Busani

Epidemiologia e sorveglianza di
gastroenteriti infettive e episodi di MTA
Luca Busani
Dipartimento di Sanita’ Pubblica Veterinaria e Sicurezza Alimentare
Department Of Veterinary Public Health and Food Safety
SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA
Definizione O.M.S.
“…Esercizio di continuo scrutinio e di
vigilanza sulla distribuzione e diffusione
delle infezioni e dei fattori ad esse
correlati, di sufficiente completezza ed
accuratezza da essere pertinente per un
controllo efficace”
Requisiti fondamentali della SE
• Avere obiettivi chiari e continuità di
azione
• Fornire informazioni per programmare
interventi
• Permettere di definire azioni in risposta
ad eventi (anche emergenze)
• Consentire “scelte” di politica sanitaria,
verifiche degli interventi, valutazioni di
alternative di intervento ed i loro costibenefici
Pianificazione di un sistema di sorveglianza
• Definire la popolazione da sorvegliare
• Definire cosa sorvegliare (definizione di
caso)
• Definire come sorvegliare (sorveglianza
attiva o passiva)
• Definire chi partecipa
• Definire cosa comunicare, a chi e quando
• Definire cosa fare in caso di…
• Definire (se del caso) quando terminare
Aspetti del sistema di sorveglianza
• Rappresentatività del sistema
• Chi sorveglia
• Dove sorveglia
• Quando sorveglia
• Sensibilità e specificità del sistema
• Chi entra nel sistema di sorveglianza
• Proporzione di casi segnalati su casi
totali
• Proporzione di casi veri su casi segnalati
Flusso di dati: schema
ASL
IIZZSS
Centro Naz.
Referenza,
ISS
Regione
Livello
Locale
Regionale
Nazionale
Ministero Salute
Reti di
Epidemiosorveglianza
EFSA, ECDC, OIE
Sorveglianza delle GA
1. Sistema Informativo delle Malattie
Infettive (SIMI - D.M. 15/12/1990 e
D.M. 29/07/1998)
2. Sistema di Sorveglianza Speciale per le
Tossinfezioni Alimentari (D.G.R.
06/04/1999 e D.G.R. 01/06/1999)
3. Sistema di Sorveglianza di Laboratorio
per le Diarree Infettive (D.G.R.
04/08/1998).
Sorveglianza delle GA
Secondo il SIMI:
1.Botulismo e trichinosi (Classe prima)
2.gastroenteriti acute (Classe Seconda
se singoli casi)
3.Focolai di tossinfezione alimentare
(Classe Quarta)
4.Altre zoonosi (Classe quinta)
Normativa EU sulle zoonosi
• Dir 2003/99/EC
• L’attività di monitoraggio si basa sui sistemi
attualmente attivi negli Stati membri
• Tra gli obiettivi: raccogliere dati rilevanti per l’analisi
del rischio
• Fornisce la base legale per l’armonizzazione degli
schemi di monitoraggio
• Valutazione della “quantità di malattie” e delle fonti
d’infezione
• Valutazione dell’esposizione e dei trend
• Uso dei dati per pianificare interventi o valutare gli
effetti di interventi
Report Sorveglianza EU
• L’EFSA ha in carico la raccolta dati armonizzati
sulle zoonosi a livello comunitario
• L’EFSA e l’ECDC producono report integrati su
zoonosi e focolai epidemici di tossinfezione
alimentari
• Gli stati membri sono tenuti a fornire le
informazioni richieste e le fonti di dati sono varie
(per Italia, SIMI, ENTER-NET, più i dati del
settore veterinario)
• Nel report è inclusa anche l’antibioticoresistenza
