Gestione medica CVC - Centro di formazione ASLTO4

Gestione medica CVC
Dott. T. Fidelio
S.C. Nefrologia ASLTO4
Ciriè
CVC ultima spiaggia
In emodialisi il ricorso ai CVC è indispensabile
ma genera apprensione
Tutti li odiano ma non possono farne a meno
La gestione infermieristica dei
CVC è
fondamentale
Gestione complicanze o malfunzionamento
Cattivo funzionamento responsabile di una
terapia inadeguata
Preoccupazione principale per il
paziente
Il Catetere venoso centrale nel paziente
in dialisi:
Convivenza difficile, matrimonio impossibile
Immediate
Iatrogene
Tardive
Infettive
Trombotiche
Lungo termine
Sottodialisi
(da flussi inadeguati)
Flussi inadeguati del
CVC
Trombosi
Infezione
Complicanze infettive
- Necessità condivisione procedure
- I CVC con cuffia riducono il rischio di
infezione
- Nei CVC senza cuffia colonizzazione
batterica nel 68% dopo 27 gg.
- Importanza del tunnel sottocutaneo in basso
- CVC femorali maggiore incidenza di
infezioni
Sedi di infezione
- Lume del catetere (biofilm)
- Exit site
- Tunnel sottocutaneo
- Fibrin sleeve
- Trombi endoteliali e periluminali
Infezioni CVC
Temporanei
5 episodi/1000 gg/paziente
Tunnellizati
2,7 episodi/1000gg/paziente
Problema biofilm
Biofilm
•
Aggregazione di microorganismi
•
Le cellule aderiscono alla superfice del
catetere e producono esopolimeri che
favoriscono l’adesione e la formazione di
matrice extracellulare
•
Le cellule avvolte nel biofilm sono
scarsamente sensibili agli antibiotici e
possono colonizzare
Ruolo del biofilm nella resistenza antibiotica.
Gli organismi comunemente isolati dai biofilms dei
cateteri sono: Staphylococcus epidermidis, S. aureus,
Candida albicans, P. aeruginosa, K. pneumoniae, and
Enterococcus faecalis.
Questi organismi provengono dalla microflora della cute
dei pazienti, del personale o dalla contaminazione delle
infusioni.
La colonizzazione dei cateteri avviene rapidamente
(in 24 ore)
Principali fonti di infezione
- Soluzioni di infusione
- Disinfettanti
- Manovre sanitarie (mani, medicazioni,
protocolli non applicati)
- Infezioni endogene
Il tunnel sottocutaneo
Protegge dalle infezioni
Preferibilmente con exit-site in basso
Relazione tra lunghezza tunnel e infezioni
Relazione con i movimenti del catetere
Nelle infezioni CVC correlate è indicata la
terapia antibiotica (numerosi protocolli)
Prima di iniziare la terapia antibiotica
eseguire colture CVC da entrambe le branche
e da vena periferica
A lungo termine la lock therapy regionale può
determinare resistenze
Le dosi di antibiotico dovrebbero essere
incrementate di circa 1000 volte
Studi in vitro hanno dimostrato inibizione
dello sviluppo del biofilm con assunzione
aspirina
Lock del catetere
Eparina
pura o diluita
Fisiologica
Citrato
Champagne
d’annata ………..
26/10/2000
Lock dei CVC
……….. Vado sostenendo da tempo che la chiusura di un
catetere da dialisi è efficace sia che si usi eparina, piuttosto che
citrato o champagne d'annata, tenuto conto che il sistema è fermo.
Tutti gli anticoagulanti non riescono ad agire laddove il catetere è
più vulnerabile: in punta; pertanto ho l'impressione che qualsiasi
"liquido" introdotto funzioni abbastanza bene ….
L’eparina
……tuttavia l’eparina, oltre ai
già noti problemi di
sanguinamento, espone il
paziente ad altri
rischi…..……………….
La trombocitopenia indotta dall'eparina (HIT) è una
complicanza relativamente frequente (fino al 5%)
I segni caratteristici della HIT sono la riduzione, di oltre il
50%, del numero delle piastrine e di complicazioni
tromboemboliche durante la terapia con eparina.
……….La piastrinopenia da eparina si osserva anche in
pazienti esposti a dosi molte piccole di eparina, non solo
in quelli trattati con dosi profilattiche o terapeutiche del
farmaco.
………..Infatti la piastrinopenia da eparina è stata
descritta anche in soggetti che avevano ricevuto solo
250 unità di eparina o dopo l'inserimento di cateteri
eparinizzati, per esempio quelli utilizzati per la
chemioterapia nei pazienti affetti da tumori …….
