Convulsioni febbrili - Fondazione Internazionale Menarini

Depositato presso AIFA in data 28/02/2006
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3
Convulsioni febbrili: fattori di rischio,
valutazione e prognosi
REESE C. GRAVES, KAREN OEHLER, LESLIE E. TINGLE Baylor Family Medicine Residency Program, Garland,
Texas, USA.
Le convulsioni febbrili sono frequenti nel corso dei primi 5 anni di vita, e diversi fattori aumentano il rischio di
tali eventi. Nella valutazione iniziale del paziente il medico deve determinare se sono presenti o meno caratteristiche indicative di convulsioni complesse, e deve identificare la sede dell’infezione. Esami ematochimici, esami
di neuroimaging e l’elettroencefalografia non sono indicati di routine; nei pazienti con convulsioni febbrili non
complicate non viene più consigliata la puntura lombare. Nei rari casi di stato febbrile epilettico la terapia di prima
scelta prevede la somministrazione di lorazepam per via endovenosa o di midazolam per via orale. Dopo un episodio iniziale di convulsioni febbrili il medico deve rassicurare i genitori del paziente sui bassi rischi di effetti a
lungo termine, comprese le sequele neurologiche, l’epilessia e la morte. Nei primi 2 anni successivi ad un primo
attacco di convulsioni febbrili esiste tuttavia un rischio del 15-70% di recidive. Il rischio è più elevato nei pazienti
di età inferiore a 18 mesi e nei pazienti con febbre di bassa intensità, con breve durata della febbre prima dell’insorgenza delle convulsioni, o con una storia familiare positiva. Per la prevenzione delle convulsioni febbrili recidivanti la somministrazione continua o intermittente di farmaci antiepilettici o antipiretici non è indicata. (Am
Fam Physician. 2012; 85 (2): 149-153. Copyright© 2012 American Academy of Family Physicians).
L
e convulsioni febbrili sono il tipo più frequente
di convulsioni tra i pazienti di età pediatrica, ed
interessano il 2-5% dei bambini di età compresa tra 6 mesi e 5 anni.1 Secondo la definizione della
American Academy of Pediatrics (AAP), le convulsioni febbrili (semplici o complesse) avvengono in assenza di infezioni intracraniche, alterazioni metaboliche, o di una
storia di precedenti convulsioni afebbrili1,2 (Tabella 11,3).
Le convulsioni febbrili vengono classificate come
semplici nel 65-90% dei casi2; per porre la diagnosi di
convulsioni febbrili semplici devono essere presenti
tutte le seguenti caratteristiche: durata inferiore a 15
minuti, natura generalizzata, un solo episodio nell’arco
di 24 ore, assenza di precedenti problemi di tipo neurologico.1
Fattori di rischio
I fattori di rischio di convulsioni febbrili comprendono
ritardi di sviluppo, dimissione da un’unità di cura neonatale dopo i 28 giorni di vita, frequenza di asili nido,
presenza di infezioni virali, storia familiare di convulsioni febbrili, alcune vaccinazioni, deficit di zinco o di
ferro.4-13 Le convulsioni febbrili possono manifestarsi
prima o subito dopo la comparsa della febbre; il rischio
di convulsioni risulta correlato all’entità del rialzo febbrile e non alla sua velocità di comparsa.4
Le vaccinazioni associate ad un aumento del rischio di
convulsioni febbrili comprendono il vaccino inattivato
trivalente contro l’influenza 2010 Southern Emisphere; la
vaccinazione con tossoidi difterico e tetanico e della pertosse con cellule complete (DTP); la vaccinazione contro morbillo, parotite e rosolia (MPR).13-15 Secondo una
review dell’organizzazione Cochrane ed uno studio riguardante 530.000 bambini sottoposti a vaccinazione
MPR il rischio di convulsioni febbrili risulta più elevato solo durante le prime 2 settimane successive alla
vaccinazione, è basso (1-2 casi addizionali di convulsioni febbrili ogni 1000 vaccinazioni), e risulta probabilmente correlato alla febbre che si manifesta in associazione alla vaccinazione.6,9
È stata postulata l’esistenza di una predisposizione genetica alle convulsioni febbrili, anche se non sono
stati finora identificati geni specifici. Alterazioni genetiche sono state descritte in pazienti affetti da alcune
sindromi da convulsioni febbrili, come la grave epilessia mioclonica dell’infanzia e l’epilessia generalizzata
con convulsioni febbrili plus (GEFS+, Generalized
Tabella 1.