come zoonosi trasversale
Le tossinfezioni alimentari I
• Più di 250 agenti differenti di tossinfezioni
alimentari (batteri, virus, parassiti…)
• Differenti serbatoi d’infezione, differenti
alimenti coinvolti (in rilievo ambiente e
acqua)
• Differenti quadri clinici ed impatto
economico
• Differenti modalità di controllo
Zoonosi alimentari: negli animali
Non sempre gli agenti di zoonosi danno
malattia negli animali (salmonella, E. coli O157,
Campylobacter…)
Le condizioni d’allevamento possono favorire
la diffusione dell’infezione negli animali
Il trasporto e lo stress possono amplificare
ulteriormente il fenomeno di
portatore
Zoonosi alimentari from Farm to Fork
Ambiente
Allevamento
Macello
Lavorazione
Preparazione e
consumo
Infezione
nell’uomo
Fattori che favoriscono le zoonosi alimentari
Allevamento intensivo
Produzione e distribuzione su larga
scala degli alimenti
Ristorazione collettiva
Capacità degli agenti di adattarsi alle
tecnologie d’allevamento
Capacità degli agenti di adattarsi alle
tecnologie di produzione degli alimenti
Nuovi scenari
•
•
•
•
•
•
Nuovi agenti patogeni
Nuovi veicoli d’infezione
Nuove abitudini alimentari
Nuove situazioni epidemiche
Nuovi approcci alla prevenzione
(Es. di tutto questo: E.coli O104)
Alimenti
Uomo
Sorveglianza integrata
Ambiente
Animali
Dati EFSA-ECDC sui principali agenti
SCIENTIFIC REPORT OF EFSA AND ECDC
The European Union Summary Report on
Trends and Sources of Zoonoses, Zoonotic
Agents and Food-borne Outbreaks in 2010
Dati EFSA-ECDC: Salmonellosi
Dati EFSA-ECDC:campilobacteriosi
Dati EFSA-ECDC:listeriosi
Fonti dati
SIMI → notifiche ufficiali di salmonellosi non tifoidee,
diarrea infettiva non da salmonella e focolai
tossinfezione alimentare
ENTER-NET → sorveglianza di laboratorio: informazioni su
tipizzazione/antibioticoresistenza degli enteropatogeni
SDO → casi ospedalizzati di GA (es. Lopman et al., 2011)
Altre fonti
Survey di popolazione: risultati (1.1 episodi di
gastroenterite per persona/anno) (Scavia et al. 2011 in press)
Vigilanza prescrizioni mediche → consumo di
farmaci antidiarroici/antiemetici (es. Bounoure et al., 2010)
Gastroenteriti Infettive in Italia
Stagionalità
→ estate: 32%; autunno: 35%
→ inverno:23%; primavera: 31%; estate: 25%
Distribuzione per età e sesso
N. di focolai di tossinfezione alimentare
2000
10000
1800
9000
N. casi coinvolti
8000
1400
7000
1200
6000
1000
5000
800
4000
600
3000
400
2000
200
1000
0
0
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
N. casi coinvolti
N. outbreaks
N_Outbreaks
1600
Sottonotifica delle Gastroenteriti
Le GA sono soggette a
forte sottonotifica.
1)
La maggior parte dei casi di GA si manifesta con sintomi blandi e/o autolimitanti che
non motivano il malato a rivolgersi ad un medico
2)
Un esame diagnostico non sempre viene prescritto dal medico e una diagnosi eziologica
definitiva non viene sempre raggiunta.
3)
Le capacità diagnostiche dei laboratori differiscono enormemente tra di loro (es. Del
Manso et al., 2009).
4)
La notifica da parte del medico è, in generale, fortemente disattesa.