Rischio di sanguinamento dovuto alla chiusura del
CVC con eparina a fine HD
Variazioni a 6 ore del PTT dopo la chiusura del CVC con 2 cc. di eparina
Chiusura dei CVC con sodio citrato ed eparina
Scopo funzionamento
del CVC in paz acuti
con problemi di
sanguinamento
Sodio Citrato (46.7%)
vs eparina 5%
10 pazienti con CVCt
(6 femorale e 4
giugulare)
Valutata PTT (60 min
dopo dialisi) e Qb
citrat hepar
e
in
Arterial
Venous
Total
74
53
127
66
62
128
Nella prevenzione della formazione di trombi nei CVC per
uso dialitico, il citrato al 30% e l’eparina (5000 UI/ml) sono
equivalenti.
Uso del sodio citrato per la chiusura dei CVC
Citrato 23%
Riduzione delle
Infezioni
Riduzione dell’uso
di urokinasi
Superiore attività antimicrobica del citrato
nei confronti dell’eparina
Sodio Citrato 2.2, 7.5, 15 e 30% vs
NaCl, eparina, gentamicina + sodio
citrato 7.5%
Incubazione con Staph. Aureus, Staph.
Epidermidis, E. Coli, Psedomonas
Aeruginosa e Candida Albicans
E’ dimostrata la maggiore attività antimicrobica del
citrato, soprattutto in alte concentrazioni, rispetto
all’eparina.
Aggiungendo gentamicina si potenzia l’attività
antimicrobica.
L’eparina stimola lo stafilococco aureo
a formare biofilm
Effetto di vari
“lock” sulla
formazione di
biofilm su CVC in
poliuretano,
silicone,
polistirene
Sodio citrato (0.2 a
4%)
LMWH
rTPA
Lepirudina
SC+gentamicina
EDTA
Conclusioni
L’eparina, oltre ai ben noti rischi di sanguinamento,
induce la formazione di biofilm, a sua volta
responsabile di infezione del CVC
E’ dimostrata l’efficacia del Citrato di Sodio (3046.7%) e l’associazione citrato (4%) e taurolidina
nel ridurre la frequenza di infezioni legate al CVC
Complicanze ostruttive
Cosa si fa se il CVC
non funziona ?
- Disostruzione farmacologica
- Disostruzione meccanica
- Sostituzione catetere
Trombosi endoluminale
Cause
Inadeguato riempimento di eparina
Perdita di eparina dal catetere
Mancato lavaggio del catetere dopo l’uso
Prevenzione
Lavaggio dopo l’uso
Uso di citrato
Eccedere di 0.1-0.2 ml nel riempimento
del CVC
Dialisi
1
2
3
4
5
6
7
Score
Qb
Pressione
monitor
art./ven.
Pressione
arteriosa
paziente
Eventi
*
Ukidan
S=situ
I=infus.
U=U.I.
Antibiotico
S=situ
I=infusione
D= dose
Osservazione CVC
Centro…………………… Paziente……………………… Mese………..
Chiusura con:
Ferritina …………
Eparina unità………
Pcr …………
Citrato % …………
PLTS ………….
INR………
Descrizione eventi
Data
Trattamento
Esito trattamento
Evento
Score:
0) Qb normale
1) Qb normale ma occlusione parziale attacco (trombo nel liquido di aspirazione)
2) Qb ridotto con occlusione parziale (trombo nel liquido di aspirazione attacco))
3) Occlusione completa
Approccio infermieristico
Assunzione specifici protocolli, utilizzati in modo
attivo e revisionati periodicamente
Condivisione con il medico: come, quando e
perché
Competenza individuale, capacità di rispondere in
maniera adeguata a situazioni complesse e
difficili, infermiere esperto???
Regole di comportamento
- Rispetto patrimonio venoso
- Corretta progettazione
(età,patrimonio vascolare, malattia di base,
esperienza individuale)
- Corretta esecuzione
(personalizzazione CVC)
- Corretta gestione
monitoraggio e
manutenzione
(osservazione,prevenzione infezioni,
medicazioni, protocolli)
Tutto ciò sembra banale, ma quando c’è
un problema con l’accesso vascolare
spesso qualche regola è stata disattesa
I continui progressi scientifici in
campo tecnologico e farmacologico
non potranno mai sostituire il ruolo
dell’igiene e della asepsi nella
prevenzione delle infezioni dei CVC.