cpi fidi aziende

C.P.I. FIDI A REVOCA PERSONE GIURIDICHE
SCHEDA RACCOLTA DATI PER L'EMISSIONE
NAG
CONTRAENTE
SEDE LEGALE IN
EFFETTO DAL
A
N. FIDO/I
CODICE IBAN
NAG
ASSICURATO
RESIDENTE IN
A
CAPITALE ASS.TO
PREMIO ANNUO
BENEFICIARI CASO MORTE
NAG
ASSICURATO
RESIDENTE IN
A
CAPITALE ASS.TO
PREMIO ANNUO
BENEFICIARI CASO MORTE
NAG
ASSICURATO
RESIDENTE IN
A
CAPITALE ASS.TO
PREMIO ANNUO
BENEFICIARI CASO MORTE
NAG
RESIDENTE IN
CAPITALE ASS.TO
ASSICURATO
A
PREMIO ANNUO
BENEFICIARI CASO MORTE
Proposta compilata da
N.B.: Per ogni singolo assicurato va compilata ed allegata la "Dichiarazione di buono stato
di salute" vedasi schede allegate
In Caso di risposte affermative al questionario sotto riportato, la polizza non potrà essere emessa. In questo caso si invia
alla Compagnia per la dovuta valutazione.
MODULO DI ADESIONE POLIZZA CONVENZIONE FIDI RIVOLTA AGLI ASSICURATI
Nome:
Cognome:
Cod.Fisc
1) Ad oggi, è in assenza dal lavoro per motivi di salute o lo è stato negli ultimi dieci anni per tre settimane
Consecutive
Se “SI” specificare:
2) Ha subito una ospedalizzazione o un intervento chirurgico (eccetto appendicectomia, tonsillectomia, ernia
inguinale, parto)
Se “SI” specificare:
3) Soffre e non ha sofferto di una malattia cardiaca, respiratoria, digestiva, epatica o renale, d’ipertensione arteriosa,
di diabete, d’un tumore, d’esaurimento nervoso o d’affezione neuropsichica
Se “SI” specificare:
4) Segue attualmente una terapia o ha seguito una terapia negli ultimi dieci anni per tre settimane consecutive
Se “SI” specificare:
5) Ha subito un test d'individuazione dell'epatite B e C, dell'HIV che si sarebbe rivelato positivo
Se “SI” specificare:
6) Ha beneficiato di una pensione d'invalidità e presenta un handicap o una infermità congenita o no
Se “SI” specificare:
7) Deve subire una ospedalizzazione, un intervento chirurgico, un terapia o esame medici e non aspetta risultati di
esame medici
Se “SI” specificare:
Certifico che non ho altre cose da dichiarare.
Firma Assicurato ______________________
AVVERTENZE RELATIVE AI QUESTIONARI SANITARI
a) Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la
conclusione del contratto di assicurazione possono compromettere il diritto alla prestazione;
b) prima della sottoscrizione del questionario, il soggetto di cui alla lettera a) deve verificare l’esattezza delle dichiarazioni riportate
nel questionario;
c) anche nei casi non espressamente previsti dall’Assicuratore, l’Assicurato può chiedere di essere sottoposto a visita medica per
certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico.
Il sottoscritto dichiara che gli sono stati previamente consegnati il Fascicolo Informativo di AXERIA PREVOYANCE S.A. attinente alla
POLIZZA CONVENZIONE FIDI “SMALL BUSINESS” e dichiara(dichiarano) inoltre di aver preso
cognizione del loro relativo contenuto e di accettarlo.
Firma Assicurato ______________________
TRATTAMENTO ASSICURATIVO DEI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI
Il sottoscritto(i sottoscritti) dichiara(no) di aver ricevuto e preso atto della informativa consegnata da AXERIA PREVOYANCE S.A.. ai
sensi di quanto previsto dal D. Lgs 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e di aver fornito, come
prescritto dalla predetta normativa, il relativo consenso al trattamento assicurativo dei dati personali comuni e sensibili. Ha(hanno),
altresì, dichiarato di:
acconsentire
non acconsentire (barrare la casella che interessa).
al trattamento dei dati personali comuni che li riguardano, alla comunicazione di tali dati alle categorie di soggetti indicati nelle
informative, ai trattamenti da parte degli stessi ed al trasferimento all’estero (paesi U.E. ed extra U.E.) per finalità di gestione del
contratto di assicurazione, di informazione e promozione commerciale dei prodotti assicurativi e previdenziali propri e delle Società
dei Gruppi APRIL I consensi di cui sopra sono prestati a favore di tutti i Titolari di trattamento.
Firma Assicurato ______________________
AXERIA PREVOYANCE S.A VIA VITTOR PISANI 19 – 20124 MILANO –
FAX: 02-76020988 E-MAIL:[email protected]
In Caso di risposte affermative al questionario sotto riportato, la polizza non potrà essere emessa. In questo caso si invia
alla Compagnia per la dovuta valutazione.