Classificazione delle convulsioni febbrili
Semplici (presenti tutte le seguenti caratteristiche)
Durata inferiore a 15 minuti
Generalizzate
Assenza di precedenti problemi neurologici
Si manifestano una volta nell’arco di 24 ore
Complesse (presenti una qualsiasi delle seguenti
caratteristiche)
Durata superiore a 15 minuti
Focali
Recidive entro 24 ore
Modificata su autorizzazione da: Millar JS. Evaluation and
treatment of child with febrile seizure. Am Fam Physician. 2006; 73 (10): 1761, con ulteriori informazioni tratte
dalla referenza bibliografica 1
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Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di Referenze
Commenti
evidenza bibliografiche
Nei pazienti con convulsioni febbrili semplici non sono
C
17,19Linee-guida basate sul consenso
consigliati di routine esami di laboratorio, elettroence21,24,25
di esperti e studi retrospettivi di
falografia ed esami di neuroimaging
coorte
In seguito a convulsioni febbrili semplici i genitori del
B
1,28,29
Linee-guida basate sul consenso di
paziente andrebbero rassicurati del fatto che l’episodio
esperti e studi prospettivi di coorte
non esercita effetti negativi sull’intelletto e sul comportamento, e non determina un aumento del rischio di morte
Dopo un episodio di convulsioni febbrili complesse la
B
1,32,33
Linee-guida basate sul consenso di
somministrazione nel lungo periodo, continua o interesperti e studi clinici randomizzati
mittente, di farmaci antiepilettici non è consigliata a
e controllati
causa del rischio di effetti collaterali
La somministrazione di antipiretici all’insorgenza della
A
31
Linee-guida basate sul consenso di
febbre non è efficace nel ridurre le recidive di convulesperti ed uno studio clinico randosioni febbrili semplici
mizzato e controllato
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di
qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi
clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
Epilepsy with Febrile Seizures plus).14 La maggior parte dei
casi di convulsioni febbrili riconosce una causa multifattoriale, con il concorso di due o più fattori, genetici
e ambientali.
Secondo studi casi-controlli anche deficit di ferro e di
zinco rappresentano fattori di rischio per la comparsa
di convulsioni febbrili. Uno studio condotto su bambini indiani di età compresa tra 3 mesi e 5 anni ha evidenziato livelli più bassi di zinco tra i pazienti con convulsioni febbrili rispetto a soggetti di controllo, di pari
età, con febbre ma indenni da convulsioni.7 In un altro studio, bambini con convulsioni febbrili hanno evidenziato un’incidenza quasi 2 volte più elevata di deficit di ferro rispetto a bambini con febbre ma indenni da
convulsioni.8
Le infezioni virali sono una frequente causa di febbre
con comparsa di convulsioni febbrili. Un rischio particolare è stato descritto in associazione all’infezione primaria con herpesvirus umano 6, infezione tipica dei
primi 2 anni di vita. In uno studio caso-controllo, esami
condotti mediante reazione a catena polimerasica e con
la determinazione di titoli anticorpali hanno indicato
che 10 bambini su 55 (18%) che avevano presentato un
primo episodio di convulsioni febbrili erano affetti da
un’infezione acuta con l’herpesvirus umano 6, mentre
segni dell’infezione non sono stati descritti in nessuno
degli 85 bambini con febbre ma indenni da convulsioni.12 Altre frequenti infezioni virali, come influenza,
para-influenza e infezioni da adenovirus possono associarsi a convulsioni febbrili semplici o complesse.11
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Valutazione del paziente
Dopo un primo episodio convulsivo i bambini devono
essere sottoposti ad un’accurata valutazione. La maggior parte dei pazienti con convulsioni febbrili si rivolge
