Diseguaglianze nell`assistenza alla gravidanza e al parto

DISEGUAGLIANZE
nell’assistenza alla gravidanza e
al parto in Umbria
Manuela Chiavarini, Liliana Minelli
Dip.Specialità Medico-Chirurgiche e Sanità Pubblica
Università degli Studi di Perugia
L’accesso non adeguato all’assistenza pre-natale
rappresenta un problema di salute pubblica,
comportando rischi di parto prematuro, complicanze
durante il parto, basso peso del bambino alla nascita e
mortalità neonatale
(Rapporto OsservaSalute, 2004).
In Italia l’assistenza alla gravidanza è offerta
gratuitamente dal SSN, ma alcune
caratteristiche socio-demografiche delle
madri, possono condizionare la fruibilità del
servizio da parte della donna e determinare
un accesso inadeguato ai servizi di
assistenza pre-natale
(Corchia et al., 1995; Rowe, Garcia, 2003).
Obiettivo:
1. Appropriatezza delle prestazioni sanitarie erogate agli
immigrati
2. Accesso ai servizi di assistenza pre-natale in Umbria da
parte della popolazione immigrata
Materiali e metodi (1):
L’analisi è stata condotta utilizzando l’archivio dei Certificati di assistenza al
parto (CedAP), compilati negli 11 punti nascita dell’ Umbria nel 2008.
Attraverso questo flusso informativo sono raccolte informazioni relative a
gravidanza, parto e neonato.
INDICATORI:
1. Percentuale di Tagli Cesarei (TC) nelle donne primipare tra i 14 e 49 anni
d’età, con parto a termine, non gemellare, con bambino in posizione di
vertice ed esclusi i parti conseguenti ad una procreazione assistita (NTSV)
immigrate
2. Percentuale di donne con gravidanza a termine che hanno effettuato
meno di 4 visite durante la gestazione sul totale delle madri
2. Epoca gestazionale prima visita (% donne che hanno effettuato la prima
visita dopo la 12° settimana) sul totale madri
Materiali e metodi (2):
L’analisi è stata condotta attraverso lo studio della distribuzione di
frequenza degli indicatori in base alla cittadinanza materna
Gruppi di popolazione confrontati:
A) “Popolazione italiana”= popolazione con cittadinanza italiana
“Popolazione straniera”= popolazione con cittadinanza diversa da
quella italiana
B) Popolazione italiana= popolazione con cittadinanza italiana
PSA= cittadino di un Paese a Sviluppo Avanzato
PFPM= cittadino di un Paese a Forte Pressione Migratoria
STP= cittadino Straniero Temporaneamente Presente
Classificazione PAESI
(banca mondiale, dal 1 luglio 2006)
Paesi PSA:
Andorra, Australia,Austria,Belgio,Canada, Città del Vaticano, Corea del Sud (in discussione),
Danimarca, Finlandia, Francia, Germania, Giappone, Grecia, Irlanda, Islanda, Israele, Italia,
Liechteinstein, Lussemburgo, Monaco, Norvegia, Nuova Zelanda, Paesi Bassi, Portogallo, Regno
Unito, San Marino, Spagna, Stati Uniti, Svezia, Svizzera.
Paesi PFPM:
Bulgaria, Repubblica Ceca, Cipro, Estonia, Lettonia, Lituania, Malta, Polonia, Romania,
Slovacchia, Slovenia, Ungheria, Albania, Bielorussia, Bosnia-Erzegovina, Croazia, Kosovo,
Macedonia, ex Repubblica Jugoslava, Moldova, Montenegro, Federazione Russa, Repubblica di
Serbia, Svizzera, Turchia, Ucraina
Afghanistan, Arabia Saudita, Armenia, Azerbaigian, Bahrein, Bangladesh, Bhutan, Brunei,
Cambogia, Repubblica Popolare Cinese, Corea del Nord, Emirati Arabi Uniti, Filippine, Georgia,
Giordania, India, Indonesia, Iran, Iraq, Kazakhstan, Kirghizistan, Kuwait, Laos, Libano, Malaysia,
Maldive, Mongolia, Myanmar (ex Birmania), Nepal, Oman, Pakistan, Qatar, Singapore, Siria, Sri
Lanka, Tagikistan, Taiwan, Territori dell’Autonomia Palestinese, Thailandia, Timor Orientale,
Turkmenistan, Uzbekistan, Vietnam, Yemen Figi, Kiribati, Isole Marshall, Micronesia, Nauru,
Nuova Zelanda, Palau, Papua Nuova Guinea, Isole Salomone, Samoa, Tonga, Tuvalu, Vanuatu.
