Fibromialgia, una malattia emergente?

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Nr. 212
marzo 2011
Fibromialgia, una malattia emergente?
La fibromialgia è un problema di salute controverso con sintomi non specifici e molti aspetti oscuri. Manca un
accordo anche sul fatto di considerarla una malattia. Nel 2007 la FDA americana ha autorizzato per la prima
volta l’inserimento della fibromialgia tra le indicazioni del pregabalin; nel 2008 è stato approvato l’uso della
duloxetina e nel 2009 è stato il turno del milnacipran. Tutto ciò fa presagire, come già successo, che un disturbo
dai contorni incerti, inserito in una ben organizzata campagna di “sensibilizzazione”, possa assurgere
all’attenzione generale, facendo aumentare il numero dei potenziali “malati” candidati ai farmaci registrati.
E’ sufficiente scorrere l’enorme quantità di informazioni offerte, soprattutto attraverso Internet - digitando
“fibromyalgia” su Google si ottengono più di 7.990.000 risultati - per rendersi conto del crescente (artificioso?)
interesse nei confronti della fibromialgia.
Quadro clinico. Elemento predominante della fibromialgia è il dolore muscolare diffuso, accompagnato da
sonno non ristoratore e stanchezza, e in molti casi da problemi di ordine psicologico che limitano le funzioni
motorie e peggiorano la qualità di vita. Il dolore ha localizzazione incerta e viene sovente riferito a nuca e spalle.
L’esordio è graduale e fastidioso. Il dolore, non di rado sensibile a fattori climatici e ambientali, dura mesi e non
è influenzato dal riposo. Alcuni pazienti affermano di sentire dolore “sempre e dappertutto”, in altri il dolore ha
un decorso oscillante “va e viene”. Spesso associati alla fibromialgia sono altri sintomi variamente combinati:
rigidità mattutina, intorpidimento delle mani e dei piedi, disturbi intestinali (comuni a quelli della sindrome del
colon irritabile), mal di testa, dismenorrea. Contrasta con l’abbondanza dei sintomi la povertà dei rilievi obiettivi:
l’unico elemento clinico è il dolore a livello dei muscoli e nei siti di inserzione tendinea in punti tipici (tender
points). Non vi sono alterazioni degli esami di laboratorio né della diagnostica strumentale.
Diffusione. Utilizzando criteri diagnostici rigorosi (dolore da oltre 3 mesi in almeno 11 su 18 punti caratteristici),
si stima che la fibromialgia interessi il 2% della popolazione, in netta maggioranza donne (rapporto di 7 a 1 con
gli uomini) di età media (tra i 25 e i 50 anni). La fibromialgia è rara negli anziani.
Cause. Tra le numerose ipotesi patogenetiche avanzate, la più verosimile riguarda l’alterato metabolismo dei
neurotrasmettitori centrali (in particolare serotonina e noradrenalina) e il difettoso funzionamento del sistema
nocicettivo che porterebbero ad un abbassamento della soglia per il dolore e ad una percezione di stimoli
normalmente innocui (es. pressione cutanea, caldo, freddo) come dolorosi.
TRATTAMENTO. L’origine incerta e la varietà delle manifestazioni che accompagnano i sintomi della
fibromialgia hanno giustificato fino ad oggi una molteplicità di interventi terapeutici. I meccanismi ipotizzati per
spiegare l’anomala percezione del dolore tipica della fibromialgia hanno orientato la ricerca verso farmaci in
grado di intervenire sui meccanismi neuronali coinvolti nella percezione del dolore. Gli studi realizzati sono
numerosi, ma spesso risultano di bassa qualità metodologica, di breve durata o privi di un follow up successivo
alla interruzione del trattamento, di piccole dimensioni, non sempre uniformi per approccio diagnostico e misure
di esito adottate. In questo contesto così fortemente connotato da limiti di impostazione, le evidenze sono poche
e si possono così riassumere.