Studio MedVetNet: IT, DK, NL, UK, PL
• Studio: indagine trasversale retrospettiva; persone con
utenza di telefonica residenziale
• Campione: casuale (compleanno prossimo), almeno 3460
persone, per età, sesso, area geografica, per ciascun mese
di indagine
• Raccolta delle informazioni: all’inizio di ciascun mese per
12 mesi, questionario telefonico standardizzato (metodo
CATI)
• Definizione di caso di MGA: almeno un episodio di diarrea
(almeno tre scariche in 24 h.) o vomito, non dovuti a malattie
croniche o gravidanza o abuso di alcol/stupefacenti nei 30
giorni precedenti
The burden of self-reported acute gastrointestinal illness in Italy: a retrospective
survey, 2008-2009. Scavia G. et al. Epidemiol Infect. 2012
Frequenza MGA
Casi di malattia gastroenterica acuta: 310
• Incidenza cumulativa mensile: 8,9% (95% IC: 8,0% – 9,9%)
• N. medio episodi MGA per anno per persona: 1,08 (95%IC: 0,8% – 1,1%)
P=0.005
P=0.03
MGA per mese in base ai sintomi
1,2
1
1,4
0,8
Incidence of AGI per person-year
Incidence of AGI per person-year
1,4
1,2
0,6
0,4
1
0,8
0,2
0,6
0
0,4 jun 08
jul 08 aug 08 sep 08 oct 08 nov 08 dec 08 jan 09 feb 09 mar 09 apr 09 may 09
0,2
month of study
0
vomiting
only*
jun 08 all
julcases
08 aug 08 sep
08 oct
08
only*
nov 08 diarrhoea
dec 08 jan
09
month of study
feb 09vomiting
mar 09and
aprdiarrhoea*
09 may 09
MGA per mese e classe di età
Incidence of acute GII per person-year
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
jun-08
jul-08 aug-08 sep-08 oct-08 nov-08 dec-09 jan-09 feb-09 mar-09 apr-09 may-09
month of study
0 - 4 years
≥ 5years
MGA impatto e percezione delle cause
burden of illness
casi GE acuta
ospedalizzati
non ha svolto le normali attività
non si è recato al lavoro /scuola
giorni di lavoro/scuola persi per caso GE
N
319
1
143
103
media: 3,1
%
0,3%
44,8%
32,3%
mediana: 2
range: 1 - 20
Motivo di MGA secondo gli intervistati (N=319)
Infezione da alimenti, acqua 14%
mangiato in eccesso 16%
altre cause 33%
persona – persona 37%
MGA stima sottonotifica
femmine
43%
esame delle feci eseguito
1
caso
2%
dei casi di MGA
9% consigliato esame delle feci
3% dei
casi di MGA
2,43
casi
maschi
(IC95%: 8% - 78%)
(IC95%: 5% - 13%)
visitati da
un medico
avere
visitato
da unper
medico
diagnosi
30% dei casi di MGA
25,83 casi
68%
(IC95%: 32% - 41%)
36%
37,99 casi36% dei casi di MGA
contattato il SSN
(IC95%: 32% - 41%)
105,55 casi
casi
0
25
50
75 100 125 150 175 200
Conclusioni dallo studio
• Possibile distorsione dei risultati legati a bias di selezione e
di ricordo
• Incidenza di GA in Italia è simile ad altri Paesi Europei
• Impatto complessivo rilevante (oltre 4 milioni di casi
attesi/mese)
• Necessità di validazione dei dati con altri “strati” (es. MMG,
laboratori) e miglioramento della precisione della stima della
sottonotifica
• Esigenza di dati sulla frazione eziologica per stimare
l’impatto dei patogeni zoonotici a trasmissione alimentare, il
livello di sottonotifica complessivo e la sensibilità degli attuali
sistemi di sorveglianza
Sorveglianza di Laboratorio
I sistemi di sorveglianza basati sul laboratorio:
• Forniscono informazioni essenziali sull’eziologia
(stima della frazione eziologica)
• Possono fornire dettagli sull’agente eziologico
(tipizzazione, subtipizzazione)
• Possono operare in modo integrato (uomo,
animale, alimenti, ambiente)
• Possono collegarsi a livello internazionale per
emergenze transfrontaliere
• EPIS (Epidemic Intelligence Information System)
Rispondono alle direttive comunitarie
Supporto all’indagine: ipotesi sulla causa
Esempio:
Esempio:
• Giugno 2004 – La rete di
sorveglianza EnterNet registra
svariati casi d’infezione nell’uomo da
Salmonella Typhimurium DT104A,
mai segnalati in precedenza in Italia
ipotesi: consumo di cioccolata,
carne suina.
•isolamento di un ceppo ST
DT104A in un suino in Veneto
nel gennaio 2004
• studio caso controllo
• il consumo di un salume
tipico fortemente associato
alla malattia (OR=25.5)
Valutazione qualitativa della sorveglianza
delle gastroenteriti acute e degli episodi
di tossinfezione alimentare utilizzando
l’analisi SWOT
Analisi SWOT
strenghts, weaknesses, opportunities,threats
Punti forti
Punti deboli
contesto del
sistema/intervento
Op
por
tun
ità
Peri
c oli
Sistema/Int
ervento
Temi della valutazione
Il sistema consente:
1) la raccolta delle informazioni rilevanti?
2) la valutazione del rischio?
