richiesta di accertamento della conformità degli strumenti di misura

RICHIESTA DI ACCERTAMENTO DELLA CONFORMITÀ
DEGLI STRUMENTI DI MISURA AI REQUISITI PRESCRITTI
Alla Camera di Commercio, I.A.A. di Piacenza
Unità Operativa “Attività ispettive e metriche”
Piazza Cavalli, 35 - 29121 PIACENZA
L’impresa1 ………………………………………………………………………………………...…………………………….
N. REA..…..…..……….con sede legale in …………………….………………… Prov. ‫ ׀__׀__׀‬Cap. ‫׀__׀__׀__׀__׀__׀‬
via e n. civico ……………………………………………………………………………………………………………..……
e con partita I.V.A./codice fiscale ‫׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀‬
nella persona del suo titolare / legale rappresentante2
Signor / ra ………….……………………………………………………………………………………………...……………
nato il ‫׀__׀__׀‬/__‫׀__׀‬/__‫ ׀__׀__׀__׀‬a …………………………………………………………..……...…….. Prov. ‫׀__׀__׀‬
e residente nel Comune di …………………………………..………….………… Prov. ‫ ׀__׀__׀‬Cap. ‫׀__׀__׀__׀__׀__׀‬
via e n. civico ……………………………………………………...……………………………………………………………
n. telefono…………………………………………….. e-mail………………………………..………………
C H I E D E
l’accertamento della conformità degli strumenti appresso indicati ai requisiti prescritti dalle norme in
materia di metrologia legale per:
‫ ׀__׀‬verifica prima
‫ ׀__׀‬verifica periodica
‫ ׀__׀‬a seguito riparazione
‫ ׀__׀‬a seguito ordine d’aggiustamento
Fabbricante
Strumenti per i quali si richiede l’accertamento
Modello
Campo di Misura Risoluzione Num. Matricola / Targa veicolo
1
2
3
4
Se necessario allegare ulteriore elenco
L’accertamento è richiesto presso3:
‫ ׀__׀‬la sala prove di codesto Ufficio;
‫ ׀__׀‬il luogo di utilizzo: presso ………………………………...…. nel Comune di ……..………………………..……...
A tal fine, consapevole, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, della decadenza dei
benefici e delle responsabilità penali in caso di non veridicità del contenuto della dichiarazione
D I C H I A R A
ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000
• che ha incaricato l’impresa4 ………………………...………..….…. Indirizzo ………………..……………………..…
n° telefono ………………………….. di mettere a disposizione il personale e le attrezzature non in dotazione
all’ufficio metrico, come campioni di lavoro di grande portata, carichi mobili, attrezzature di
movimentazione, eventualmente necessarie all’esecuzione dell’accertamento della conformità;
• che il pagamento della fattura, comprensiva del costo dell’accertamento e di IVA, sarà effettuato :
- con Bonifico bancario intestato a Camera di Commercio di Piacenza – Piazza Cavalli 35/e utilizzando il
seguente codice IBAN identificativo del conto corrente bancario: IT 85 K 06230 12601 000031388722
(CARIPARMA - Sede di via Poggiali, 18 - 29121 Piacenza);
- On-line tramite carta di credito accedendo dall’Home Page istituzionale al “servizio pagamenti on-line”
della Camera di Commercio;
- con PagoBancomat, carta di credito e carta prepagata direttamente presso lo sportello camerale.
A corredo della presente richiesta allega:
• la dichiarazione del manutentore abilitato, prevista dalla C.M. 62/1997 (nel caso di riparazione strumento)
• fotocopia del documento di identità del titolare / legale rappresentante (OBBLIGATORIO)
Firma 5
Luogo e data ………………………………………
___________________________________
2
3
4
5
Cancellare la voce che non interessa.
Barrare la casella che interessa.
Nel caso di bilance indicare una impresa (Bilanciaio-Manutentore) in possesso di strumenti con portata maggiore ai 30 kg.
L’autentica non è richiesta se si allega alla presente domanda la fotocopia di un documento di riconoscimento del sottoscrittore in
corso di validità.
DICHIARAZIONE, AI SENSI DELLA C.M. N. 62/1997,
PER LA RIPARAZIONE DEGLI STRUMENTI DI MISURA
Alla Camera di Commercio, I.A.A. di Piacenza
Unità Operativa “Attività ispettive e metriche”
Piazza Cavalli, 35
29121 PIACENZA
L’impresa
6
………………………………………………………………………………………...………………………………..…...
……………………………………………………………………………………………………………………….………...……………..
con sede legale in
…………………………………………………………….… Prov. ‫ ׀__׀__׀‬Cap. ‫׀__׀__׀__׀__׀__׀‬
via e n. civico
…………………………………………………………………………………………………………………..………
‫׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀‬
e con partita I.V.A./codice fiscale
7
nella persona del suo titolare/legale rappresentante/dipendente
Signor/ra ………….……………………………………………………………………………………………...………………...……
a ………………………………………………………………...…….. Prov. ‫׀__׀__׀‬
nato il ‫׀__׀__׀‬/__‫׀__׀‬/__‫׀__׀__׀__׀‬
consapevole, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, della decadenza dei benefici e delle
responsabilità penali in caso di non veridicità del contenuto della dichiarazione
DICHIARA
ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000
- che gli strumenti appresso indicati sono stati riparati e nella riparazione non hanno subito modificazioni
mantenendo quindi i requisiti originari dichiarati dal fabbricante per l’ammissione a verifica metrica;
- che la riparazione è stata effettuata presso ………………………………………………………………………
l’impresa:
luogo di utilizzo: via e n. civico
Fabbricante
………………………………..…
nel Comune di ………………….………………
frazione di
………………………………….
Strumenti metrici riparati ai sensi della C.M. n. 62/1997
Modello
Numero matricola Tipo di intervento
N. sigilli rimossi
1
2
3
4
Se necessario, allegare ulteriore elenco
A corredo della presente dichiarazione allega:
‫׀__׀‬
fotocopia del documento di identità del titolare/legale rappresentante/dipendente (OBBLIGATORIO)
Luogo e data ………………………………………
Firma
6
8
Indicare la denominazione o ragione sociale dell’impresa che ha riparato gli strumenti di misura.
Cancellare la voce che non interessa.
8
L’autentica non è richiesta se si allega alla presente domanda la fotocopia di un documento di riconoscimento del sottoscrittore in
corso di validità.
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