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STUDIO CLINICO-SPERIMENTALE PER IL TRATTAMENTO CON OSSIGENOTERAPIA
IPERBARICA (OTI) DELL’ULCERA DEL BURULI PATROCINATO DALL’O.M.S.
Antonio Lamorgese* – Franco Poggio**
*Specialista in Medicina Iperbarica, responsabile dello start up dello studio clinico sperimentale “H.B.O. vs
Buruli disease”, Fano – Italy
**Medico-chirurgo, Milano – Italy, President of the “Commision for the study, research and treatment of Buruli
disease” and project coordinator, W.H.O. Geneve-Switzerland.
L’ulcera del Buruli è causata dal mycobacterium ulcerans, il terzo per diffusione tra i micobatteri
dopo quelli della tubercolosi e della lebbra, e rappresenta una malattia infettiva endemica nelle
regioni tropicali e subtropicali dell’Africa, dell’Asia, dell’America e dell’Oceania (in Australia è
conosciuta come “ulcera di Bairnsdale“) , soprattutto nelle regioni paludose e più umide.
L’infezione presenta più forme cliniche. Comporta ulcere necrotizzanti più o meno estese, fino a un
quarto della superficie corporea, coinvolgendo cute, sottocutaneo, muscoli e ossa. Quando colpisce
gli arti lascia menomazioni e invalidità permanenti (deformazioni, anchilosi). Nessuna parte del
corpo è immune. Sono frequentissime le cicatrici deturpanti, soprattutto nei bambini. Le modalità di
trasmissione agli esseri umani non sono ben conosciute, ma le donne e i bambini sono i più colpiti.
Si manifesta inizialmente con un nodulo, dove si annida e si sviluppa il mycobacterium, che libera
delle sostanze istotossiche, che provocano edema e necrosi. Il trattamento attuale resta innanzitutto
chirurgico e consiste in un’ampia exeresi di tessuto contenente la necrosi seguita, talvolta, da
innesto di pelle. Alla terapia chirurgica segue una lunga serie di medicazioni e toelette,
auspicabilmente quotidiane, somministrazione di antibiotici (streptomicina, rifampicina e
amikacina), dieta bilanciata in proteine, vitamine, ferro e oligoelementi. Il periodo di
convalescenza, generalmente, è di almeno sei mesi.
Sebbene la denominazione di tale morbo derivi da un’area geografica dell’Uganda, dove furono
riconosciuti i primi casi alla fine del XIX secolo, è l’Africa occidentale ad essere la più colpita, in
particolare i paesi che si affacciano sul Golfo di Guinea. I pazienti spesso ricorrono alla medicina
tardi, causando frequentemente complicazioni severe e lunghe e costose ospedalizzazioni. È stato
stimato un costo per terapie di almeno 780 USD per paziente, mentre nel caso di lesioni primarie,
con ospedalizzazione assai ridotta, i costi scendono a 20-30 USD per paziente (dati O.M.S. del
2001). Nel 1998 l’Organizzazione Mondiale della Sanità (O.M.S.) con sede a Ginevra ha istituito il
“Global Buruli Ulcer Initiative” (GBUI), con lo scopo di stabilire strategie di ricerca diagnostica e
terapeutica (soprattutto per il vaccino), dichiarando l’Ulcera del Buruli malattia sociale.
