Screening con HPV come test primario protocolli di

Screening con HPV come test primario
protocolli di approfondimento e di follow‐up
RIUNIONE ANNUALE SCREENING CITOLOGICO Regione Veneto
Padova 16/2/2012
Daria Minucci
Screening cervicocarcinoma
(raccomandazioni commissione oncologica nazionale 2006)
Processo organizzativo complesso (profili di assistenza)
che riguarda la qualità
• tecnico-professionale
• organizzativa
1° livello
• percepita
Formazione di
screening
base e continua
Inviti attivi
alle donne
Informazione
comunicazione
Informatizzazione
“globale”
2°livello
2° livello
Protocolli
follow-up
diagnosi
Standard
Indicatori
2° livello terapia
Per tutte le fasi
Accuratezza DNA HPV test nello screening
sensibilità
specificità
CIN 2+
CIN 3
Triage ASCUS
93,1
95,5
62,3
60,5
Triage LSIL
97,2
97,1
30,6
26,1
90,3
88,2-91,7
90,6
FU post trattamento
89,7-98,1
CIN 2-3
Screening primo
livello
99,4
CIN 2+ CIN 3
88,2
(Cuzick J 2008)
HPV DNA test
Algoritmo progetto
veneto (PD,RO,TV)
Donne 25-64 anni
Negativo
Positivo (+8%)
citologia
Normale
>ASCUS
HPV
negativo
Richiamo a
3 anni
HPV test (Pap)
dopo 1 anno
HPV
positivo
(Pap +/-)
colposcopia
Il nuovo algoritmo
Questo algoritmo permette di stratificare la popolazione di
screening in tre fasce:
1.
popolazione a basso rischio di patologia (donne con
test HPV negativo),
2.
popolazione ad alto rischio di patologia (donne con
test HPV positivo e diagnosi citologia di anormalità
(ASC-US o più grave) da inviare a colposcopia,
3.
popolazione a medio rischio di patologia (donne con
HPV positivo e citologia negativa ) da inviare a
ripetizione del test HPV ad un anno.
La colposcopia dopo screening con test
HPV
Sono inviate a colposcopia le donne con:
1. Pap anormale e presenza di HPV alto rischio
2. HPV alto rischio persistente da oltre 1 anno
•
Sono da modificare le linee guida per la diagnosi , il
trattamento ed il follow up?
•
Come valutare le donne più giovani con una più alta
incidenza di HPV+ e di lesioni CIN2+?
•
Nel follow up successivo alla diagnosi ed alla
eventuale terapia i test HPV hanno un ruolo?
•
Quali HPV test? DNA o RNA? O quali altri test?……
- HPV+ Cito+
- HPV+ persistente
colposcopia e indagini correlate
Titolo diagramma
COLPOSCOPIA (*)
Aree anormali
GSC visibile
Biopsie multiple
Normale
GSC non visibile
Cito: Asc-us/LSIL
- Biopsie
- Cytobrush
Cito: HSIL/Asc-h
- Biopsie
- Curettage
GSC visibile
Cito: Asc-us/LSIL
- Follow up
citologico
GSC non visibile
Cito: HSIL/Asc-h
- Biopsia GSC
a quadranti
- Curettage
Cito: Asc-us/LSIL
- Cytobrush
Cito: HSIL/Asc-h
- Curettage
(*) NB: valutare anche le pareti vaginali
Colposcopia:criteri generali
Colposcopia anormale • Biopsie multiple su aree anormali
Colposcopia normale (se vagina normale!!)
• Pap alto grado = Biopsie ZT a quadranti
• Pap basso grado = controllo ad un anno (Pap +HPV
• HPV persistente = controllo ad un anno (Pap +HPV)
GSC non visibile = indagini canale cervicale
– Cytobrush se Pap basso grado o HPV persistente
– Cytobrush e/o curettage se Pap alto grado
Esiti colposcopia/biopsia
•
•
•
•
•
•
•
Normale
CIN 1
CIN 2
CIN3
AIS
Ca invasivo
VaIN
Management Colposcopia/biopsia normali
• Da LSIL o meno: Pap test e Test HPV a 12 mesi
• Da ASCH, HSIL:
– Rilettura citologia ed eventuale istologia
– Se confermato HSIL: Pap test a 6 mesi
– Pap test e Test HPV a 12 e 24 mesi
• In qualunque momento compaia HSIL o se a due anni vi è persistenza di LSIL, rivalutazione colposcopica ed istologica e poi secondo risultati. Eventuale escissione diagnostica.
