adesione alla procedura di mediazione attivata

ON. LE ORGANISMO DI CONCILIAZIONE
DELL’ORDINE DEGLI AVVOCATI DI
LATINA
ADESIONE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE ATTIVATA
DATI DELLA MEDIAZIONE
R.G.N. _________________
Data di incontro fissata_________________________
□ PERSONA FISICA
Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________
residente in __________________________ Prov.____________________________________
Via____________________________________________________n._____CAP____________
Codice Fiscale ________________________________________________________________
telefono ______________________ Cellulare _______________________________________
fax____________________________e-mail_________________________________________
PEC__________________________________________________________________________
□ PERSONA GIURIDICA (allegare Visura Camera di Commercio)
L’Ente / Impresa_______________________________________________________________
con sede in _________________________________________Prov. _____________________
Via__________________________________________________________________________
CAP ___________ Codice Fiscale/P. IVA____________________________________________
telefono _____________________________ fax _____________________________________
e-mail _________________________________PEC___________________________________
in persona del legale rappresentante ______________________________________________
residente in _______________________________________________ prov _______________
Via________________________________________________n.________CAP_____________
Codice Fiscale _________________________________________________________________
telefono ___________________________ cellulare___________________________________
fax ____________________________________ e mail _______________________________
Organismo di Conciliazione dell'Ordine degli Avvocati di Latina
Piazza Bruno Buozzi 1, c/o Palazzo di Giustizia - 04100 Latina (LT) - C.F.: 80010280594
Iscritto al Registro degli Organismi di Mediazione presso il Ministero della Giustizia al n. 661 P
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ASSISTITA NELLA PROCEDURA CON SPECIFICA PROCURA DA:
□ Avvocato □ Praticante Abilitato
Cognome e Nome ______________________________________________________________
Con studio in _________________________Via _____________________________________
CAP _______ telefono _________________ cellulare _________________________________
fax___________________________e-mail__________________________________________
PEC__________________________________________________________________________
□
Elezione di domicilio (in caso di scelta, le comunicazioni saranno inviate esclusivamente al
difensore/rappresentante)
ACCETTA DI ADERIRE
al procedimento di mediazione N._____________________
fissato per il giorno _______________________alle ore __________________dinanzi al
Mediatore professionista nominato dall’Organismo,
Parti_________________________________________________________________________;
Invito ricevuto in data___________________________
VALORE DELLA CONTROVERSIA: €. __________________________
Il/la sottoscritto/a, inoltre,
- dichiara di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo; di essere consapevole
delle possibili difficoltà organizzative del servizio relativamente alla fissazione del primo
incontro di mediazione, che pertanto potrebbe essere fissato in data diversa da quella prevista
dall’art. 8 comma 1 del D.Lgs. 28/2010. Dichiara, inoltre, di aver preso visione del Regolamento
e del Tariffario di questo servizio di conciliazione, di accettarne integralmente i contenuti
riconoscendo il relativo debito nei confronti dell’ODC.
- Corrisponde, al momento del deposito della presente istanza, per le spese di avvio del
procedimento, l’importo di € 40,00 (oltre IVA) eseguito:
□ in contanti o assegno non trasferibile intestato al Consiglio dell’Ordine degli Avvocati
di Latina (Organismo di Conciliazione);
□
con bonifico bancario intestato al Consiglio dell’Ordine degli Avvocati di Latina
(Organismo di Conciliazione) – BANCA POPOLARE DI APRILIA – Causale: nome e cognome
della parte - spese di avvio della mediazione - IBAN: IT70H0541414703000001079687.
Organismo di Conciliazione dell'Ordine degli Avvocati di Latina
Piazza Bruno Buozzi 1, c/o Palazzo di Giustizia - 04100 Latina (LT) - C.F.: 80010280594
Iscritto al Registro degli Organismi di Mediazione presso il Ministero della Giustizia al n. 661 P
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-
Si impegna a corrispondere, entro la data del primo incontro, l’importo di
€________________ (oltre IVA) per le spese di mediazione, da versare esclusivamente con
bonifico bancario intestato al Consiglio dell’Ordine degli Avvocati di Latina (Organismo di
Conciliazione) – BANCA POPOLARE DI APRILIA – Causale: nome e cognome della parte -
spese di mediazione - IBAN: IT70H0541414703000001079687, presentando entro lo
stesso termine copia del versamento eseguito alla Segreteria dell’Organismo.
□
chiede di essere esonerato dal pagamento dell’indennità spettante all’Organismo di
Conciliazione come da allegata autocertificazione relativa al possesso dei requisiti di legge per
l’ammissione al patrocinio a spese dello stato.[Apporre la firma solo se si barra la casella]
Firma
ALLEGA:
-
Copia di un valido documento di riconoscimento;
-
Visura della Camera di Commercio (in caso di Persona Giuridica);
-
Procura speciale conferita all’Avvocato/Prat. Ab.;
□
Copia del versamento delle spese di avvio della procedura con bonifico bancario intestato al Consiglio
dell’Ordine degli Avvocati di Latina (Organismo di Conciliazione) - BANCA POPOLARE DI APRILIA - IBAN:
IT70H0541414703000001079687;
□
Autocertificazione ed allegata documentazione attestante il possesso dei requisiti di legge per
l’ammissione al patrocinio a spese dello Stato (in caso di richiesta di ammissione al gratuito patrocinio);
-
Altro*:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Data
firma
* NB: Si ricorda di segnalare alla segreteria i documenti che si intende riservare all’attenzione del solo mediatore,
contraddistinguendoli con l’apposizione sulla prima pagina della dicitura “Riservato al mediatore”.
CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003
Il/la sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati all'Organismo di Conciliazione dell’Ordine degli Avvocati di Latina
acconsente al loro trattamento da parte dello stesso Ente, per l'adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti
all'organizzazione ed all'espletamento del tentativo di conciliazione ivi richiesto. Dichiara, inoltre, di essere stato
informato dei diritti conferiti dall' art. 13 del DLgs. 196/2003, nonché dei diritti che, in relazione al trattamento cui
ha espressamente acconsentito, gli derivano dall'art. 7 del medesimo D.Lgs.
Data
Firma
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RISERVATO ALLA SEGRETERIA
PROC. N. ___________________________
MEDIATORE_________________________
Timbro
SPESE DI AVVIO
CORRISPOSTE________________________
PRIMO INCONTRO:___________________
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