili ripercussioni sulle condizioni generali del paziente.
Si distinguono complicanze non infettive e complicanze
pugliasalute
infettive. Le prime sono rappresentate da disidratazione,
anemia, emorragia, squilibri idroelettrolitici, deplezione
proteica, cachessia, carcinoma epidermoide, infestazione
(miasi), dermatite da contatto; le seconde sono rappresentate
da impetigine, ascesso, fascite necrotizzante, artrite settica,
pioartro, osteomielite, fistola perineo-uretrale, endocardite,
meningite, sepsi generalizzata. Come detto, e come vedremo
in seguito, è spesso fondamentale trattare inizialmente le
complicanze per poi intraprendere il corretto iter terapeutico
della lesione ulcerativa in senso stretto (2).
Diagnosi
Da un punto di vista diagnostico le ulcere da pressione
non presentano grossi problemi in quanto nella gran parte
dei casi un’accurata indagine anamnestica indirizza verso
una diagnosi certa. Tuttavia, soprattutto in caso di ulcere
acroposte, è spesso utile eseguire indagini strumentali
angiologiche (ecocolordoppler, capillaroscopia) allo scopo
di escludere la presenza di vasculopatie sottostanti.
Terapia
Il trattamento, come la prevenzione delle ulcere da
pressione richiedono una stretta collaborazione fra personale
medico ed infermieristico. La terapia delle ulcere da pressione
si impernia su due punti: il trattamento generale e il
trattamento locale.
La terapia generale deve mirare a sopperire alle carenze
nutrizionali (molto spesso i pazienti con ulcera da pressione,
soprattutto se anziani, presentano aspetti di malnutrizione,
evidenziabili sia clinicamente, sia attraverso analisi
ematochimiche), ad ottimizzare la funzionalità cardiaca e
la circolazione periferica, a mettere in atto tutti gli
accorgimenti pratici inerenti la prevenzione (uso di materiali
antidecubito, cura ed igiene della cute, frequenti cambi di
posizione ecc.), a trattare eventuali sovrainfezioni, ad evitare
la comparsa di complicanze.
L’ulcera da pressione è una lesione cronica da perdita
di sostanza che nella maggioranza dei casi non tende alla
guarigione spontanea e qualsiasi trattamento locale sarà
solo temporaneamente di vantaggio, o destinato a fallire,
se non vengono migliorate le condizioni generali del paziente.
Il più attuale trattamento locale delle ulcere da pressione
deve mirare ad accelerare la detersione della lesione, a
proteggere l’ulcera cutanea dalla contaminazione esterna,
a rimuovere il tessuto necrotico, ad assicurare la presenza
di un ambiente umido, a stimolare la formazione di tessuto
di granulazione, a favorire la proliferazione e la migrazione
cheratinocitaria dai margini della ferita. Una buona detersione
rappresenta il primo intervento di non trascurabile rilievo
e condiziona l’attuazione e l’esito delle procedure successive.
Viene di solito eseguita con soluzione fisiologica o con olio
di vaselina. L’antisepsi viene effettuata con diverse sostanze
in soluzione acquosa che posseggano alcuni requisiti
essenziali rappresentati dall’efficacia, dalla bassa tossicità,
da una buona solubilità in acqua, dalla tingibilità bassa o
assente, dal basso potere sensibilizzante. Fra tali sostanze
ricordiamo l’acido borico al 3%, l’amuchina al 5%,
l’ipoclorito di sodio al 4%, il nitrato d’argento allo 0,5%,
la sulfadiazina argentica (formulata in crema all’1%) ed
altre sostanze di uso meno comune. La rimozione dei
tessuti necrotici è realizzabile sia chirurgicamente che con
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preparati topici. Il debridement chirurgico è solitamente
cutanea è una superficie sottile idrofilica e non aderente e
indolore ed è indicato in presenza di necrosi secca su cui i
possono essere dotate di bordo adesivo, la superficie esterna
topici proteolitici avrebbero uno scarso effetto, in presenza
è idrofobica ed impedisce il passaggio dell’essudato,
di anfrattuosità e tramiti fistolosi, in presenza di pazienti
favorendo il mantenimento di un campo umido ottimale);
allergopatici o con dermatiti perilesionali sui quali è
gli alginati, derivati dell’acido alginico della parete cellulare
sconsigliato l’uso di topici proteolitici. Il debridement
di alcuni tipi di alghe, non aderenti e dotati di una buona
medico mira a rimuovere il tessuto necrotico con diverse
capacità assorbente; le medicazioni con biomateriali a base
modalità: la triptolisi, l’autolisi, l’assorbimento delle
di acido jaluronico e collagene, reperibili in diverse
secrezioni. I farmaci triptolitici (collagenasi, streptochinasi,
formulazioni tra cui microgranuli, membrane o films e
papaina ed altri) si applicano in occlusiva in quantità tale
cordoni di tessuto non tessuto che, applicati su ulcere
da colmare la perdita di sostanza ed agiscono solubilizzando
essudanti e purulente, si trasformano in gel colloidale
i costituenti degli induiti necrotici ed
creando il microambiente umido
innescando reazioni di autolisi. Per
necessario, inglobando i detriti cellulari
Una buona detersione che verranno asportati con la rimozione
l’assorbimento delle secrezioni sono
utilizzate da tempo sostanze cristalline
rappresenta il primo della medicazione stessa.