Management CIN 1
¾ Il management indicato è quello
osservazionale, data l’alta incidenza di
regressione a due anni
¾ Si può prendere in considerazione il
trattamento, oltre che nei casi di progressione,
se:
¾ GSC non visibile (sempre escissionale!)
¾ Persistenza CIN 1 oltre i 2 anni
¾ a discrezione, per fattori individuali e/o oggettivi
Management CIN 1
Da citologia LSIL o meno
Follow up
•Pap a 6 mesi
•Pap + HPV test a 12 mesi e 24 mesi
•Torna a screening dopo due test negativi consecutivi
•In qualunque momento compaia HSIL o se a due anni vi è persistenza di LSIL, rivalutazione colposcopica ed istologica e poi secondo risultati
Management CIN 1
• Da citologia ASCH, HSIL: rivalutare citologia ed istologia, se confermate follow‐up
• Tre mesi: citologia frazionata, colposcopia, biopsie, indagini canale cervicale
Se <LSIL/CIN1 : – Pap a 6 mesi – Pap + HPV test a 12 e 24 mesi
• In qualunque momento compaia HSIL o se a due anni vi è persistenza di LSIL, rivalutazione colposcopica ed istologica e poi secondo risultati
Management CIN 2+
• Trattamento escissionale mirato, sotto guida colposcopica
• Asportazione radicale della lesione con la massima possibile conservazione anatomico funzionale del collo dell’utero
• Preferibilmente ambulatoriale
• Anestesia locale per infiltrazione
Management CIN2
• Nonostante la scarsa riproducibilità diagnostica, la
buona percentuale di regressioni, l’indicazione
primaria, al momento, rimane ancora il trattamento
escissionale colposcopicamente guidato della lesione
• Si può prendere in considerazione un periodo di
osservazione in caso di:
¾Area di lesione non ben identificabile
¾Colposcopia francamente “virale” (lesioni
pluricentriche, segni diffusi di microcondilomatosi,
ecc.)
¾Età giovane
¾Sicurezza di una buona compliance della paziente e
di una nostra buona capacità di controllare l’adesione
ai controlli prescritti
Casi non trattati:
Il CIN2 non trattato viene avviato a Follow Up
Management CIN2
Casi non trattati:
Il CIN2 non trattato viene avviato a Follow Up • Pap test a 6 mesi
• Pap test + test HPV a 12 e 24 mesi
¾ Follow Up Negativo:
In caso di regressione confermata in più controlli, la paziente rientra nel Programma di Screening a 3 anni.
¾ Follow Up Positivo:
Follow Up Positivo
In caso di progressione o di persistenza a 6‐12 mesi di lesione di alto grado , è indicato il trattamento
In caso di regressione parziale (LSIL/CIN1 ) valutare per il trattamento (vedi: “Criteri per CIN1)
Management CIN 3
• E’ sempre indicato il trattamento escissionale
mirato, dato che la progressione è più probabile
della regressione spontanea
• Dati i tempi lunghi di progressione, se non vi
sono sospetti (citologici, colposcopici o
istologici) di iniziale invasività, il trattamento può
essere rinviato, se necessario, come, per
esempio, in caso di gravidanza, mantenendo la
donna sotto controllo periodico(ogni 3/4 mesi).
Trattamento di lesioni vaginali
(può essere distruttivo, ma sempre sotto guida
colposcopica)
¾ Condilomi e/o VAIN1:
‰ Secondo parere del Ginecologo curante
¾ VAIN2:
‰ A valutazione del Colposcopista;
‰ VAIN3:
‰ Sempre
Test hrHPV: + Citologia di triage: AGC
COLPOSCOPIA
Bio/Curettage
NEG
CIN1
CIN2 o >
Displ.Lieve ghiand.
