Modulo d`ordine per Fideiussione e Assicurazione

Modulo d’ordine per Fideiussione e Assicurazione medica
per visto d’ingresso per l’Italia
L’ intermediario assicurativo informa i propri clienti web nella stipulazione di polizze
fideiussorie e assicurazione medico sanitaria necessaria ai cittadini stranieri per
ottenere il visto per l’ Italia che la polizza fideiussoria garantisce i mezzi di sussistenza
di cui all’art. 4 del Decreto legislativo 25/07/1998 n. 286 che la rilasciamo con un importo
massimo garantito di 3.905,00 euro invece la polizza sanitaria per rimborso spese
mediche con una copertura di 30.000 € per persona .
Nel caso ha bisogno di ulteriori informazioni ci puo’ contattatare via e-mail o telefono in
modo da perfezionare l'ordine e fornirti tutte le eventuali delucidazioni in materia.
Compilando il format sottostante riceverai al tuo indirizzo di spedizione indicato la tua
Polizza Fideiussoria e Assicurazione medica
Indicare i dati di chi fa la richiesta di invito (OSPITANTE)
NOME
COGNOME
TELEFONO
CELLULARE
FAX
EMAIL
Indicare i dati della persona che dall’estero arriva in Italia (OSPITE)
NOME
COGNOME
DATA DI
NASCITA
CITTADINANZA
Periodo di soggiorno in Italia
GIORNI
FAX
EMAIL
INDIRIZZO DI SPEDIZIONE DELLE POLIZZE
Ti preghiamo di inviare dopo la compilazione del format la documentazione sotto indicata
Elenco dei documenti da inviare via e-mail/fax/posta per l'emissione della fideiussione e
della polizza assicurativa:
1. Permesso di Soggiorno solo se il contraente è straniero
2. Carta idendità o passaporto del contraente (l'invitante)
3. Codice fiscale
4. Lavoratore dipendente: Modello CUD E ULTIMA BUSTA PAGA
5. Lavoratore autonomo: Modello Unico
6. Pensionato: Modello Cud e modello Obis M
7. Copia del passaporto dove c’e’ la foto della persona invitata/ospite.
Autorizzo al trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.L. 30 Giugno 2003 n. 196