Arnaldo Castellucci, MD, DDS

Raphael Bellamy BDS
Figura 1
I diametri traversi diminuiscono in direzione corono-apicale.
I cinque obiettivi meccanici
della sagomatura secondo
Schilder
Raphael Bellamy espone ognuno 1) La preparazione del canale radidei cinque obiettivi meccanici di colare deve avere una forma conica
Schilder dal punto di vista sia continua.
pratico che clinico.
Questa sagomatura simula la naturale
Schilder nel 1974 nel suo articolo forma dei canali prima che essi vadano
Cleaning and Shaping the Root Canal, incontro a fenomeni di calcificazioni e
ha descritto in modo conciso i moderni prima della formazione di dentina
concetti di detersione e sagomatura e il secondaria. Il canale deve avere una
suo articolo è diffusamente considerato conicità continua dalla cavità di accesso
come un documento procedurale defi- fino al forame apicale. Questa conicità
nitivo su questo specifico argomento. consente un’efficace detersione del
All’interno di questo documento canale e consente anche lo sviluppo
sono stati messi in chiara evidenza gli di una certa pressione idraulica per il
obiettivi meccanici e biologici al fine di principio del flusso in uno spazio che
poter realizzare, in modo prevedibile, il va a restringersi. Infatti, grazie al flusso
successo dei trattamenti endodontici su in spazi sempre più ristretti per la
presenza della forma conica, la
basi anatomiche.
Prima di inoltrarci negli obiettivi mec- compattazione della guttaperca calda
canici e nella loro realizzazione, si e del cemento genera vettori di forza
dà per scontato che l’operatore abbia verticali e orizzontali, che seguono
eseguito un’adeguata preparazione della le vie di minor resistenza otturando e
cavità d’accesso. In altri termini, è già sigillando in tal modo i forami apicali e
stato ottenuto l’accesso rettilineo al laterali. Questa sagomatura, poi,
migliora l’utilizzo degli allargacanali e
corpo del canale.
delle lime, consentendo un più stretto
contatto con la superficie del canale
radicolare. Inoltre favorisce l’irrigazione, la rimozione dei detriti e migliora
la sensibilità tattile, con la conseguente
riduzione del pericolo di fratturare
degli strumenti o di eseguire dei
trasporti canalari grazie al fatto che gli
strumenti si muovono liberi all’interno
dei canali.
1
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2) I diametri trasversi diminuiscono
a tutti i livelli in direzione apicale e
aumentano ad ogni livello, man
mano che ci si avvicina alla cavità
d’accesso (Figura 1).
L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Vol.
11, Nr. 4 2008
Il secondo obiettivo è un corollario del
primo. Questo tipo di sagomatura
permette di avere un controllo ad
ogni livello della preparazione. Facilita
la rimozione dei detriti organici
coronalmente, con l’azione degli
strumenti e delle soluzioni irriganti.
Permette il posizionamento profondo
dei plugger all’interno della preparazione canalare, allo scopo di
indurre una vera e propria pressione
di compattazione alla guttaperca
calda. Questo aumenta le possibilità di
otturare anche i forami accessori nel
terzo apicale del sistema canalare.
La sola eccezione a questo secondo
principio è rappresentata dalla presenza
di un riassorbimento interno, situazione
in cui osservare questo principio
significherebbe indebolire molto la
rimanente struttura dentale.
2
Figura 2
Piani multipli che introducono al
concetto del flusso.
Figura 3
Rispetto e mantenimento delle curvature
apicali.
3) La preparazione deve “scorrere”
su piani multipli (Figura 2).
Il terzo obiettivo ci porta a pensare
nelle tre dimensioni, cosa d’importanza
fondamentale in endodonzia. I canali
radicolari all’interno di radici curve
sono ugualmente curvi e quando
queste curvature risultano ben conservate e pulite, il sistema esibisce un
naturale “flusso”. Le maggiori difficoltà
risiedono proprio nella porzione
apicale del canale, segmento in cui
deve essere posta la massima attenzione
per mantenere la direzione delle curve.