AIS/AK
Pap 6m
Pap 6m (1)
vedi schema
Trattamento
Pap 6m (1)
vedi schema
Trattam. adeguato
NEG
LSIL
HSIL
Pap + Tip 12m
Pap 6m (1)
vedi schema
Approf. colp/isto
+ ev. Trattamento
Asc-us o >
e/o Hpv Pos
Entrambi
Test Negativi
Approf. colpo/isto
a 3 anni
Cit.Endom>35aa
Alterazioni da
approfondire
Ecografia
Isteroscopia
Comunic. MMG
AUDIT: storie di screening nei cancri intervallo in relazione all’esito ultimo Pap test (Herbert a et al, BJOG, 2009)
Pap < 5 aa
totali
Totali
Negativo
LG
ripetere
Ritardo
colposc.
< 6 mesi
Trattam.
per CIN
173
85
37
18
33
(49,1)
(21,3)
(10,4)
(19,0)
IA
45
16
10
7
12
IB
85
41
20
8
16
II+
43
28
7
3
5
Adc
49
30
10
3
6
sintomatico
86
60
16
3
7
Follow Up Post Trattamento (1)
TRATTAMENTO
MARGINI POS
MARGINI NEG
Colpo+Pap a 3m
Colpo+Pap 6m
NEG/LSIL
HSIL e/o CIN2 o >
NEG
LSIL
HSIL
Colpo+Pap 6m (4)
2° Trattamento
Pap a 6m
Colpo+Pap 6m (4)
Colposcopia
Bio mirate/Ind.c.c.
HSIL e/o CIN2 o >
2° Trattamento
NEG/LSIL
NEG
Colp+Cit+Tip 12m (5) Colp+Cit+Tip 12m (5)
vedi schema
vedi schema
LSIL
HSIL
Colpo+Pap 6m (4)
Colposcopia
Bio mirate/Ind.c.c.
Follow Up Post Trattamento (2)
Colp+Cit+Tip 12m (5)
NEG & HPV+
LSIL e/o HPV+
HSIL e/o HPV+/-
Entrambi i Test
Negativi
Pap a 12m
Colposcopia
2° Trattamento
a 3 anni
Follow up
Colpocitol+ev.Tip
- Secondo risultato
AUDIT: cancri intervallo in donne trattate per CIN (Herbert a et al, BJOG, 2009)
33 casi: 19% dei cancri intervallo
•
Diagnosi pretrattamento:
–
–
–
–
CIN 3 19
CGIN 3
CIN 2 9
CIN 1 1
Stato dei margini riportato in 15 tra quelle trattate con cono o LLETZ: in 14 erano interessati dalla lesione
• 12 trattate con ablazione
• 15 donne avevano avuto uno o più pap negativi dopo il trattamento • l’intervallo tra trattamento e diagnosi di cancro era stato di 8‐216 mesi (media 40,4 mesi), in circa un terzo dopo oltre 5 anni
• Screen detected 30/33 (91%)
• 53% stadio Ia
•
La colposcopia dopo screening con test
HPV
Sono inviate a colposcopia le donne con:
1. Pap anormale e presenza di HPV alto rischio
2. HPV alto rischio persistente da oltre 1 anno
•
Quali modifiche alle linee guida per la diagnosi , il
trattamento ed il follow up?
•
Come valutare le donne più giovani con una più alta
incidenza di HPV+ e di lesioni CIN2+?
•
Nel follow up successivo alla diagnosi ed alla
eventuale terapia i test HPV hanno un ruolo?
•
Quali HPV test? DNA o RNA? O quali altri test?……
Tasso di identificazione (DR x 1.000) di lesioni >=CIN2 per fasce di età. La colposcopia dopo screening con test
HPV
Sono inviate a colposcopia le donne con:
1. Pap anormale e presenza di HPV alto rischio
2. HPV alto rischio persistente da oltre 1 anno
•
Quali modifiche alle linee guida per la diagnosi , il
trattamento ed il follow up?
•
Come valutare le donne più giovani con una più alta
incidenza di HPV+ e di lesioni CIN2+?
•
Nel follow up successivo alla diagnosi ed alla
eventuale terapia i test HPV hanno un ruolo?