Nel 2001 il dott. Franco Poggio Presidente del Rotary Club Milano Aquileia, al corrente per la sua
lunga collaborazione con gli Ospedali di Tanguieta in Benin ed Afagnan in Togo, della situazione di
diffusione del Morbo e dei grandissimi danni provocati agli ammalati, alle famiglie ed agli Ospedali
in termini di costi morali, sociali e materiali, ha organizzato il Primo Simposio sul Morbo di Buruli
tenuto in Italia, in cui ha illustrato la volontà del suo Club di realizzare, come “ service” un Centro
di Ossigeno Terapia Iperbarica. A tale scopo ha portato alla 4ème Reunion du Groupe consultatif
spécial de l’OMS sur l’Ulcèr de Buruli nel marzo 2001, a Ginevra il progetto di sperimentazione
della Ossigeno Terapia Iperbarica nella cura del Morbo di Buruli per “migliorarne gli esiti ed
accelerare i tempi di guarigione” in virtù dei noti effetti biologici dell’ossigeno iperbarico
nell’organismo. Nel 2004 si è realizzato l’impianto ad Allada.su proposta della Commissione
tecnico scientifica istituita dal Rotary Club Milano Aquileia con la collaborazione di altri Rotary
Bergamo Nord ;San Siro, Meda e delle Brughiere, Novara, Rotary Club di New York Manahattan
ed altri. L’O.M.S. ha accettato la proposta e a tale scopo è stato scelto, in collaborazione con il
Ministero della Sanità Pubblica della Repubblica del Benin, il Centro per la Diagnosi e il
trattamento dell’Ulcera di Buruli (donato dalla Fondazione Raoul Follereau del Lussemburgo) nella
cittadina di Allada. Questo è l’unico centro sanitario del genere in tutta l’Africa ad offrire
l’ossigenoterapia iperbarica. Il Comitato scientifico può seguire i pazienti in tempo reale, grazie ad
un sistema di telemedicina donato insieme al centro iperbarico. La gestione del Centro O.T.I. è
affidata ad un equipe sanitaria beninese che è stata formata in Italia presso il Consubin della Marina
Militare di La Spezia, grazie all’ammiraglio Ispettore Capo della Marina Militare prof. Vincenzo
Martines, presso alcuni centri iperbarici italiani e la Clinica Dermatologica di Novara. La
formazione è proseguita anche in Africa.
E’ stato anche costituito un comitato scientifico internazionale, per lo studio di un disegno per il
trattamento complementare dell’Ulcera del Buruli con l’ossigenoterapia iperbarica. Il gruppo di
studio è così originariamente composto: Prof. Martin C. Mihm Jr MD, dermatologo, Massachusets
General Hospital, Harvard University – Boston, USA; Dr. Kingsley Asiedu M.D., Ph.D, - Ginevra,
Svizzera, WHO Maladies Trasmissibles; Prof. Francoise Portaels, infettivologo, Institut Prince
Léopold de Médecine Tropicale, Anversa, Belgio; Dr. Wayne M. Meyers, anatomopatologo,
Department of Defense Armed Forces Institute of Pathology – Washington, USA; Dr. John
Hayman, anatomopatologo, Box Hill Hospital – Victoria, Australia; Dr. Ange Dossou, M.D.,
responsabile sanitario dell’Unità di Medicina Iperbarica Hopital de Allada – Allada,
Benin;Dr.Ghislain Sopoh direttore Ospedale di Allada, Dr Christian Johnson responsabile per il
Ministero della Sanità del Benin Prof. Giorgio Leigheb, M.D., L.D., dermatologo – chirurgo
dermatologico, Ospedale Maggiore – Novara, Italia; Dr. Claudio Clemente, M.D., anatomopatologo
e citopatologo, Casa di Cura “S. Pio X”– Milano, Italia; Dr. Franco Poggio, M.D., promotore dello
studio, President of the “Commision for the study, research and treatment of Buruli disease” and
project coordinator – Milano, Italia; Dr. Antonio Lamorgese, M.D., medico iperbarista, tutor della
prima fase dello studio clinico-sperimentale – Fano, Italia
PROTOCOLLO DI STUDIO CLINICO-SPERIMENTALE
Lo studio è stato organizzato in due fasi: la prima fase rappresenta lo Studio Pilota, quindi, in
ragione a quanto appreso dalla valutazione dei risultati clinici e di laboratorio così ottenuti, si
definirà, con eventuali miglioramenti, una seconda più ampia fase che rappresenterà lo Studio
Definitivo.
Studio Pilota: materiali e metodi.
Sono stati selezionati casi clinici di ulcera del Buruli (BU) secondo la classificazione
anatomopatologica dell’OMS (=WHO).
Protocollo OTI
Ogni trattamento avviene in una camera iperbarica poliposto (5+1) a saturazione d’aria, provvista di
camera di trasferimento, fabbricazione GALEAZZI spa/ LA SPEZIA - ITALIA. La
somministrazione di ossigeno avviene “a richiesta” tramite semimaschere oro-nasali HAROL, di
tipo anestesiologico, alimentate da erogatori SCUBA. Il circuito d’aria compressa, con relativi filtri,
essiccatore, serbatoio di stoccaggio,
é di bassa pressione alimentato da appropriato
elettrocompressore. Il circuito di ossigeno terapeutico é di alta pressione, 6 bombole fornite
dall’unico produttore presente su quel mercato, Air Liquide, a 120-130 bar.
