Rilascio Contrassegno Invalidi

MODULO RICHIESTA CONTRASSEGNO INVALIDI - DPR 495/92 e s. m. e i.
Marca da bollo € 16,00
da apporre solo in caso
di invalidità
temporanea o
smarrimento/furto
contrassegno
Al Sindaco del Comune di Ronciglione
Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________________________________
sesso ______nato/a il __________________________________ a ___________________________ prov. ________________________
residente a ______________in Via/Piazza___________________________________________________________n._____________
tel ______________________
 in nome e per conto PROPRIO;
 dichiarando di agire in qualità di (dichiarazione resa ai sensi della disposizione di cui agli artt. 46 e 47 del Testo Unico della
normativa sulla documentazione amministrativa -D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 e della
decadenza dei benefici prevista dall’art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, e sotto la propria personale
responsabilità)
 FAMILIARE CONVIVENTE
 ESERCENTE LA PATRIA POTESTA’
 FAMILIARE NON CONVIVENTE
 ALTRO: _______________________________________
 TUTORE (indicare gli estremi dell'atto) _______________________________________________________________
in nome e per conto DI (richiedente l'autorizzazione/impossibilitato a firmare):
Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________________________________
sesso ______ nato/a il _________________________________ a ___________________________ prov. ________________________
residente a Ronciglione in Via/Piazza_______________________________n.________________tel ___________________________
valendosi della disposizione di cui all’art. 46 del DPR n.445 del 28/12/2000, consapevole
delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso DPR, sotto la propria personale responsabilità
DICHIARA
1) di essere portatore/trice di deficit deambulatorio, così come risultante dal certificato sanitario attestante l'effettiva capacità di
deambulazione sensibilmente ridotta rilasciato dall’Azienda USL, come prescritto dall’art. 381 del Regolamento di esecuzione e
attuazione del Codice della Strada;
2) di essere consapevole che l'autorizzazione è strettamente personale e che l'uso del contrassegno è consentito soltanto in presenza
dell'invalido;
3) di impegnarsi a riconsegnare immediatamente il contrassegno alla scadenza in caso di decesso del titolare, al Comando Polizia
Locale di Ronciglione o qualora ricorrano i presupposti, rinnovarlo nei termini;
4) di autorizzare il Comando Polizia Locale di Ronciglione al trattamento dei dati relativi alla presente richiesta di autorizzazione o
rinnovo, in base alla vigente normativa a tutela della riservatezza ( D. Lgs. 196/2003);
CHIEDE
Barrare la casella corrispondente alla propria richiesta:
 il rilascio del contrassegno per la circolazione e la sosta dei veicoli al servizio delle persone invalide (art. 381 del D.P.R. 495/92),
A tale scopo allega:
 Certificato originale rilasciato dalla Azienda USL competente attestante la ridotta capacità di deambulazione;
 Copia del documento di identità del richiedente in corso di validità;
 Una foto tessera recente del titolare l'autorizzazione (da applicare sul retro dell'autorizzazione in base al D.P.R. n. 151 del 30 luglio
2012 “Contrassegno di parcheggio per disabili” europeo).
 il rinnovo del contrassegno invalidi n. …...............per la circolazione e la sosta dei veicoli al servizio delle persone invalide (art.
381 del D.P.R. 495/92) con validità inferiore ai 5 anni,
A tale scopo allega:
 Certificato originale rilasciato dalla Azienda USL competente attestante la ridotta capacità di deambulazione;
 Copia del documento di identità del richiedente in corso di validità;
 Una foto tessera recente del titolare l'autorizzazione (da applicare sul retro dell'autorizzazione in base al D.P.R. n. 151 del 30 luglio
2012 “Contrassegno di parcheggio per disabili” europeo);
 Contrassegno scaduto.
 il rinnovo del contrassegno invalidi n. …...............per la circolazione e la sosta dei veicoli al servizio delle persone invalide (art.
381 del D.P.R. 495/92) con validità di 5 anni,
A tale scopo allega:
 Certificato originale rilasciato dal medico curante che esplicitamente “conferma il persistere delle condizioni sanitarie che hanno
determinato il rilascio del contrassegno”;
 Copia del documento di identità del richiedente in corso di validità;
 Una foto tessera recente del titolare l'autorizzazione (da applicare sul retro dell'autorizzazione in base al D.P.R. n. 151 del 30 luglio
2012 “Contrassegno di parcheggio per disabili” europeo);
 Contrassegno scaduto.
 il duplicato del contrassegno invalidi n............... per smarrimento o furto,
A tale scopo allega:
 denuncia di smarrimento o furto fatta alla Forza di Polizia;
 una foto tessera recente del titolare l'autorizzazione (da applicare sul retro dell'autorizzazione in base al D.P.R. n. 151 del 30 luglio
2012 “Contrassegno di parcheggio per disabili” europeo);
 Copia del documento di identità del richiedente in corso di validità.
 la sostituzione del contrassegno n..............per deterioramento/rilascio nuovo tagliando formato europeo,
A tale scopo allega:
 Contrassegno deteriorato/vecchio modello;
 Una foto tessera recente del titolare l'autorizzazione (da applicare sul retro dell'autorizzazione in base al D.P.R. n. 151 del 30 luglio
2012 “Contrassegno di parcheggio per disabili” europeo);
 Copia del documento di identità del richiedente in corso di validità.
(*) Per richiesta e ritiro da persona delegata allegare anche:
- delega firmata dal richiedente il contrassegno;
- documento d'identità del delegato.
Informativa ex art. 13 D. Lgs. 196/2003
Si in forma la S.V. che il D.Lgs. n. 196 del 30 giuigno 2003 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali.
Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei
Suoi diritti.
Ai sensi dell'articolo 13 del D. Lgs. n. 196/2003, pertanto, le forniamo le seguenti informazioni;
1.I dati da Lei forniti verranno trattati esclusivamente per il rilascio del permesso a cui questa domanda si riferisce, per il tempo strettamente
necessario alla chiusura del procedimento, all'interno degli uffici comunali;
2.Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: informatizzato;
3 Il conferimento dei dati è facoltativo e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare il mancato rilascio dell' atto richiesto.
4.I dati no saranno comunicati ad altri soggetti, nè saranno oggetto di diffusione.
Ronciglione, lì _________________
Il/la richiedente (firma leggibile)
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