3) l’intervento tempestivo?
Raccomandazioni: raccolta informazioni
•
Promuovere intese nazionali per indirizzo sulla sorveglianza delle
GA
•
Formazione mirata alle figure professionali coinvolte
•
Promozione dell’integrazione con i sistemi sanitari regionali e con i
piani di salute
•
Verificare periodicamente le applicazioni dei protocolli del sistema
e valutare sistematicamente le performance del sistema
•
Identificare figura regionale di riferimento per la raccolta e
l’aggregazione delle informazioni e dei laboratori di riferimento
regionali
•
Integrare in modo più efficace i laboratori nel sistema di notifica e
migliorare la condivisione dei dati
•
Produzione e divulgazione di linee guida
•
Feedback ai soggetti del sistema, ai medici, ad altri soggetti che
possono interagire sul sistema
Raccomandazioni:valutazione del rischio
•
Istituzionalizzare la valutazione del rischio nelle attività del
sistema
•
Indirizzare le azioni di sanità pubblica anche con dati di
laboratorio (sub-tipizzazione)
•
Attivare il ritorno dell’informazione ai medici di base
•
Approfondire i fattori e i comportamenti a rischio nell’indagine
•
Migliorare la preparazione dell’indagine e formare il personale su
aspetti scientifici e normativi
•
Costituire sistemi di raccolta di informazioni tecniche e scientifiche
sulle GA e TA
•
Migliorare il collegamento dei casi singoli ad episodi epidemici
•
Migliorare l’integrazione tra i clinici e il laboratorio per la qualità
dei dati
•
Lettura integrata dei dati del sistema con quelli prodotti dal
controllo degli alimenti
Raccomandazioni:supporto all’intervento
•
Armonizzazione delle modalità di presentazione dei dati di
autocontrollo
•
Applicazione delle linee guida (in particolare per l’interpretazione
dei dati microbiologici)
•
Diffusione delle procedure operative più capillarmente
•
Miglioramento delle capacità d’analisi epidemiologica periferiche
•
Adozione di indicatori della qualità e valutazione sistematica delle
performance del sistema
•
Valutazione (Audit) dell’intervento e della risposta in seguito ad
emergenze gravi di territorio, ospedale e le altre strutture
coinvolte
•
Miglioramento della gestione della comunicazione in caso di
emergenza
•
Indirizzare la formazione per gli operatori della produzione
alimentare del territorio con le informazioni prodotte dal sistema
grazie per l’attenzione…
[email protected]
Capacità di raccogliere informazioni rilevanti sui casi di
gastroenterite e sugli episodi di tossinfezione alimentare
Punti di forza
Punti di debolezza
Molteplicità delle fonti d’informazione
e attivazione del sistema a livello
regionale
Difficoltà a definire gli obiettivi specifici
Coinvolgimento dei laboratori
diagnostici pubblici della regione
La capacità diagnostica dei laboratori è
disomogenea e limitata/vincolata dalla
tipologia di richiesta e dalla qualità del
campione
Notifica di patologie non infettive
(intossicazioni) che altrimenti non
sarebbero raccolte
Lo scambio di informazioni tra servizio di
prevenzione e servizio veterinario non sempre
è efficace a livello di territorio
Identificazione di referenti locali
(aziendali) con competenze
specifiche
Il sistema informativo utilizzato è “rigido”
(non raccoglie informazioni considerate
rilevanti o non genera allerte verso i soggetti
del servizio sanitario)
Armonizzazione e gestione integrata
dei casi ed esistenza di linee guida
Gestione centralizzata di reportistica,
formazione e informazione
A livello regionale manca un punto di
aggregazione dei dati generati dalle varie fonti
Scarso ritorno delle informazioni
Difficoltà di interazione con le forze dell’ordine
(NAS)
Capacità di laboratorio
1.
2.
a.
b.
c.
d.
Quali metodi diagnostici vengono usati rutinariamente per gli
enteropatogeni.
Quali criteri vengono utilizzati nelle analisi diagnostiche dei patogeni
ricercati.
Gli ospedali usano protocolli d’indagine differenti e ricercano
rutinariamente solo Salmonella, Shigella e Campylobacter
mediante esame colturale.