idrofile (sabbia, saccarosio) e più di
Come abbiamo visto, sono numerosi
intervento di rilievo i presidi
recente si sono aggiunti diversi composti
a disposizione per il trattamento
come il destranomero, la
delle ulcere da pressionee e va tenuto
carbossimetilcellulosa presenti in diverse
presente che la scelta del tipo di
formulazioni (granuli, fogli, faldelle, paste). Tali presidi
medicazione dipenderà dai caratteri clinici dell’ulcera, dai
talvolta sono dotati di più attività associando all’azione
fattori etiologici che ne sono alla base e da vari fattori di
fibrinolitica un’azione antisettica (cadexomero iodico).
ordine pratico. Da non dimenticare, inoltre, l’importanza
Esistono vari presidi che ad ulcera detersa e non infetta,
di una corretta esecuzione della medicazione da cui spesso
stimolano la riparazione connettivo-epiteliale. Vengono
dipende una più rapida guarigione della lesione.
applicati direttamente sul tessuto di granulazione o lasciati
* Direttore S.C. Dermatologia – Azienda Ospedaliero-Universitaria
debordare sulla cute circostante. Tali sostanze esplicano
“Ospedali Riuniti” Foggia
un’azione indiretta o per stimolazione dell’angiogenesi
** Dirigente Medico I° livello S.C. Dermatologia – Azienda
(amnios), forniscono un supporto alla proliferazione ed alla
Ospedaliero-Universitaria “Ospedali Riuniti” Foggia
migrazione cellulare (fibrina, collagene), proteggono l’ulcera
*** Diplomata in Scienze infermieristiche applicate alla medicina
specialistica
da microtraumi e contaminazioni (cellulosa, poliuretano)
(2). Talvolta, tuttavia, un’eccessiva proliferazione tissutale
Bibliografia
può ostacolare la cicatrizzazione della lesione rendendo
1. Giuliani A et al. Prevenzione e cura delle piaghe da decubito. In
necessaria l’applicazione di nitrato d’argento o di steroidi
Aggiornamenti in cure palliative e domiciliari a cura di G. Lelli, V.M.
topici.
Valori Edizioni Scientifiche Archivio “Casa Sollievo della Sofferenza”.
Medicazioni avanzate
1997 - San Giovanni Rotondo (FG).
Negli ultimi anni numerosi studi sono stati dedicati alla
2. Petruzzellis et al. Ulcere vascolari degli arti inferiori. Pragma
Edizioni. 1992 – Milano.
ricerca della medicazione ideale per le ulcere da pressione
3. Reuler JB, Cooney TG. The pressure sore: pathophysiology and
e, sempre più spesso, si sente parlare di “medicazioni
principles of management. Ann. Intern. Med. 1981; 94: 661-666.
avanzate”. Tali medicazioni sono composte da materiali
4. Allman RM, Laprade CA, Noel LB. Pressure sores among hospitalized
biologicamente compatibili con le caratteristiche peculiari
patients. Ann. Intern. Med. 1986; 105: 337-342.
dell’area cutanea ulcerata priva della funzione di barriera.
5. Zito A. Le piaghe da decubito nel paziente anziano. RMP
Gerontologia. 1990; 348: 26-33.
Realizzano un ambiente di medicazione “umido” e sono
6. Seiler WO, Stahelin HB. Recent finding on decubitus ulcer pathology:
prevalentemente di tipo occlusivo o semiocclusivo. Si
implication for care. Geriatrics. 1986; 41: 47-60.
annoverano fra esse le pellicole di poliuretano, membrane
sottili, trasparenti ed aderenti che possono essere usate per
Ri...cerca
tenere in sede le paste, gli idrogel ed altre medicazioni
Un gruppo di ricercatori dell'Uiversità Cattolica di Roma ha
applicate sulle ulcere; gli idrocolloidi, opachi, impermeabili
dimostrato che l'applicazione cutanea sulle ulcere da pressione
ai gas, assorbenti ed aderenti, costituiti da una porzione
del Nervous Growth Factor (NGF), una sostanza che stimola la
idrofilica di particelle colloidali e da una porzione esterna
crescita delle cellule nervose, costituisce una valida terapia per
costituita da una membrana di poliuretano impermeabile
la loro guarigione.
all’acqua; le idrofibre, fibre di tessuto non tessuto con
La mortalità per piaghe da decubito è particolarmente elevata,
capacità d’assorbimento elevata, che si trasformano in gel
circa quattro volte superiore a quella di tutti gli altri pazienti
a contatto con acqua ed essudati; gli idrogel, polimeri acquosi
ricoverati.
non aderenti, semitrasparenti ed assorbenti, facili da
Lo studio è stato condotto su trentasei anziani ultrasettantenni
con ulcere ai piedi, divisi in due gruppi: uno è stato trattato con
rimuovere, presenti in commercio come fogli/lamine o gel
la terapia convenzionale, l'altro con NGF.
amorfi; le schiume, medicazioni microporose con elevato
A sei settimane dall'inizio dello studio, la riduzione dell'estensione
potere di assorbimento costituite da una spugna di poliuretano
delle piaghe da decubito nel gruppo trattato con NGF aveva
e da una membrana esterna semipermeabile di poliuretano,
subito una riduzione significativa rispetto all'altro gruppo.
poliestere, silicone e Gore-tex (il lato a contatto con l’ulcera
pugliasalute
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