al medico dopo la risoluzione dell’episodio, e la condizione di vigilanza viene completamente recuperata entro un’ora dall’episodio.16 La valutazione iniziale deve
focalizzare la propria attenzione sull’individuazione
della causa della febbre.3,17 Ai genitori devono essere
poste domande su un’eventuale storia familiare di convulsioni febbrili o di epilessia, vaccinazioni, recenti trattamenti con antibiotici, durata delle convulsioni, presenza di una prolungata fase post-ictale, presenza di
qualsiasi sintomo focale. L’esame obiettivo deve ricercare eventuali segni di interessamento meningeo, e va
valutato lo stato di coscienza del bambino. In un’analisi retrospettiva, riguardante 20 anni, di 526 casi di
meningite batterica, alterazioni della coscienza sono
state descritte nel 93% dei casi.18
Pazienti con convulsioni febbrili semplici non vanno
sottoposti di routine ad esami di laboratorio, in quanto
in questi pazienti le alterazioni elettrolitiche e le
gravi infezioni batteriche sono rare.16,19,20 In uno studio
retrospettivo condotto su 379 pazienti pediatrici con
convulsioni febbrili semplici, una batteriemia è stata
individuata solo in 8 casi;21 in 7 casi su 8 è stato isolato
lo Streptococcus pneumoniae (lo studio riguardava un periodo precedente l’adozione di routine della vaccinazione
antipneumococcica).
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Tabella 2.
Rischio di recidive dopo un primo caso di convulsioni febbrili
Fattori di rischio
Età inferiore a 18 anni
Durata della febbre inferiore a un’ora prima dello sviluppo delle convulsioni
Parente di primo grado con una storia di convulsioni
febbrili
Temperatura <40 °C
Numero di fattori
di rischio presenti
0
1
2
3
4
Rischio di recidive
entro 2 anni (%)
14
>20
>30
>60
>70
Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 30
AAP ha recentemente aggiornato le proprie linee-guida
sull’esecuzione della puntura lombare in bambini con
convulsioni febbrili semplici.17 La puntura lombare
viene oggi considerata tra i possibili interventi diagnostici nella valutazione di pazienti di età compresa
tra 6 e 12 mesi, nei quali lo stato di immunizzazione
nei confronti di Haemophilus influenzae di tipo 2 e S. pneumoniae risulta incompleto o ignoto, nonché nei pazienti
pre-trattati con antibiotici.17 Tali indicazioni sono diverse rispetto a quelle precedenti, secondo le quali la
puntura lombare era indicata in tutti i pazienti di età
inferiore a 12 mesi, ed era da tenere in attenta considerazione nei pazienti di età compresa tra 12 e 18 mesi.
Le attuali linee-guida confermano invece quelle precedenti nel consigliare la puntura lombare nei pazienti
con segni meningei, nonché nei pazienti in cui dati
anamnestici o dell’esame obiettivo suggeriscono un’infezione intracranica.17-19
Le nuove linee-guida di AAP sono supportate da evidenze raccolte da alcuni studi di tipo osservazionale e
da 2 review.16 Nella review retrospettiva menzionata in
precedenza, riguardante un periodo di 20 anni, nessun paziente con meningite batterica presentava solo
convulsioni e febbre.18 Nessun caso di meningite è stato
descritto anche in una review più recente, riguardante
704 pazienti con convulsioni febbrili semplici e nessun
altro reperto di sospetto per una meningite batterica.23
Un altro studio ha analizzato 526 casi di convulsioni
febbrili complesse, riscontrando solo 3 casi di meningite batterica.23
Di questi 3 pazienti, uno appariva incosciente, mentre in un altro paziente i reperti dell’esame obiettivo indicavano chiaramente la necessità di eseguire una puntura lombare. Il terzo paziente è stato trattato per una
meningite batterica dopo il riscontro di una puntura
lombare negativa in presenza di una batteriemia da S.
pneumoniae.