I canali radicolari adeguatamente
preparati devono mantenere queste
fini curvature apicali che devono
risultare ben evidenti nelle radiografie
post-operatorie (Figura 3).
3
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PROFILO DELL’AUTORE.
Il Dr. Raphael Bellamy BDS (NUI) si è laureato presso la University College Cork e ha
completato la sua specializzazione post-laurea in endodonzia presso la Goldman School of
Dental Medicine a Boston, Massachusetts. Ha conseguito il titolo di Diplomate della American Association of Endodontists. Il Dr. Bellamy attualmente lavora a Dublino, dove esercita
la professione limitatamente alla endodonzia. Può essere contattato al seguente indirizzo
e-mail: [email protected]
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Figura 4
Perforazione
Figura 5
Forame a goccia
Figura 6
Eccessivo allargamento dell’apice e
lacerazione del forame.
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4) Non spostare il forame (Figure 4 e 5). hanno abbandonato i confini del canale
originale, ma che non hanno perforato
Il forame apicale deve rimanere nel suo la superficie radicolare. In questi casi si
rapporto spaziale originale sia con ottiene il successo se si riesce a trattare
l’osso che con la superficie della radice. il canale radicolare originale. Le perfoIl movimento o il trasporto del forame razioni radicolari possono rivelarsi utili
apicale rappresentano un errore per effettuare delle buone radiografie,
comune nella preparazione del canale, ma non rappresentano certo una
che porta frequentemente a dolore misura terapeutica di successo (Figura
postoperatorio o addirittura al totale 6). Il quarto obiettivo meccanico si
fallimento della terapia. Non sono riferisce proprio a questo comune
ammessi tentativi di raddrizzamento risultato, potenzialmente disastroso.
negli ultimi millimetri apicali di ogni
canale radicolare, senza che ciò
comporti gravi rischi per il risultato
finale. E’ assai comune osservare,
durante le terapie di endodonzia
chirurgica, otturazioni canalari che
radiograficamente sembrano entro i
confini della radice, ma che in realtà
presentano un’otturazione corta di
molti millimetri dall’apice, con la messa
in parallelo della radice all’interno
dell’osso adiacente. Ancora maggiore è
la quantità di canali radicolari che 6
L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Vol.
La trasposizione del forame molto
spesso si configura in due forme
sostanziali, una rappresentata dallo
sviluppo di un forame ellittico o
lacerato, e l’altra da una perforazione
della radice. Dal momento che i
forami apicali si trovano spesso prima
dell’apice radiografico e su un lato
della radice, i ripetuti passaggi degli
allargacanali e delle lime tendono a
raddrizzare queste delicate zone e in
realtà ingrandiscono sempre più il
forame in direzione opposta rispetto
alla naturale curvatura del canale.
A mano a mano che la preparazione
procede, si crea una lacerazione e il
cosiddetto “forame a goccia”. Si deve
sempre ricordare che una’inadeguata
preparazione della cavità d’accesso 7
che limita il lavoro degli strumenti,
favorirà sia le trasposizioni così come di lavoro. Dobbiamo invece pensare
nelle tre dimensioni e continuare ad
le restrizioni nel corpo del canale.
apprezzare, attraverso l’uso degli
strumenti manuali, le varie complessità
5) Il forame apicale deve essere che man mano si devono affrontare e
sempre mantenuto il più piccolo che, in realtà, rappresentano la norma
dei sistemi dei canali radicolari.
che sia pratico (Figura 7).
