ESAME CITOLOGICO CERVICO-VAGINALE Cognome e nome

SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE – REGIONE SICILIANA
DIPARTIMENTO DI DIAGNOSTICA DI LABORATORIO
AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE DI PALERMO - DISTRETTO OSPEDALIERO 3
Unità Operativa Complessa di Anatomia Patologica - P. O. “G.F. Ingrassia”
tel. 091-7033171 - Fax 091-7033442 – www.asppalermo.org
ESAME CITOLOGICO CERVICO-VAGINALE
Cognome e nome………………………………….…….…. data di nascita.……………………...….…. parità…….………....
Data del prelievo………………………………. ultima mestruazione……….…………………… gravida no
si
Usa anticoncezionali?
mai
in precedenza
si
specificare…………………………………………
Terapie ormonali
no
si
tipo…………………………………………………………………...
Interventi ginecologici
no
si
tipo…………………………………………………………………...
Radioterapia pelvica
no
si
terminata il…………………………………...………………………
Perdite ematiche atipiche no
si
epoca e tipo…………………………………………………………..
Obiettività ginecologica……………………………………………………………………………………………………….…..
Sede del prelievo: eso-endocervicale
endocervicale
cupola vaginale
Note_______________________________________________________________________
IL MEDICO RICHIEDENTE
(firma leggibile e timbro)
REFERTO CITOLOGICO
CAMPIONE ADEGUATO
CAMPIONE SUB-OTTIMALE
CAMPIONE INADEGUATO
difetti di fissazione
difetti di allestimento
scarsa cellularità
eccesso di emazie e/o cellule infiammatorie
assenza di cellule cilindriche e/o metaplastiche
eccessiva citolisi
STRISCIO NON CLASSIFICABILE PER……………………………………………………………………………………
STRISCIO NEGATIVO: NEI LIMITI DELLA NORMA
IPOTROFIA
ATROFIA
DISTROFIA
METAPLASIA
METAPLASIA CON ALTERAZIONI REATTIVE
ALTERAZIONI INFIAMMATORIE
flora batterica mista
cocchi
miceti
trichomonas
ALTERAZIONI REATTIVE
radioterapia
chemioterapia
terapia ormonale
IUD
gardnerella v.
actinomiceti
suggestive per chlamydia
altro…………………….
ASCUS (cellule squamose atipiche di significato indeterminato)
AGUS (cellule ghiandolari atipiche di significato indeterminato)
LESIONE INTRAEPITELIALE SQUAMOSA DI BASSO GRADO
HPV
CIN 1 (displasia lieve)
LESIONE INTRAEPITELIALE SQUAMOSA DI ALTO GRADO
CIN 2 (displasia moderata)
CIN 3 (displasia severa/carcinoma in situ)
CITOLOGIA DEPONENTE PER:
carcinoma squamoso invasivo
adenocarcinoma cervicale
adenocarcinoma endometriale
altro……………………………
SI CONSIGLIA
CONTROLLO CITOLOGICO:
4 mesi
6 mesi
12 mesi
dopo terapia
dopo terapia estrogenica locale
colposcopia
ricerca HPV
biopsia
controllo HPV fra…………
curettage canale cervicale
controllo endometriale
microcolpoisteroscopia
COMMENTO_________________________________________________________________________________________
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PALERMO………………………...
IL PATOLOGO