Farmaci. Antidepressivi. I triciclici sono stati i primi farmaci valutati nel trattamento della fibromialgia.
L’amitriptilina è il composto meglio documentato. Una revisione sistematica di 13 RCT indica che l’amitriptilina
riduce il dolore, migliora il riposo notturno e la qualità di vita in circa un paziente su tre1. La dose efficace è
25-50mg al giorno (inferiore a quella utilizzata nella depressone), da assumere preferibilmente la sera o al
momento di coricarsi. L’efficacia tende però a ridursi nel tempo; negli studi a lungo termine, il miglioramento
rilevato dopo 6-12 settimane non era più evidente a 6 mesi. I possibili eventi avversi includono secchezza della
bocca, sedazione e ritenzione urinaria. Alle basse dosi utilizzate, i temuti effetti pro-aritmici dell’amitriptilina
sembrano poco probabili.
Tra gli inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI), solo la fluoxetina a dosi antidepressive standard
(20-60mg al giorno) ha mostrato un effetto convincente sul dolore e la qualità di vita, meno sul sonno e la
stanchezza2. Per il resto, vi sono dati parzialmente positivi a favore di paroxetina e del tutto negativi per
citalopram. Ad esclusione di alcuni piccoli studi non controllati, in aperto, sulla venlafaxina, gli unici RCT sugli
inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI) riguardano la duloxetina. In 3 studi, due
della durata di 3 mesi, uno di 6, condotti su poco più di 1.000 pazienti, la duloxetina, alle dosi di 60 e 120mg al
giorno, ha diminuito il dolore non sempre in misura superiore al placebo e ha avuto un effetto “insignificante”
sulla stanchezza. I suoi numerosi effetti indesiderati (nausea, secchezza della bocca, insonnia, cefalea,
capogiri) hanno indotto 1 paziente su 3 a sospendere il trattamento. La dubbia efficacia e la scarsa tollerabilità
della duloxetina hanno pesato negativamente sull’EMEA che nell’ottobre del 2008 ha rifiutato l’estensione delle
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indicazioni alla fibromialgia perché “i benefici di Cymbalta non superano i rischi”3. Secondo il Comitato
Scientifico dell’EMEA non è stata prodotta una chiara dimostrazione del miglioramento dei sintomi e il modesto
effetto osservato potrebbe essere dovuto alla capacità della duloxetina di migliorare l’umore del paziente.
Antiepilettici. Due metanalisi di 5 RCT verso placebo effettuati su un totale di 3.800 pazienti con fibromialgia
indicano concordemente che il pregabalin ha un effetto modesto sul dolore e non comporta benefici sulla
stanchezza e sui disturbi del sonno4-5. Meno di 1 paziente su 4 trattati con le dosi più alte (450-600mg al giorno)
riesce infatti ad ottenere una riduzione del dolore del 50%, mentre la dose di 150mg è inefficace. A sospendere
il farmaco per la comparsa di reazioni avverse (capogiri e sonnolenza in particolare) è rispettivamente 1
paziente su 3 (600mg/die) e 1 su 4 (450mg/die). L’EMEA ha espresso un giudizio negativo, sostanzialmente
sovrapponibile a quello per la duloxetina, nei confronti dell’analoga richiesta presenta per Lyrica6. Anche in
questo caso, il beneficio del trattamento, in termini di miglioramento del dolore o degli altri sintomi, non risulta
dimostrato né a breve né a lungo termine.
Analgesici. Ad oggi non esistono studi pubblicati sull’impiego degli oppioidi nel trattamento della fibromialgia. La
modesta utilità del tramadolo nel controllo del dolore rilevata in 3 piccoli RCT della durata di 3 mesi deriva con
ogni probabilità dalle sue di azioni di tipo noradrenergico e serotoninergico e non da quella di agonista parziale.
Il paracetamolo non è stato valutato in modo formale.
Antiinfiammatori. I pochi dati dicono che FANS e corticosteroidi non sono efficaci nella fibromialgia.
