Dichiarazione di sinistro Polizza di copertura assicurativa – Casco
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Dichiarazione di sinistro Polizza di copertura assicurativa – Casco
Dichiarazione di sinistro Polizza di copertura assicurativa – Casco infortunio Contraente Polizza assicurativa Cognome Nome Indirizzo/N. NAP/Località Telefono E-Mail Sesso Uomo Donna Attrezzature sportive assicurate Marca Modello Numero di telaio Data di acquisto Prezzo di acquisto Circostanze del sinistro Data Circostanze specifiche del sinistro, data, pregasi precisare il luogo esatto (p.e. albergo, ristorante, parcheggio, ecc.) AWP P&C S.A. (Svizzera), Hertistrasse 2, CH-8304 Wallisellen Tel. +41 44 283 32 22, Fax +41 44 283 31 19, [email protected], www.allianz-assistance.ch Offerta di riparazione (da indicare in dettaglio dall officina di riparazioni) Dove si trova la bicicletta? Pezzi di ricambio Importo in CHF 1. 2. 3. 4. 5. Subtotale Franchigia 10% oppure almeno CHF 200.– Totale cifra assicurata Costo del lavoro Totale Pagamento a Negozio specializzato Contraente IBAN N. Detenore del conto (cognome e nome) Allegati • Ricevuta/conferma d’acquisto della bicicletta (Originale) • Copia della polizza assicurativa • Preventivo dei costi (riparazione) • Documentazione fotografica della bicicletta danneggiata (con numero di telaio visibile) Il sottoscritto autorizza Allianz Global Assistance (Svizzera) a prendere visione degli atti. Inoltre confermo di aver riempito questa dichiarazione di sinistro completamente e conforme alla verità. Data e firma contraente Timbro negozio specializzato