Altri patogeni come E. coli VTEC, Yersinia, virus e parassiti vengono
ricercati solo se richiesti o sospettati.
Nessun laboratorio applica metodi molecolari per la
sierotipizzazione.
Ricerca di patogeni sulla base delle caratteristiche dei campioni.
N° di test effettuati per patogeno e % di positivi
Patogeno
Salmonella spp
Shigella spp
Campylobacter spp
Giardia spp
Entamoeba histolytica
Cryptosporidium
Rotavirus
Cyclospora cajetanensis
Microsporidi
Yersinia enterocolitica
VTEC O157
Listeria Monocytogenes
VTEC ≠ da O157
Norovirus
Aeromonas spp
Astrovirus
E. coli enteropatogeno
Vibrio spp
E. coli enterotossigenico
E. coli enteroaggregativo
E. coli enteroinvasivo
Clostridium perfrigens
Bacillus cereus
Stafilococcus aureus
Numero di test
totali effettuati
509350
N° test
109402
101395
91940
64151
42931
24248
20107
17509
12020
8511
4024
2516
1768
1752
1550
1374
1087
783
589
589
589
450
35
30
% positivi
2,49
0,04
2,04
1,22
0,21
0,15
16,94
0,00
0,00
0,46
0,57
0,48
0,40
16,61
7,10
5,53
1,75
0,13
0,00
0,00
0,00
3,56
5,71
0,00
* Numero di campioni testati
ry
p
ba
hi
rd
i
a
sto
ia
te
r
p
p
p
sp
sp
sp
to
s
lyt
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clo
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o
or
ta
a
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ca
us
je
ta
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M nen
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in
sp
ia
or
en
id
te
i
ro
Li
co
st
V T lit
er
ia
EC ica
V T Mo
O
15
E C no c
7
ot yto
ge
he
n
rt
ha e s
n
O
N o 1 57
Ae
ro
ro
vir
m
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as
E.
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vi
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ru
op
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eu
us
s
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us
C
G
ac
lla
sp
p
0%
lo
b
la
10%
oe
py
ig
e
el
20%
ta
m
am
on
Sh
lm
30%
En
C
Sa
% dei campioni analizzati per agente patogeno e per
criterio di indagine
Test di routine
Test su richiesta
Solo se negativi per altri
Test solo in <6 anni
Test in base alle caratteristiche del campione
Test secondo altri criteri
100%
90%
80%
*450
70%
60%
50%
*1768
40%
*35
*30
*589
*589
*589
*1087
*783
*1550
*1374
*1752
*4024
*2516
*12020
*17509
*20107
*24248
*42931
*64151
*91940
*101395
*109402
*8511
N° di laboratori che effettuano la ricerca per
agente patogeno e per criterio di indagine
Patogeno
N° (di routine) Età <6 anni Su richiesta
Altri criteri
Salmonella spp/ Shigella spp
36 (31)
0
5
0
Campylobacter spp
35 (24)
2
11
2
Giardia spp
35 (18)
0
17
0
Yersinia enterocolitica
33 (5)
0
27
3
Rotavirus
32 (7)
3
22
1
Entamoeba histolytica
30 (13)
0
17
0
VTEC O157
27 (1)
0
24
8
Cryptosporidium
25 (3)
1
21
4
Aeromonas spp
22 (1)
0
18
7
Vibrio spp
21 (2)
0
17
4
Listeria Monocytogenes
13 (2)
0
10
1
Cyclospora cajetanensis
12 (4)
0
5
2
VTEC
11 (1)
0
9
2
Clostridium perfrigens
11 (0)
0
11
1
Norovirus, Microsporidi, E. coli Enteropatogeni, Bacillus cereus, E. coli enteroinvasivi, E. coli
enterotossigenici, Staphilococcus aureus, Astrovirus, E. coli enteroaggregativi (SONO RICERCATI
IN MENO DI 10 LAB E QUASI NESSUNO ROUTINARIAMENTE)
N° di laboratori che effettuano la ricerca diretta
nel campione per agente patogeno e tipo di indagine
Patogeno
N° di laboratori
Ricerca Antigene/Tossina
Microscopia
Genotipizzazione
Giardia spp
33
15
29
0
Rotavirus
32
31
0
1
Entamoeba histolytica
Cryptosporidium
Cyclospora cajetanensis
31
10
29
0
25
13
22
0
14
0
14
0
VTEC
8
8
0
0
VTEC O157
8
7
1
0
Norovirus
8
8
0
1
Microsporidi
7
1
7
0
Campylobacter spp
Clostridium perfrigens
Salmonella spp
5
4
2
0
5
5
0
1
4
3
1
0
Astrovirus
4
4
0
0
Shigella spp
Listeria monocytogenes