MODULO DI ADESIONE POLIZZA CONVENZIONE FIDI RIVOLTA AGLI ASSICURATI
Nome:
Cognome:
Cod.Fisc
1) Ad oggi, è in assenza dal lavoro per motivi di salute o lo è stato negli ultimi dieci anni per tre settimane
Consecutive
Se “SI” specificare:
2) Ha subito una ospedalizzazione o un intervento chirurgico (eccetto appendicectomia, tonsillectomia, ernia
inguinale, parto)
Se “SI” specificare:
3) Soffre e non ha sofferto di una malattia cardiaca, respiratoria, digestiva, epatica o renale, d’ipertensione arteriosa,
di diabete, d’un tumore, d’esaurimento nervoso o d’affezione neuropsichica
Se “SI” specificare:
4) Segue attualmente una terapia o ha seguito una terapia negli ultimi dieci anni per tre settimane consecutive
Se “SI” specificare:
5) Ha subito un test d'individuazione dell'epatite B e C, dell'HIV che si sarebbe rivelato positivo
Se “SI” specificare:
6) Ha beneficiato di una pensione d'invalidità e presenta un handicap o una infermità congenita o no
Se “SI” specificare:
7) Deve subire una ospedalizzazione, un intervento chirurgico, un terapia o esame medici e non aspetta risultati di
esame medici
Se “SI” specificare:
Certifico che non ho altre cose da dichiarare.
Firma Assicurato ______________________
AVVERTENZE RELATIVE AI QUESTIONARI SANITARI
a) Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la
conclusione del contratto di assicurazione possono compromettere il diritto alla prestazione;
b) prima della sottoscrizione del questionario, il soggetto di cui alla lettera a) deve verificare l’esattezza delle dichiarazioni riportate
nel questionario;
c) anche nei casi non espressamente previsti dall’Assicuratore, l’Assicurato può chiedere di essere sottoposto a visita medica per
certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico.
Il sottoscritto dichiara che gli sono stati previamente consegnati il Fascicolo Informativo di AXERIA PREVOYANCE S.A. attinente alla
POLIZZA CONVENZIONE FIDI “SMALL BUSINESS” e dichiara(dichiarano) inoltre di aver preso
cognizione del loro relativo contenuto e di accettarlo.
Firma Assicurato ______________________
TRATTAMENTO ASSICURATIVO DEI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI
Il sottoscritto(i sottoscritti) dichiara(no) di aver ricevuto e preso atto della informativa consegnata da AXERIA PREVOYANCE S.A.. ai
sensi di quanto previsto dal D. Lgs 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e di aver fornito, come
prescritto dalla predetta normativa, il relativo consenso al trattamento assicurativo dei dati personali comuni e sensibili. Ha(hanno),
altresì, dichiarato di:
acconsentire
non acconsentire (barrare la casella che interessa).
al trattamento dei dati personali comuni che li riguardano, alla comunicazione di tali dati alle categorie di soggetti indicati nelle
informative, ai trattamenti da parte degli stessi ed al trasferimento all’estero (paesi U.E. ed extra U.E.) per finalità di gestione del
contratto di assicurazione, di informazione e promozione commerciale dei prodotti assicurativi e previdenziali propri e delle Società
dei Gruppi APRIL I consensi di cui sopra sono prestati a favore di tutti i Titolari di trattamento.
Firma Assicurato ______________________
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FAX: 02-76020988 E-MAIL:[email protected]
In Caso di risposte affermative al questionario sotto riportato, la polizza non potrà essere emessa. In questo caso si invia
alla Compagnia per la dovuta valutazione.
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Nome:
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1) Ad oggi, è in assenza dal lavoro per motivi di salute o lo è stato negli ultimi dieci anni per tre settimane
Consecutive
Se “SI” specificare:
2) Ha subito una ospedalizzazione o un intervento chirurgico (eccetto appendicectomia, tonsillectomia, ernia
inguinale, parto)
Se “SI” specificare:
3) Soffre e non ha sofferto di una malattia cardiaca, respiratoria, digestiva, epatica o renale, d’ipertensione arteriosa,
di diabete, d’un tumore, d’esaurimento nervoso o d’affezione neuropsichica
Se “SI” specificare:
4) Segue attualmente una terapia o ha seguito una terapia negli ultimi dieci anni per tre settimane consecutive
Se “SI” specificare:
5) Ha subito un test d'individuazione dell'epatite B e C, dell'HIV che si sarebbe rivelato positivo
Se “SI” specificare:
6) Ha beneficiato di una pensione d'invalidità e presenta un handicap o una infermità congenita o no
Se “SI” specificare:
7) Deve subire una ospedalizzazione, un intervento chirurgico, un terapia o esame medici e non aspetta risultati di
esame medici
Se “SI” specificare:
Certifico che non ho altre cose da dichiarare.