Nei pazienti con convulsioni febbrili semplici l’elettroencefalografia non è in grado di prevedere le recidive
o una futura epilessia. Nei pazienti che hanno presentato convulsioni febbrili semplici non sono consigliati
di routine esami di neuroimaging; questi esami non possiedono infatti un valore diagnostico o prognostico aggiuntivo, e la tomografia computerizzata si associa ad
un piccolo aumento del rischio di carcinomi.16,19,24 In
bambini che appaiono in buone condizioni generali, gli
esami di neuroimaging non sono in genere utili neppure nei pazienti con un primo episodio di convulsioni
febbrili complesse.
In una review riguardante 71 pazienti con un primo episodio di convulsioni febbrili complesse, in nessun
caso erano presenti alterazioni intracraniche tali da rendere necessari interventi medici o chirurgici.25 L’elettroencefalografia ed esami di neuroimaging possono essere invece indicati nei bambini con alterazioni neurologiche all’esame obiettivo, nonché nei pazienti con
convulsioni febbrili recidivanti.26
Trattamento acuto
Nella maggior parte dei casi il paziente si presenta al
medico quando le convulsioni febbrili si sono risolte; il
medico deve essere tuttavia pronto a trattare un paziente
con uno stato febbrile epilettico. In condizioni acute
il trattamento di scelta di convulsioni tonico-cloniche
nei bambini è costituito dalla somministrazione di lorazepam per via endovenosa, ad un dosaggio di 0,1
mg per kg di peso. Secondo una review dell’organizzazione Cochrane il lorazepam sarebbe altrettanto efficace
del diazepam, ma presenterebbe il vantaggio di minori
effetti collaterali e di una minore necessità di somministrare ulteriori farmaci antiepilettici.27 Secondo lo
stesso studio, nei casi in cui la somministrazione per via
endovenosa non fosse possibile, il midazolam somministrato per via orale sarebbe altrettanto efficace del diazepam.
Prognosi e trattamento a lungo termine
Il medico può avere un ruolo di importanza vitale nel
rassicurare i familiari del paziente sulla bontà della prognosi dopo un episodio di convulsioni febbrili. I prin7 - giugno 2013 - Minuti
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cipali aspetti da valutare, nel lungo periodo, riguardano
i rischi di morbilità neurologica (comprendendo anche
l’epilessia), la mortalità e le recidive delle convulsioni.
I genitori devono essere rassicurati sul fatto che i
bambini indenni da problemi di sviluppo non sembrano
avere conseguenze neurologiche perduranti in seguito
a convulsioni febbrili. Secondo uno studio di popolazione condotto nel Regno Unito su 381 bambini con
convulsioni febbrili, quando tali bambini hanno raggiunto l’età di 10 anni presentavano uno sviluppo
scolastico, intellettuale e comportamentale non diverso
rispetto a bambini di controllo.28
I genitori devono essere informati del fatto che i decessi
da convulsioni febbrili sono molto rari, così rari da essere difficilmente quantificati. Un ampio studio di
coorte condotto in Danimarca ha valutato i tassi di mortalità in 1,6 milioni di bambini.29 Lo studio ha descritto
un lieve aumento della mortalità (tasso di mortalità
adattato di 1,99) nei 2 anni successivi alla comparsa
di convulsioni febbrili complesse, ma nessun incremento
dopo convulsioni febbrili semplici.
I genitori devono essere anche informati del fatto che le
convulsioni febbrili presentano spesso delle recidive.
Secondo uno studio di coorte il 32% dei pazienti con
un primo episodio di convulsioni febbrili presenta un
secondo episodio, che nel 75% dei casi si manifesta nel
corso del primo anno.30 I fattori di rischio ed il rischio
di recidive dopo un primo episodio di convulsioni
febbrili vengono riportati in Tabella 2.30 Dopo convulsioni febbrili semplici o complesse il rischio di recidive
è lo stesso.
