Scheda di registrazione della valutazione del rischio

Azienda Ospedaliero-Univerisitaria “Policlinico-Vittorio Emanuele”
Unità Operativa__________________________________________________________
Direttore_____________________________________________________
SCHEDA DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO TROMBEMBOLICO

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Al momento del ricovero devono essere valutati il rischio trombo embolico, il rischio emorragico ed eventualmente le controindicazioni alla
compressione pneumatica devono essere effettuata al momento del ricovero
I pazienti dovranno essere rivalutati se le loro condizioni cliniche si sono modificate e comunque prima della dimissione.
Cognome______________________________________Nome __________________________________ Nata/o il ___/___/________
PARTE A: valutazione iniziale
data
DATA VALUTAZIONE INIZIALE
ANAMNESI
Età compresa tra 41 e 60 anni
Età compresa tra 61 e 74 anni
Età >oltre 75 anni
Storia di precedenti interventi di chirurgia maggiore (<1 mese)
Storia di malattia infiammatoria intestinale
Infarto miocardico acuto (<1 mese)
Insufficienza cardiaca congestizia (<1 mese)
Sepsi (<1 mese)
Grave malattia polmonare inclusa polmonite (<1 mese)
BPCO
Immobilizzazione (> 3 giorni)
Paralisi arti inferiori
Assunzione contraccettivi orali o terapia sostitutiva
Gravidanza o post-parto (<1 mese)
Anamnesi di morte in utero non spiegabile o aborti ricorrenti (≥3), parto prematuro o con
tossiemia crescita limitata del bambino
Anamnesi di patologia neoplastica
Familiarità per TVP o EP
Anamnesi di TVP o EP
Patologia neoplastica in atto o chemioterapia
Fattore V di Leiden positivo
Protrombina 20210A positiva
Elevati livelli ematici di omocisteina
Positivo lupus anticoagulante
Anticorpi anticardiolipina elevati
Trombocitopenia indotta da eparina (HIT)*
Altra trombofilia
Ictus (<1 mese)
Politrauma (<1 mese)
Frattura dell’anca, della pelvi o degli arti inferiori (<1 mese)
Trauma vertebrale acuto con paralisi (<1 mese)
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3
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ESAME OBIETTIVO
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2
Vene varicose
Edema arti inferiori
Obesità (BMI> 30)
Paziente medico attualmente a riposo a letto
Apparecchio gessato o tutore arti inferiori
Accesso venoso centrale
Obesità patologica (BMI> 40)
TOTALE
FIRMA
* Controindicazioni all'uso di eparina. Per l'elevato rischio trombotico valutare altra terapia
Azienda Ospedaliero-Univerisitaria “Policlinico-Vittorio Emanuele”
DATA VALUTAZIONE DEL RISCHIO EMORRAGICO
data
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Sanguinamento attivo
Storia di trombocitopenia indotta da eparina
Conta piastrinica <100,000 / mm
Assunzione anticoagulanti orali, inibitori piastrinici
Insufficienza renale
Puntura lombare, epidurale o anestesia spinale (< 4 ore)
Ipertensione arteriosa III grado non controllata (PA 230/120)
Coagulopatie congenite o acquisite
Stroke acuto
Se SI prendere in considerazione solo metodi meccanici
CONTROINDICAZIONI ALLA COMPRESSIONE PNEUMATICA
INTERMITTENTE
Arteriopatia periferica severa
Insufficienza cardiaca congestizia
Trombosi venosa profonda o superficiale acuta
Frattura delle ossa delle gambe
Se SI controindicazione alla compressione pneumatica intermittente
PARTE B: rivalutazioni

I pazienti dovranno essere rivalutati se le loro condizioni cliniche si sono modificate e comunque prima della dimissione.
DATA RIVALUTAZIONI
Trombocitopenia indotta da eparina (HIT)*
Chemioterapia
Paziente medico attualmente a riposo a letto
Apparecchio gessato o tutore arti inferiori
Accesso venoso centrale
Infarto miocardico acuto
Insufficienza cardiaca congestizia
Sepsi
Grave malattia polmonare inclusa polmonite
Patologie neoplastica in atto
Riscontro di trombofilia
Intervento chirurgico minore in elezione
Intervento chirurgico (> 60 minuti < 2 ore)
Artroscopia > 60 minuti < 2 ore)
Chirurgia maggiore (>3 ore)
Intervento chirurgico della durata di 2-3 ore
Intervento chirurgico laparoscopico > 60 minuti < 2 ore)
Interventi di artoplastica degli arti inferiori in elezione
TOTALE
TOTALE PARTE A + PARTE B
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FIRMA
rischio
0-1
2
3-4
>5
valutazione del rischio
Basso
Medio
Elevato
Elevatissimo
* Controindicazioni all'uso di eparina. Per l'elevato rischio trombotico valutare altra terapia