Algeria, Angola, Benin, Botswana, Burkina Faso, Burundi, Camerun, Capo Verde, Repubblica
Centrafricana, Ciad, Comore, Congo, Costa d’Avorio, Egitto, Eritrea, Etiopia, Gabon, Gambia,
Ghana, Gibuti, Guinea, Guinea Bissau, Guinea Equatoriale, Kenya, Lesotho, Liberia, Libia,
Madagascar, Malawi, Mali, Marocco, Mauritania, Mauritius, Mozambico, Namibia, Niger, Nigeria,
Ruanda, São Tomé e Principe, Senegal, Seychelles, Sierra Leone, Somalia, Sud Africa, Sudan,
Swaziland, Tanzania, Togo, Tunisia, Uganda, Zambia, Zimbabwe
Antigua e Barbuda, Argentina, Bahamas, Barbados, Belize, Bolivia, Brasile, Cile, Colombia, Costa
Rica, Cuba, Repubblica Dominicana, Ecuador, El Salvador, Giamaica, Grenada, Guatemala,
Guyana, Haiti, Honduras, Messico, Nicaragua, Panama, Paraguay, Perù, Saint Kitts e Nevis,
Saint Lucia, Saint Vincent e Grenadine, Suriname, Trinidad e Tobago, Uruguay, Venezuela
Risultati: Descrizione popolazione
Le donne straniere:
- rappresentano il 25% del totale delle madri
Età materna secondo cittadinanza (2008)
50
- sono più giovani delle
italiane (età media al
%
Italiane
MODA:30-34 anni
40
30
Straniere
20
MODA:25-29 anni
10
parto 27,8 vs 32,2)
0
<18
18-19
20-24
25-29
30-34
35-39
≥40
Fasce d'e tà
Italiane
Straniere
- possiedono un titolo di studio basso, inferiore o uguale
al diploma di scuola media inferiore, (45.6% vs 17.1%).
Risultati: %TC nella popolazione NTSV
Nel campione NTSV (Nullipar, Terminal, Single, Vertex) in cui non vi alcuna
giustificazione al taglio cesareo, si evidenzia un ricorso pari al 27.6% di taglio
cesareo
35
30
pop. Italiana
25
20
15
pop. Straniera
10
5
pop. Totale
italiana+straniera
0
Fig.1 – Percentuale di tagli cesarei nelle donne NTSV straniere ed italiane (Fonte : Dati regionali CEDAP 2008 )
Il valore percentuale della procedura di parto cesareo è superiore per le donne
italiane (29%) rispetto alle straniere (24%).
Sia per la popolazione italiana che per quella straniera i valori percentuali relativi
ai parti cesarei sono superiori rispetto ai parametri fissati dall’OMS del 15%.
Risultati: %TC nella popolazione NTSV
% TC NTSV nelle donne straniere appartenenti a PFPM (24.8%) risulta maggiore rispetto a quanto
riscontrato per i soggetti provenienti da PSA (18%)
Per quanto riguarda gli STP, il valore dell’indicatore rappresentato in figura risulta piuttosto elevato.
Questo è dovuto all’esiguità dei casi. Infatti, nella Regione Umbria, nell’anno considerato, sono
state registrate solo 5 partorienti STP ed appartenenti alla categoria NTSV e solo 2 casi di parti
cesarei attribuibili a donne straniere NTSV e temporaneamente presenti.
50
40
30
STP
PSA
20
PFPM
10
Italiani
0
Fig. 2– Percentuale di parti cesarei depurata (NTSV) nelle donne STP, PSA, PFPM ed italiane
(Fonte : Dati regionali CEDAP 2008 )
RISULTATI: Appropriatezza delle prestazioni sanitarie erogate agli immigrati
L’analisi secondo la cittadinanza materna evidenzia che le donne straniera
presentano costantemente una minor frequenza di parti cesarei ma
- hanno un maggior ricorso ad un taglio cesareo in travaglio rispetto ad uno di
elezione
- il rischio è diverso nei vari gruppi etnici
Tabella 1: Tasso di parti cesarei secondo il paese di provenienza materno
(Fonte : Dati regionali CEDAP 2008 )
Paese di provenienza materno
% CESAREI
Albania
20.8
Romania
23.0
Marocco
25.9
Italia
32.0
Nigeria
46.2
Repubblica Ceca
57.2
Costa d’Avorio
66.7
TOTALE
30.3
Non si registrano
differenze significative
tra straniere e italiane:
- per la prematurità
(7.2% vs 6.1%);
-per neonati con peso
<2500 grammi
(5.7% vs 6.3%)
- per la natimortalità
(0.3%).
Risultati: Numero di visite in gravidanza
Il 5.6% di tutti i casi (479 donne) effettua un basso numero di controlli (<4)
5.1% delle donne effettua un numero inferiore a 4 visite di controllo
0,5% non effettua alcun controllo
In particolare si osserva:
una maggiore frequenza di poche visite tra le donne con cittadinanza straniera rispetto alle italiane
(13% versus 3%).