Vibrio spp
Yersinia enterocolitica
Stafilococcus aureus
2
1
1
0
2
2
0
1
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
Per E. coli enteroinvasivo, E. coli enterotossigenico, E. coli enteropatogeno, E. coli enteroaggregativo, Aeromonas spp,
Bacillus cereus NON VIENE MAI EFFETTUATA LA RICERCA DIRETTA
N° di laboratori che effettuano la ricerca colturale
nel campione per agente patogeno e tipo di indagine
Coltura
36
34
32
32
22
19
18
10
9
8
6
6
Arricchimento
36
3
2
13
3
7
1
2
0
7
0
0
ID presuntiva
36
31
16
20
17
17
11
9
6
6
5
5
ID genere/specie
36
28
31
26
20
17
14
6
8
7
3
5
Tossine/fattori di
virulenza
0
0
0
0
1
0
0
0
0
4
0
3
ATB
26
18
20
23
12
10
11
7
6
7
1
2
E. coli enteroinvasivo
4
4
2
4
0
4
E. coli enterotossigenico
4
0
2
4
0
3
E. coli enteroaggregativo
4
0
2
4
0
3
Stafilococcus aureus
2
0
1
2
0
2
Entamoeba histolytica
1
0
6
3
0
0
Patogeno
Salmonella spp
Campylobacter spp
Yersinia enterocolitica
Shigella spp
VTEC O157
Vibrio spp
Aeromonas spp
Listeria monocytogenes
E. coli enteropatogeno
VTEC
Bacillus cereus
Clostridium perfrigens
Livello di identificazione (ID) per agente patogeno
Identificazione/tipizzazione
Identificazione di specie di Shigella
Identificazione di specie di Campylobacter
Sierotipizzazione di Salmonella
Identificazione di specie di Aeromonas
Identificazione sierogruppo O157
Identificazione di specie di Vibrio
Identificazione di specie di Listeria monocytogenes
Identificazione biotipo di Yersinia enterocolitica
Identificazione di specie di Bacillus cereus
Identificazione di specie di Clostridium perfrigens
Sierotipizzazione di Yersinia enterocolitica
Identificazione sierogruppo E. patogeni
Identificazione sierogruppo di VTEC
Identificazione di specie di S. aureus
Sierotipizzazione di Listeria monocytogenes
Identificazione sierogruppo E. invasivi
Identificazione sierogruppo E. tossigenici
Identificazione sierogruppo E. aggregativi
Identificazione enterotossina di S. aureus
Identificazione tossina di Bacillus cereus
Routinariamente
29
27
21
18
15
15
12
10
8
7
6
5
4
4
4
2
2
2
1
0
Possibile
1
3
2
1
3
2
1
2
0
1
1
1
1
1
0
0
1
0
0
0
Non disponibile
6
6
13
17
18
19
23
24
28
28
29
30
31
31
32
34
33
34
35
36
Livello di identificazione (ID) per agente patogeno
Identificazione/tipizzazione
Routinariamente Possibile Non disponibile
ID sequenza genomica di Norovirus
2
1
33
ID sequenza genomica di Astrovirus
1
0
35
ID sequenza genomica di Rotavirus
1
1
34
ID sequenza genomica di Cryptosporidium
0
0
36
ID sequenza genomica di Microsporidi
1
0
35
ID sequenza genomica di Giardia
0
0
36
ID sequenza genomica di Cyclospora cajetanensis
0
0
36
ID sequenza genomica di E. Histolotytica
1
0
35
ID zimodemi di E. Histolotytica
1
0
35
Notifica dei laboratori per singolo patogeno
Patogeno
Salmonella spp
Campylobacter spp
Shigella sp
Rotavirus
Giardia spp
Yersinia enterocolitica
Entamoeba histolytica
VTEC O157
Cryptosporidium
Vibrio spp
Aeromonas spp
VTEC
Listeria monocytogenes
Norovirus
Cyclospora cajetanensis
Bacillus cereus
Clostridium perfrigens
E. coli enteropatogeno
Microsporidi
E. coli enteroinvasivo
E. coli enterotossigenico
E. coli enteroaggregativo
Astrovirus
Stafilococcus aureus
Laboratori che notificano
Clinico
Sistema Pubblico Nazionale
Monitoraggio
34
29
28
24
24
22
21
20
15
14
13
10
9
8
8
7
7
7
7
5
5
5
4
2
28
23
23
22
23
18
20
18
15
11
11
9
7
8
8
5
5
6
7
4
4
4
4
2
20
10
13
3
1
4
1
5
0
4
2
3
3
2
0
1
2
1
0
1
1
1
1
0
14
8
7
6
0
5
0
5
0
4
3
1
3
3
0
1
1
0
0
0
0
0
1
1
Conclusioni
I laboratori hanno dimostrato diverse capacità diagnostiche
per:
numero di agenti, numero di test effettuati e criteri per
indirizzo della diagnosi;
livello di identificazione/tipizzazione degli agenti
investigati.