Ansiolitici. Ad esclusione di un possibile effetto specifico sui disturbi del sonno, le benzodiazepine non hanno un
ruolo nel trattamento della fibromialgia.
Esercizio fisico e approccio psicologico. Il razionale dell’attività fisica si basa sull’ipotesi che una vita
sedentaria e il conseguente decondizionamento muscolare comportino un aumento dei microtraumi e la
comparsa del dolore. Secondo una revisione Cochrane (34 RCT su oltre 2.200 pazienti), una attività di tipo
aerobico, programmata come numero di sedute e durata, migliora il benessere generale, l’efficienza fisica e in
parte il dolore7. Gli esercizi aerobici in acqua (acqua-gym), oltre che bene accetti dal paziente, si associano ad
un miglioramento della qualità di vita e ad una parziale attenuazione del dolore anche sul lungo periodo2. Le
tecniche di rilassamento muscolare, di gestione dello stress, l’educazione del paziente e la terapia cognitivocomportamentale sembrano possedere una efficacia solo “marginale”2.
CONCLUSIONI. La situazione che si è creata intorno alla fibromialgia fa sorgere il dubbio di essere di fronte,
almeno in parte, ad un processo di medicalizzazione del disagio sociale. La posizione divergente delle autorità
statunitensi ed europee si aggiunge alla già notevole mole dei pareri autorevoli e contrastanti espressi su
questo disturbo e contribuisce ad aumentare i dubbi e le incertezze dei pazienti. Singoli tentativi terapeutici
hanno buone probabilità di fallire. Le complesse dinamiche mente-corpo che vengono chiamate in causa
suggeriscono un approccio multidisciplinare che abbini farmaci agenti sui meccanismi neuronali coinvolti nella
percezione del dolore (triciclici per primi) con un programma di esercizi di tipo aerobico e interventi di tipo
educativo-comportamentale. Laddove la depressione venga identificata come condizione morbosa franca
associata alla fibromialgia, il trattamento deve essere mirato, subordinando la scelta dell’antidepressivo (a parità
di efficacia documentata delle varie classi di farmaci) al profilo di effetti indesiderati: in tal senso l’effetto
sedativo dei triciclici può essere utile per favorire il sonno (recuperare un sonno adeguato è uno degli obiettivi
del trattamento della fibromialgia).
A cura del dott. M. Miselli
Per motivi di spazio non è possibile pubblicare la bibliografia. E’ comunque possibile richiederla alla Segreteria INTESA all’indirizzo:
[email protected]
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MISURARE LA TEMPERATURA CORPOREA - Addendum
La verifica sui termometri pubblicata nell’INFO n. 210 ha evidenziato che solo un modello (Microlife MT 400
Express) ha riportato uno scostamento significativo dalla misura esatta. L’azienda ci ha comunicato che tale
difformità di risultati è da attribuire ad una procedura di misurazione non adeguata. A seguito dell’analisi
pubblicata da INTESA, la ditta ha quindi ritenuto opportuno modificare il foglietto illustrativo dell’apparecchio
introducendo la seguente dicitura:
“Posizionare la sonda flessibile nel sito di misurazione (ascellare, orale o frontale) e poi accendere il
termometro. Il termometro è dotato di una tecnologia di misurazione ultraveloce brevettata e clinicamente
testata. L’accensione esterna del termometro (al di fuori del sito di misurazione) potrebbe essere influenzata
dalla temperatura ambientale e rilevare misurazioni inaccurate.”
Note: 1) errata corrige: il bagno termostato è stato settato a 3 temperature diverse: 35,5° - 38° - 41,5° e non
35,5° - 38° - 40° come scritto nel corpo del testo. 2) Una volta fissata la temperatura, per ogni termometro sono
stati rilevati 5 valori. Nella tabella è stata riportata solo la media, giudicata sufficientemente indicativa. Sono stati
calcolati anche deviazione standard e scostamento massimo. I dati completi sono a disposizione in Unifarm.
A cura della Redazione
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