Per la prevenzione delle recidive di convulsioni febbrili
semplici sono stati utilizzati diversi farmaci. La somministrazione continua di fenobarbital, primidone e di
acido valproico si è dimostrata efficace.1 Questi farmaci
non sono tuttavia consigliati, a causa degli effetti collaterali, di problemi relativi alla compliance del paziente
al trattamento nel lungo periodo, della carenza di dati
che evidenzino, in seguito al trattamento, una riduzione
del rischio di sviluppo di epilessia.1
Anche la somministrazione intermittente di antipiretici e di anticonvulsivanti all’insorgenza della febbre
non è consigliata. Nessuno studio ha dimostrato una
diminuzione delle recidive di convulsioni febbrili semplici in seguito alla somministrazione di antipiretici
condotta all’insorgenza della febbre. In uno studio randomizzato, controllato con placebo, a doppio cieco, la
somministrazione di paracetamolo o ibuprofene a dosaggi massimali non ha ottenuto una diminuzione delle
recidive.31
La somministrazione intermittente di diazepam per via
orale all’insorgenza della febbre è invece efficace nel ridurre le recidive di convulsioni febbrili; il trattamento
non è tuttavia consigliato da AAP, a causa dei poten-
ziali effetti collaterali, ed in quanto in molti casi le recidive compaiono ancor prima del riconoscimento della
febbre.1,32,33 In presenza di genitori particolarmente ansiosi, all’insorgenza della febbre può essere somministrato diazepam per via orale. Nei pazienti che hanno
presentato un primo episodio di convulsioni febbrili
prolungato e nei pazienti esposti al rischio più elevato
di recidive è possibile procedere alla somministrazione
domiciliare di diazepam per via rettale.
Secondo alcuni studi di coorte i bambini con una storia
di convulsioni febbrili presentano un aumento dell’incidenza di epilessia, anche se i tassi di incidenza rimangono comunque bassi.34 Secondo uno studio di coorte condotto in Danimarca su 1,54 milioni di soggetti,
il rischio a lungo termine di sviluppare epilessia aumenta di 5,43 volte dopo un episodio di convulsioni
febbrili; lo studio non ha tuttavia differenziato tra convulsioni febbrili semplici e complesse.34
I fattori di rischio comprendono una storia familiare di
epilessia, paralisi cerebrale, punteggio di Apgar a 5 minuti inferiore a 7. I genitori vanno rassicurati del fatto
che il rischio di epilessia, dopo convulsioni febbrili semplici, è circa pari al 2%.35,36
Il rischio è più elevato nei bambini con convulsioni febbrili complesse. In uno studio, bambini con una caratteristica indicante convulsioni febbrili complesse
hanno presentato un rischio del 6-8%.36 Nei pazienti
con 2 o 3 caratteristiche indicanti convulsioni febbrili
complesse il rischio è risultato invece pari, rispettivamente, al 17-22% ed al 49%.37
Origine dei dati: È stata condotta una ricerca bibliografica su PubMed utilizzando il termine febrile seizures, alla ricerca degli articoli a partire dal 2004 e riguardanti pazienti di età inferiore a 18 anni. Un’altra
ricerca è stata condotta, senza limiti di data, utilizzando
il termine febrile convulsion. Gli stessi termini e le stesse
limitazioni sono state utilizzate per una ricerca su PubMed Clinical Inquires nelle categorie diagnosi e terapia. Utilizzando il termine febrile seizures è stata condotta anche una ricerca su National Guideline Clearinghouse, Cochrane Database of Systematic Reviews,
UpToDate, Dynamed, Agency for Healthcare Research
and Quality, Institute for Clinical Symptoms Improvement, U.S. Preventive Services task Force, Ovid Evidence-Based Medicine Reviews (comprendendo review
sistematiche da Cochrane, DARE, ACP Journal Club)
e Bandolier. Data della ricerca: Ottobre 2010.
Gli autori
I Dr. Reese C. Graves, Karen Oehler e Leslie E. Tingle
sono, rispettivamente, faculty member, second year resident
e program director presso il Baylor Family Medicine Residency Program, di Garland, Texas (Stati Uniti).
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2
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FONDAZIONE
INTERNAZIONALE
MENARINI