Sottostima differenziata
Scarsità di informazioni soprattutto per collegare casi di
epidemie e per studiare i fattori di rischio.
Scarsa tendenza alla notifiche delle GA.
Raccomandazioni
Armonizzare l’attività diagnostica considerando che esistono
già indicazioni e linee guida per la ricerca dei patogeni causa
di gastroenterite.
Migliorare la gestione del campione al fine di migliorare
l’efficacia diagnostica.
Aumentare l’attenzione alla notifica dei patogeni identificati
da parte dei laboratori di diagnostica.
Le fonti di infezione
salmonellosi
Casi di salmonellosi e sierotipi riportati in EU
% di casi di salmonellosi attribuiti a fonti
alimentari per paese
% di casi di Salmonellosi In Italia attribuiti
alle diverse fonti negli anni
FWD-2007
Infezioni da:
• Salmonella
• Campylobacter
• E.coli VT+
• Shigella
• Yersinia
• Listeria
(casi x 100.000 ab)
34,3
46,7
2,1
2,9
0,6
0,4
Infezioni trasmesse da alimenti: agenti patogeni
•
Numerosi agenti causali (batteri, virus, parassiti)
•
Molti sono considerati “emergenti”
• Norovirus
• Opistorchis felineus
• ………………………
•
La maggior parte ha un’origine zoonosica (animali come
serbatoio naturale o come veicolo)
•
Ruolo importante della cooperazione medico-veterinaria nella
prevenzione e controllo
NUOVE ABITUDINI ALIMENTARI
“Sushi ” e altri prodotti ittici
Norovirus, HVA
Vibrioni, Listeria
Opistorchis
Insalate, germogli ……
Salmonella, VTEC
Yersinia pseudotubercolosis
Latte crudo
E.coli O157
Campylobacter
Infezioni trasmesse da alimenti nei paesi industrializzati
•
Sempre alti costi socio-economici
•
•
•
•
Forte impatto sull’opinione pubblica
Danni economici e di immagine
Settore alimentare
Turismo
Sviluppare programmi di sorveglianza per
indirizzare e verificare le misure di prevenzione e
controllo
VENDITA LATTE CRUDO
1336 distributori
84 province
6.000 / 10.000 ton.
Motivi del successo della vendita latte crudo
VANTAGGI della “FILIERA CORTA”
AMBIENTALI !
• Trasporto: Km 0
Diminuzione traffico x trasporto
• Diminuzione contenitori da smaltire
Motivi del successo della vendita latte crudo
VANTAGGI della “FILIERA CORTA”
ECONOMICI !!!
1€
2009, 48: 93-100
SEU in Italia - indagine caso-cotrollo
2009, 48: 1637-1638
……………………
Situazioni epidemiche tradizionali
Eventi ben delimitati (feste familiari,
pranzi nuziali, ……….