Modalità di trattamento OTI:
1. a 2,5 ATA per 35 minuti;
2. pausa in aria per 3 minuti.
3. a 2,5 ATA per 35 minuti.
4. decompressione in 15 minuti respirando ossigeno fino a – 3mt.
24 trattamenti complessivi per ciascun caso, un trattamento al giorno, sei giorni alla settimana, per 4
settimane.
Gruppo 1
a) 5 pazienti con lesioni papulo-nodulari iniziali (diametro 1-2 cm, onset <1-2 mesi). Trattamento
chirurgico: escissione a 2cm dalla lesione e sutura.
b) 5 pazienti, come sopra + OTI.
Gruppo 2
a) 5 pazienti con lesioni papulo-nodulari iniziali (diametro 1-2 cm) o con piccole lesioni ulcerative.
Trattamento medico e chirurgico: rifampicina+streptomicina+ chirurgia, escissione a 3 cm dalla
lesione e sutura o innesto o lembo + innesto.
b) 5 pazienti, come sopra + OTI.
Gruppo 3
a) 5 pazienti con necrosi o lesioni ulcerative (diametro >2 cm e <10cm). Trattamento medico e
chirurgico: rifampicina+streptomicina+ chirurgia, escissione a 3 cm dalla lesione e sutura o innesto
o lembo + innesto.
b) 5 pazienti, come sopra + OTI.
Gruppo 4
a) 5 pazienti con forme infiltrative edematose. Trattamento
rifampicina+streptomicina+ chirurgia, con ampie escissioni.
b) 5 pazienti, come sopra + OTI.
medico
e
chirurgico:
Studio definitivo
Tale fase dovrà comprendere un totale di n. 160 casi clinici per la valutazione d’efficacia della OTI,
così distinti:
Gruppo 1
a) 20 pazienti con lesioni papulo-nodulari iniziali (diametro 1-2 cm, onset <1-2 mesi). Trattamento
chirurgico: escissione a 2cm dalla lesione e sutura.
b) 20 pazienti, come sopra + OTI.
Gruppo 2
a) 20 pazienti con lesioni papulo-nodulari iniziali (diametro 1-2 cm) o con piccole lesioni
ulcerative. Trattamento medico e chirurgico: rifampicina+streptomicina+ chirurgia, escissione a 3
cm dalla lesione e sutura o innesto o lembo + innesto.
b) 20 pazienti, come sopra + OTI.
Gruppo 3
a) 20 pazienti con necrosi o lesioni ulcerative (diametro >2 cm e <10cm). Trattamento medico e
chirurgico: rifampicina+streptomicina+ chirurgia, escissione a 3 cm dalla lesione e sutura o innesto
o lembo + innesto.
b) 20 pazienti, come sopra + OTI.
Gruppo 4
a) 20 pazienti con forme infiltrative edematose. Trattamento medico e chirurgico:
rifampicina+streptomicina+ chirurgia, con ampie escissioni.
b) 20 pazienti, come sopra + OTI.
Follow up
Controlli: 1) clinici; 2) fotografici; 3) in casi selezionati: istologia, batteriologia, PCR.
Tempi: T0, dopo 1 mese – 2 mesi – 3 mesi.
Classificazione dei risultati: 1) guarito; 2) molto migliorato; 3) leggermente migliorato; 4) nessun
miglioramento.
I reperti istologici sono trattati in parte in sede, al Centre Raoul Follerau, e soprattutto al laboratorio
di istopatologia dell’Ospedale di Cotonou, la città più importante di quel paese. La documentazione
fotografica clinica e istopatologica viene costantemente trasferita, tramite il supporto della
telemedicina, a Milano e a Novara, analizzati da istopatologi esperti, che, però, non devono avere
conoscenza dei pazienti trattati o no in OTI. L’insieme dei dati viene quindi raccolto analiticamente,
ulteriormente filtrato, quindi convogliato presso l’O.M.S. di Ginevra per le relative valutazioni.
I risultati della Studio Pilota sono in fase di elaborazione e verranno pubblicati e discussi in sede
congressuale.