Mantenendo il forame il più piccolo
Numerosi studi confermano che che sia pratico, non il più piccolo
sebbene i forami apicali naturali non possibile, si facilita la compattazione
siano completamente rotondi, i canali della guttaperca e si ha un migliore
radicolari tendono di norma ad controllo apicale della stessa. All’inarrotondarsi nel loro terzo apicale. terno della sagomatura correttamente
Questa realtà anatomica risulta di eseguita si genereranno così forze
beneficio per gli operatori, soprattutto verticali e orizzontali che contribuinell’utilizzo degli strumenti rotanti ranno alla sigillatura delle anatomie
che presentano una sezione perfetta- laterali. Alcuni dei più difficili casi
mente arrotondata. Tuttavia non si da otturare sono proprio quelli con
dovrebbe mai cadere nella piacevole aperture apicali estremamente allargate,
sensazione di credere che la zona anche se la guttaperca dimostra
apicale sia pulita semplicemente perché eccellenti caratteristiche reologiche che
lo strumento ha raggiunto la lunghezza facilitano l’otturazione degli apici
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Figura 7
Mantenimento del forame il più piccolo
che sia pratico.
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I cinque obiettivi meccanici della sagomatura secondo
Schilder
aperti.
In caso di polpa necrotica, dovrà essere
eseguito un allargamento sufficiente
per assicurare una completa pulizia
dell’area, ma nel contempo dovrà
essere evitata una rimozione eccessiva
di dentina e di cemento apicale. Questo
ovviamente non dovrà essere applicato
nel caso di polpa vitale o nelle fasi
iniziali di una pulpite.
Aderire al principio che il forame
deve risultare il più piccolo che sia
pratico non mette limiti alle dimensioni
massime, dato che queste vengono
determinate dalla situazione clinica
che si presenta di volta in volta. Anche
i grandi forami come nel caso dei
riassorbimenti apicali, devono sempre
restare i più piccoli che sia pratico.
Vari studi (Green 1956; Kuttler 1955)
hanno dimostrato i cambiamenti che
possono presentarsi all’interno del
forame con l’avanzare dell’età.
Tuttavia, i diametri apicali raramente
sono maggiori in media di 0,3 mm o 0,5
mm in ogni dente. Personalmente non
credo alle conversazioni che ho sentito
e ai casi che ho visto e che mi sono stati
riferiti con sagomature sino a 0,6 mm
oppure addirittura sino a 0,8 mm!
Sicuramente non si tratta di una
coincidenza se questi denti sono spesso
sintomatici e rendono complicata
la loro otturazione a causa della loro
continua essudazione.
Una volta che sono state ottenute
queste dimensioni con la detersione
e la sagomatura, diventa veramente
difficile ottenere una sagomatura
perfettamente conica da poter poi
otturare. L’obiettivo è solamente quello
di detergere ma non di allargare il
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forame. Se il diametro del forame viene
aumentato da 0,2 mm a 0,4 mm, anche
l’area del forame verrà aumentata
di ben quattro volte! Non solo questo
aumenta il rischio di lacerare il forame,
ma aumenta anche il rischio di
micro-infiltrazione.
In conclusione, l’obiettivo è produrre
una sagomatura conica continua
tridimensionale, una conicità a
multipiani che si estenda dalla cavità
d’accesso sino al termine radiografico
del canale, mantenendo la posizione e
la dimensione del forame. Tutto questo
potrebbe suonare un pò preoccupante,
vero ?
Bene, in verità no, perché in ultima
analisi ognuno degli obiettivi meccanici
qui proposti rappresenta un corollario
dell’obiettivo precedente.
Credetemi quando dico che questi
obiettivi rappresentano la mappa
sicura e ideale per una endodonzia
prevedibile.
L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Vol.
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BIBLIOGRAFIA
Schilder H. (1974) Cleaning and shaping the root canal. Dental Clinics of North America
18(2).
Green D. (1956) Stereomicroscopic study of the root apices of 400 maxillary and
mandibular teeth. 000 9(11): 1224-1232
Kuttler Y. 81955) Microscopic Investigation of root apices. 000 50:544-552
Traduzione dell’articolo originale
Explaining Schilder’s five mechanical objectives
Endodontic Practice 9 (4): 17-19, 2006
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