Alimenti contaminati poco prima del
consumo, elevato livello di
contaminazione
Elevati tassi d’ attacco, persone coinvolte
immediatamente consapevoli
Nuove situazioni epidemiche
Prodotti commerciali a larga distribuzione
Aree geografiche molto vaste
Capacità di raccogliere informazioni rilevanti sui casi di
gastroenterite e sugli episodi di tossinfezione alimentare
Opportunità
Pericoli
Formazione mirata e crescita culturale
degli operatori e dei medici
Restrizioni e limitazioni dell’attività
diagnostica per vincoli regionali e richieste
poco appropriate
Revisione delle richieste di analisi di
laboratorio ed estensione della
diagnostica su richiesta della sanità
pubblica
Produzione/adozione di linee guida
specifiche per medici e laboratoristi
Sviluppo di interazioni e canali di
informazione con altri soggetti esterni
al sistema (es. NAS) e opinione
pubblica.
Dati anche se incompleti di indirizzo
per la pianificazione
Identificare una struttura centrale per
raccolta e aggregazione dei dati
Identificazione di laboratori di
riferimento per agenti patogeni a
livello regionale
Mancanza di attenzione nel notificare i casi da
parte dei medici generici e demotivazione
degli operatori
Scarsa percezione della rilevanza e
dell’efficacia del sistema da parte di cittadini,
operatori, direzioni sanitarie
Difficoltà di comunicazione tra i dipartimenti
coinvolti a livello regionale
Assenza di orientamenti nazionali
La razionalizzazione delle risorse sanitarie a
livello regionale può mettere in pericolo il
sistema
Informazioni di rilievo sul paziente
(cliniche/anamnestiche) non sempre sono
disponibili a livello di laboratorio
Salmonella Agona e semi di ………
Salmonella Enteritidis e mandorle ………
Salmonella Stanley, Salmonella Newport e arachidi ………
Nuove situazioni epidemiche
Prodotti commerciali a larga distribuzione
Aree geografiche molto vaste
Basso livello di contaminazione, bassi tassi
d’attacco, legame tra i casi difficile da
stabilire
PULSENET
Elettroforesi in campo pulsato (PFGE)
Detect foodborne disease case clusters by PFGE
Facilitate early identification of common source outbreaks
Nuove situazioni epidemiche
Prodotti commerciali a larga distribuzione
Aree geografiche molto vaste
Bassi tassi d’attacco, legame tra i casi
difficile da stabilire
Contaminazione nelle fasi precoci del
processo produttivo, a bassi livelli
Nuove situazioni epidemiche
Contaminazione dei vegetali
Salmonella Agona e pomodori ………
E.coli O157 e spinaci ………
Nuove situazioni epidemiche
Environmental contamination
Soil
Surface water
Nuove situazioni epidemiche
Waterborne: Drinking and recreational water
Contamination of spring
and well water
MALATTIE TRASMESSE DA ALIMENTI: NUOVI SCENARI
Nuovi agenti patogeni
Nuove situazioni epidemiche
NOROVIRUS
Mode of transmission: Norovirus outbreaks
FBVE Network
N = 1338
In crociera con il Norovirus
E.coli O26, Italia, 2005
Impatto mediatico!
conseguenze socio-economiche:
Industria agroalimentare
Turismo
………..
Outbreak of Shiga toxin-producing E. coli in Germany
Oltre 3.000 casi
800 casi di sindrome emolitico uremica
35 decessi
Coinvolgimento verdure crude (insalate
miste)
Evidenza epidemiologica per germogli di
specie varie
Andamento (%) dei principali sierotipi di Salmonella
(infezioni umane)
%di di Salmonella multiresistenti
Stima dell’incidenza di gastro-enterite acuta
EU1
EU2
Italy
EU3
4
11
11
9
N
683
21 744
3 199
2 700
Prevalenza di GE acuta (%)
14,6
8,03
8,85
7,63
Casi GE
101
84%
4%
53%
1747
100%
3%
23%
283
76%
0%
57%
206
63%
2%
72%
1,74
0,94
1,04
0,89
Mesi di rilevazione
Diarrea acquosa
Diarrea emorragica
Nausea o vomito
N.episodi GE anno/persona
Italia
Tutte le età =13.9%
1 episodio
/26.5%
anno29.1%
44.6%
Pazienti con GE che si
rivolgono al medico
Pazienti con GE ospedalizzati
2.0%
3.9%
0.4%
3.9%
Età pediatrica = xx episodi / anno