Modello 03 Laboratori di sezionamento

AUTORITÀ PUBBLICA
DI CONTROLLO
DELL’A.S.S.A.M.
Adesione alla Filiera
Ciauscolo IGP
Mod. 03
Rev. 0 del 28/09/2009
LAB. DI SEZIONAMENTO
(ai sensi dell’Art. 10 del Reg. (CE) 510/2006)
L’azienda ____________________________________codice ASL____________Bollo CE ____________
(Ragione Sociale)
codice Azienda circuito DOP-IGP _______________________________________
(se inserita in altri circuiti)
n° di iscrizione alla C.C.I.A.A. _____________sede di ________
n° tel. ______________________________n° fax ________________e-mail ____________
Situata in:
sede legale ______________________________Comune___________________Prov._________
(Indirizzo)
a) sede operativa (impianto) ___________________Comune __________________Prov._________
(Indirizzo)
Proprietario Laboratorio ______________________________________Comune __________________Prov._________
(Cognome e Nome o denominazione sociale)
Gestore laboratorio ______________________________________Comune __________________Prov._________
(Cognome e Nome o denominazione sociale)
Rappresentante legale _____________________________________Codice fiscale/P.IVA ___________________
(Cognome e Nome)
Data di nascita __________________Comune di nascita _______________Prov. ________
Comune di residenza________________Indirizzo ___________________________________
n° tel. ______________________________n° fax ________________e-mail ____________
CHIEDE
di essere iscritto nell’elenco Laboratori di sezionamento ai fini della produzione del Ciauscolo IGP
DICHIARA
di operare in conformità alle prescrizioni previste dal Disciplinare di Produzione del Ciauscolo IGP;
di essere a conoscenza e di accettare il Dispositivo di controllo del Ciauscolo IGP approvato dal Ministero delle Politiche Agricole,
Alimentari e Forestali;
di essere a conoscenza e di accettare il Tariffario per il controllo del Ciauscolo IGP approvato dal Ministero delle Politiche Agricole,
Alimentari e Forestali;
di essere in possesso di tutte le autorizzazioni previste dalla vigente legislazione;
di autorizzare l’Autorità Pubblica di Controllo dell’A.S.S.A.M. ad effettuare i controlli di conformità, presso le strutture per cui è stata
richiesta l’iscrizione al sistema dei controlli, con la frequenza e le modalità previste dal Dispositivo di controllo del Ciauscolo IGP;
di assumersi le responsabilità derivanti da eventuali proprie inadempienze al Dispositivo di controllo del Ciauscolo IGP;
di autorizzare, l’Autorità Pubblica di Controllo dell’A.S.S.A.M all’impiego, per gli scopi connessi con l’esercizio del sistema dei
controlli del Ciauscolo IGP, dei dati forniti dall’azienda (autorizzazione ai sensi del D.Lgs. N. 196/2003);
di autorizzare l’Autorità Pubblica di Controllo dell’A.S.S.A.M. alla diffusione dei dati aziendali forniti nel contesto di materiale
divulgativo di varia natura finalizzato a promuovere la conoscenza del Ciauscolo IGP □ SI □ NO (barrare l’opzione desiderata)
L'azienda si impegna a comunicare (comunicazione scritta) all’Autorità Pubblica di Controllo dell’A.S.S.A.M., entro 15 giorni lavorativi, tutte le
variazioni ai dati riportati nella presente Richiesta.
Allegare al presente modulo:
Documento di Iscrizione alla C.C.I.A.A o altro documento comprovante lo svolgimento dell’attività di sezionamento all’indirizzo sopra indicato;
Copia dell’autorizzazione sanitaria in corso di validità dei siti produttivi (laboratori di sezionamento);
L’indicazione del personale che manterrà i contatti operativi con l’APC.
il
(Località)
(data)
(Timbro e Firma del Legale Rappresentante)
La domanda di adesione deve essere compilata in tutte le sue parti e consegnata all’Autorità Pubblica di Controllo dell’A.S.S.A.M. con sede in Via
Alpi, 21 – 60131 - Ancona
SPAZIO RISERVATO ALL’AUTORITÀ PUBBLICA DI
CONTROLLO DELL’A.S.S.A.M.
Domanda di adesione laboratori di sezionamento
Dispositivo di Controllo del Ciauscolo IGP
Esame della richiesta:
Data
Firma
N° identificativo
Esito
□ positivo
□ negativo
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