•
Quali HPV test? DNA o RNA? O quali altri test?……
hrHPV infezioni transienti ed infezioni trasformanti
• Markers di presenza di HPV (HPVDNA test)
– infezioni transienti ed infezioni trasformanti
• Markers di trasformazione HPV‐
associata
– di aumentata espressione degli oncogeni HPV
– di aumentata proliferazione cellulare
– di instabilità
cromosomica
mRNA HPV tests
• In 204 carcinomi cervicali si sono osservati trascritti oncogenici HPV 16,18,31,33,45, nel 97% dei casi HPV positivi (Kraus I,2006)
• In 4136 donne il confronto tra Proofer test e DNA test (PCR) non ha dimostrato differenze significative negli alti gradi, ma nei bassi gradi ( ASCUS, LSIL e normali) mRNA era presente in pochi casi, tuttavia, in questi casi, Proofer test positivo indicava un aumento di 70 volte della probabilità di avere diagnosi di CIN2+ (PCR DNAHPV test 6 volte) Molden et al , 2005
Nello screening migliorerebbero la sensibilità e specificità
clinica….longitudinale? Ci sono i presupposti per studi di popolazione randomizzati?? L1
L2
URR
E6 E7
E1
E2/E4/E5
DNA cellulare
DNA cellulare
HPV DNA
Studi dell’espressione genica
(microarray) hanno identificato 240
geni regolati più di 2 volte sopra nei
cancri cervicali
Tra quelli a che avevano i più alti
livelli di sovraespressione:
-p16INK4a
-proteine 2,4,5 di mantenimento dei
minicromosomi
Ciclina D1 prostaglandin E sintetasi
Topoisomerasi 2 alpha (TOP2a)
Fattore 1 di E2F transcrizione
Sovraespressione della telomerasi
p16INK4a
L’overespressione è legata
all’inattivazione funzionale
di pRb da parte di HPV E7 ,
indica quindi la rottura del
meccanismo che controlla la
proliferazione cellulare
p16INK4a
• In studi immunoistochimici p16INK4a è altamente espressa in quasi il 100% dei casi di CIN2, CIN3, SCC, ma si trova raramente
nelle lesioni benigne (Klaes R 2001,2002,2003)
• È altamente espressa nel 100% dei casi di AIS (Murphy N,2003; Cameron RI, 2002; Negri G,2003)
• Immunoistochimica con p16INK4a riduce la variabilità
interosservatore nella diagnosi di CIN (Murphy N,2003)
• Aiuta ad identificare tra le lesioni di basso grado quelle a maggior rischio di progressione
• Può essere utilizzata anche in citologia come marker di displasia cervicale. E’ positiva in:
Normali 11%; ASCUS 45%; LSIL 46%; HSIL 96%; SCC 99%
p16INK4a in citologia vs test HPV DNA
• ASCUS: sensibilità 95 vs 86; specificità 64 vs 31per l’identificazione di CIN2+ (Nieh S,2005)
• LSIL: VPP 33 vs 23 per l’identificazione di CIN2+ (Guo M,2004)
• In uno studio di popolazione (Wang SS,2004)
– sensibilità 81,1%; specificità 95,4%; VPP 20,4%; VPN 99,7% per CIN 2+ – Sensibilità 100%; VPP 13,9% per CIN3+
• Donne affette da CIN 1, follow‐up 7 anni:
– P16 positive: VPP per lo sviluppo di CIN2/3: 39%
– P16 negative: VPN per lo sviluppo di CIN 2‐3: 85%
Necessita la validazione per lo screening!!!
Sensibilità e specificità dei principali test
E6 E7 mRNA CINTec p16
(APTIMA)
INK4a
HPVDNA
test (HC2)
sensibilità
CIN3+
95,5
95,5
96,4
Cin2+
88,4
86,6
91,5
specificità
CIN 3+
56,4
60,6
49,1
CIN 2+
71,2
74,8
63,4
Reuschenbach M, Ginec Onc. 119,98,2010
Prospettive future……
• ProExC test (TOP2A e MCM2)
– Valutazioni preliminari: consistentemente positivo in HSIL e negativo in citologia normale
– Necessita di trial per valutazione outcome clinico
• Test associati: p16INK4a e Ki67
– Buone valutazioni preliminari di sensibilità e specificità
– Necessita di trial per valutazione outcome clinico
• FISH 3q/TERC – Da valutare • ………….