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AVVERTENZE RELATIVE AI QUESTIONARI SANITARI
a) Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la
conclusione del contratto di assicurazione possono compromettere il diritto alla prestazione;
b) prima della sottoscrizione del questionario, il soggetto di cui alla lettera a) deve verificare l’esattezza delle dichiarazioni riportate
nel questionario;
c) anche nei casi non espressamente previsti dall’Assicuratore, l’Assicurato può chiedere di essere sottoposto a visita medica per
certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico.
Il sottoscritto dichiara che gli sono stati previamente consegnati il Fascicolo Informativo di AXERIA PREVOYANCE S.A. attinente alla
POLIZZA CONVENZIONE FIDI “SMALL BUSINESS” e dichiara(dichiarano) inoltre di aver preso
cognizione del loro relativo contenuto e di accettarlo.
Firma Assicurato ______________________
TRATTAMENTO ASSICURATIVO DEI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI
Il sottoscritto(i sottoscritti) dichiara(no) di aver ricevuto e preso atto della informativa consegnata da AXERIA PREVOYANCE S.A.. ai
sensi di quanto previsto dal D. Lgs 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e di aver fornito, come
prescritto dalla predetta normativa, il relativo consenso al trattamento assicurativo dei dati personali comuni e sensibili. Ha(hanno),
altresì, dichiarato di:
acconsentire
non acconsentire (barrare la casella che interessa).
al trattamento dei dati personali comuni che li riguardano, alla comunicazione di tali dati alle categorie di soggetti indicati nelle
informative, ai trattamenti da parte degli stessi ed al trasferimento all’estero (paesi U.E. ed extra U.E.) per finalità di gestione del
contratto di assicurazione, di informazione e promozione commerciale dei prodotti assicurativi e previdenziali propri e delle Società
dei Gruppi APRIL I consensi di cui sopra sono prestati a favore di tutti i Titolari di trattamento.
Firma Assicurato ______________________
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In Caso di risposte affermative al questionario sotto riportato, la polizza non potrà essere emessa. In questo caso si invia
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Nome:
Cognome:
Cod.Fisc
1) Ad oggi, è in assenza dal lavoro per motivi di salute o lo è stato negli ultimi dieci anni per tre settimane
Consecutive
Se “SI” specificare:
2) Ha subito una ospedalizzazione o un intervento chirurgico (eccetto appendicectomia, tonsillectomia, ernia
inguinale, parto)
Se “SI” specificare:
3) Soffre e non ha sofferto di una malattia cardiaca, respiratoria, digestiva, epatica o renale, d’ipertensione arteriosa,
di diabete, d’un tumore, d’esaurimento nervoso o d’affezione neuropsichica
Se “SI” specificare:
4) Segue attualmente una terapia o ha seguito una terapia negli ultimi dieci anni per tre settimane consecutive
Se “SI” specificare:
5) Ha subito un test d'individuazione dell'epatite B e C, dell'HIV che si sarebbe rivelato positivo
Se “SI” specificare:
6) Ha beneficiato di una pensione d'invalidità e presenta un handicap o una infermità congenita o no
Se “SI” specificare:
7) Deve subire una ospedalizzazione, un intervento chirurgico, un terapia o esame medici e non aspetta risultati di
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Se “SI” specificare:
Certifico che non ho altre cose da dichiarare.
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a) Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la
conclusione del contratto di assicurazione possono compromettere il diritto alla prestazione;
b) prima della sottoscrizione del questionario, il soggetto di cui alla lettera a) deve verificare l’esattezza delle dichiarazioni riportate
nel questionario;
c) anche nei casi non espressamente previsti dall’Assicuratore, l’Assicurato può chiedere di essere sottoposto a visita medica per
certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico.
Il sottoscritto dichiara che gli sono stati previamente consegnati il Fascicolo Informativo di AXERIA PREVOYANCE S.A. attinente alla
POLIZZA CONVENZIONE FIDI “SMALL BUSINESS” e dichiara(dichiarano) inoltre di aver preso
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Il sottoscritto(i sottoscritti) dichiara(no) di aver ricevuto e preso atto della informativa consegnata da AXERIA PREVOYANCE S.A.. ai
sensi di quanto previsto dal D. Lgs 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e di aver fornito, come
prescritto dalla predetta normativa, il relativo consenso al trattamento assicurativo dei dati personali comuni e sensibili. Ha(hanno),
altresì, dichiarato di:
acconsentire
non acconsentire (barrare la casella che interessa).
al trattamento dei dati personali comuni che li riguardano, alla comunicazione di tali dati alle categorie di soggetti indicati nelle
informative, ai trattamenti da parte degli stessi ed al trasferimento all’estero (paesi U.E. ed extra U.E.) per finalità di gestione del
contratto di assicurazione, di informazione e promozione commerciale dei prodotti assicurativi e previdenziali propri e delle Società
dei Gruppi APRIL I consensi di cui sopra sono prestati a favore di tutti i Titolari di trattamento.
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