14
12
pop. Italiana
10
8
pop. Straniera
6
4
2
pop. Totale
italiani+stranieri
0
Fig. 3 – Percentuale di donne italiane e straniere che hanno effettuato meno di 4 visite in gravidanza, (Fonte : Dati
regionali CEDAP 2008 )
Risultati: Numero di visite in gravidanza
Le cittadine provenienti dai PFPM sono il gruppo di popolazione che più degli
altri effettua meno di 4 visite in gravidanza(15.1%), seguiti dai PSA (9.3%)
16
PSA
14
12
10
PFPM
8
6
Italiani
4
2
0
Fig. 4 – Percentuale di donne STP, PSA, PFPM e italiane che hanno effettuato meno di 4 visite in gravidanza, (Fonte :
Dati regionali CEDAP 2008 )
Risultati: Epoca della prima visita in gravidanza
Il 7.7% delle donne effettua la prima visita ad un epoca superiore a 12 settimane di età gestazionale
L’effettuazione della prima visita a 12 o più settimane di gravidanza risulta più frequente:
- nelle donne con cittadinanza straniera rispetto alle italiane (17.9% versus 4.7%)
20
18
16
pop. Italiana
14
12
10
pop. Straniera
8
6
4
2
pop. Totale
stranieri+italiani
0
Fig. 5 – Percentuale di donne straniere ed italiane che hanno effettuato la prima visita a partire dalla 12° settimana
di gravidanza, (Fonte : Dati regionali CEDAP 2008 )
Risultati: Epoca della prima visita in gravidanza
Per le donne provenienti da PFPM il valore dell’indicatore è sensibilmente superiore
rispetto a quelle che appartengono a PSA (18.6% versus 9.9%)
In entrambi i casi, l’indicatore si attesta comunque su valori più elevati rispetto
alla popolazione italiana.
20
18
16
PSA
14
12
10
PFPM
8
6
Italiani
4
2
0
Fig. 6 – Percentuale di donne STP, PSA, PFPM e media regionale italiane che
hanno effettuato la prima visita a partire dalla 12° settimana di gravidanza, (Fonte : Dati regionali CEDAP 2008 )
Risultati: Accesso ai servizi di assistenza pre-natale in
Umbria da parte della popolazione immigrata
Appropriatezza assistenza
100
%
Si rileva una maggiore capacità dei servizi
di garantire un’appropriatezza degli
interventi (riduzione assoluta dei dati di
inappropriatezza)
95
90
94,4
92,0
94,1
92,3
92,1
2008
2010
92,1
85
80
2006
Anni
N° suf f iciente visite (≥4)
Prima visita (EG<12 sett.)
Fig. 7: Appropriatezza dell’assistenza alla gravidanza.
(Fonte : Dati regionali CEDAP 2006-2010 )
Tab.2: Appropriatezza dell’assistenza alla gravidanza e
cittadinanza. (Fonte : Dati regionali CEDAP 2006-2010 )
2006
2010
OR 3.8
(IC 95% 3.2-4.5)
OR 4.8
(IC 95% 3.9-5.9)
Persiste e aumenta il divario a
svantaggio della popolazione con
condizioni di vulnerabilità socioculturale.
Numero visite inferiore a 4
Cittadinanza straniera
(vs. italiana)
Epoca I visita ≥ 12 settimane
Cittadinanza straniera
(vs. italiana)
OR 4.0
(IC 95% 3.4-4.8)
OR 3.6
(IC 95% 3.0-4.3)
Si conferma l’associazione tra
cittadinanza straniera e inappropriato
utilizzo dei servizi (contatto tardivo e
numero insufficiente di controlli) che nel
contempo è andata aumentando.
Conclusioni
•
Il flusso informativo dei Certificati di assistenza al parto come strumento di lettura e
studio del fenomeno delle disuguaglianze in salute.
•
Le donne straniere hanno un inappropriato utilizzo dei servizi (contatto tardivo e
numero insufficiente di controlli) e maggior ricorso ad un taglio cesareo in travaglio
rispetto ad uno di elezione
•
Non si registrano differenze significative per gli esiti neonatali negativi (parto
pretermine e basso peso alla nascita) :
BUONA ASSISTENZA DEDICATA ALLE GESTANTI STRANIERE
•
La frequenza di condizione di cittadina straniera tende ad aumentare nel tempo, ciò
significa che, a parità di rischio , tende ad aumentare la sua importanza in Sanità
Pubblica
•
E’ necessario riorientare i servizi tenendo conto delle caratteristiche socio-culturali
della donna immigrata
Grazie per l’attenzione!!!!!!