Torneo di Beach e Green Volley il “Raccattapalle” 2

Torneo di Beach e Green Volley il “Raccattapalle” 2
22-23 giugno, Varano de' Melegari
Modulo di iscrizione squadra
FAMIGLIE
Nome squadra:
Referente:
*
cel.
Componenti (max 7 persone min 1 donna):
1
Cognome _____________________ Nome _________________
Comune di nascita ________________
Codice Fiscale __________________________
Residenza ___________________________________________
Tel. ____________________
2
Comune di nascita ________________
Comune di nascita ________________
Comune di nascita ________________
Comune di nascita ________________
Comune di nascita ________________
Sesso
M
F
Prov. _______
Città ________________
Sesso
M
F
Prov. _______
Data di nascita __ / __ / ____
Città ________________
Sesso
M
F
Prov. _______
Data di nascita __ / __ / ____
Città ________________
Sesso
M
F
Prov. _______
Cel. _________________________
E-mail ___________________________
Cognome _____________________ Nome _________________
Comune di nascita ________________
Data di nascita __ / __ / ____
Codice Fiscale __________________________
Residenza ___________________________________________
Tel. ____________________
Prov. _______
Data di nascita __ / __ / ____
Codice Fiscale __________________________
Residenza ___________________________________________
7
F
Cel. _________________________
E-mail ___________________________
Cognome _____________________ Nome _________________
Tel. ____________________
Città ________________
Codice Fiscale __________________________
Residenza ___________________________________________
6
M
Cel. _________________________
E-mail ___________________________
Cognome _____________________ Nome _________________
Tel. ____________________
Sesso
Data di nascita __ / __ / ____
Codice Fiscale __________________________
Residenza ___________________________________________
5
Prov. _______
Cel. _________________________
E-mail ___________________________
Cognome _____________________ Nome _________________
Tel. ____________________
Città ________________
Codice Fiscale __________________________
Residenza ___________________________________________
4
F
Cel. _________________________
E-mail ___________________________
Cognome _____________________ Nome _________________
Tel. ____________________
M
Data di nascita __ / __ / ____
Codice Fiscale __________________________
Residenza ___________________________________________
3
Città ________________
Sesso
Cel. _________________________
E-mail ___________________________
Cognome _____________________ Nome _________________
Tel. ____________________
Data di nascita __ / __ / ____
Città ________________
Sesso
M
Prov. _______
Cel. _________________________
E-mail ___________________________
MODULI ISCRIZIONE DA CONSEGNARSI ENTRO IL 15/06/2013 presso il Centro Estetico Dolce Vita di
Varano de' Melegari, via Martiri Libertà n. 22
QUOTE ISCRIZ. A SQUADRA: TORNEO ADULTI € 60,00 - TORNEO UNDER 16 € 50,00 - FAMIGLIE: gratis
*N.B. nome squadra (simpatico, artistico, doppiosensistico ma NON volgare)
F
Nella quota di iscrizione a squadra è compresa tessera USACLI Parma con copertura assicurativa sugli infortuni di gioco. Per la
tessera assicurativa dovrà compilare il modulo e consegnarlo negli stessi termini, in modo da consentire l'invio dati a USAcli
Parma. Con l'iscrizione l'atleta dichiara che è fisicamente adeguato all'attività sportiva che si appresta a praticare e declina da
ogni responsabilità l'organizzazione dell'evento in ordine ad eventuali danni o lesioni che si possono verificare sia durante le fasi
di gioco che al di fuori di esse. Ai sensi del D.L. 196/2003 si autorizza l'organizzazione della manifestazione al trattamento dei dati
personali e l'utilizzo delle foto scattate e delle riprese video effettuate durante la manifestazione a scopo pubblicitario e di
promozione della manifestazione. Nel caso di iscrizione di atleti minorenni, dovrà essre compilato anche il modulo di
autorizzazione da parte del genitore che dovrà essere allegato a questo modulo e consegnato in originale entro i termini.