modulo richiesta contrassegno parcheggio per disabili

Al Comune di Bruzolo
Comando Polizia Locale
Piazza Martiri della Libertà n° 2
10050 – Bruzolo (TO)
Tel 011/963.72.20
Fax 011/963.74.55
email: [email protected]
email certificata: [email protected]
Richiesta Contrassegno Invalidi - DPR 495/92 e s. m. e i.
(Compilare in stampatello e barrare le caselle corrispondenti alla propria richiesta)
Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________
Sesso
M /
F nato/a il _____________________ a __________________________ prov. _________
Residente a ________________________ in via ___________________________________ n° ____ int ____
Codice Fiscale __________________________ tel. _____________________ cell. _____________________
E-mail _________________________________________________________________________________
in nome e per conto PROPRIO;
in nome e per conto Del/la (richiedente l'autorizzazione impossibilitato/a a firmare):
Sig./ra _________________________________________________________________________________
Sesso
M /
F nato/a il _____________________ a __________________________ prov. _________
Residente a ________________________ in via ___________________________________ n° ____ int ____
Codice Fiscale __________________________ tel. _____________________ cell. _____________________
E-mail _________________________________________________________________________________
dichiarando di agire in qualità di (dichiarazione resa ai sensi della disposizione di cui agli artt. 46 e 47 del Testo Unico della
normativa sulla documentazione amministrativa - D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 e della
decadenza dei benefici prevista dall’art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, e sotto la propria personale
responsabilità)
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valendosi della disposizione di cui all’art. 46 del DPR n.445 del 28/12/2000, consapevole
delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso DPR, sotto la propria personale responsabilità
DICHIARA E PRENDE ATTO
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di essere portatore/trice di deficit deambulatorio, così come risultante dal certificato sanitario attestante l'effettiva
capacità di deambulazione sensibilmente ridotta rilasciato dall’ A.S.L.TO3 - C. so Inghilterra 66 c/o Presidio
Ospedaliero – 10059 SUSA (TO) (prenotazioni allo sportello: dal lunedì al venerdì 9.00 - 12.00
prenotazioni telefoniche: 0122-621222 giovedì e venerdì 9.00 - 12.00), come prescritto dall’art. 381 del Regolamento
di esecuzione e attuazione del Codice della Strada;
di essere consapevole che l'autorizzazione è strettamente personale e che l'uso del contrassegno è consentito solo in
presenza dell'invalido;
che il contrassegno dovrà essere esposto sul parabrezza anteriore del veicolo al servizio del disabile;
che non sono in possesso di uguale autorizzazione rilasciata da un altro Comune;
di impegnarsi a comunicare tempestivamente al Comando di Polizia Locale di Bruzolo ogni futura variazione a quanto
riportato nella presente richiesta e di restituire in caso di decadenza del Contrassegno (decesso, trasferimento di
residenza in altro Comune, scadenza, etc.);
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CHIEDE
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Il RILASCIO di un nuovo contrassegno per la circolazione e la sosta dei veicoli al servizio delle persone
invalide (art. 381 del DPR 495/92) a tale scopo allegare:
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Il RINNOVO del contrassegno invalidi n° _____________ con validità di 5 anni a tale scopo allegare:
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Certificato medico originale (sarà restituito) rilasciato dall’Ufficio medico-legale dell’ A.S.L. TO3 di competenza;
Una foto tessera recente del titolare l'autorizzazione da applicare sul retro dell'autorizzazione;
Documento d’identità in corso di validità del richiedente e nel caso del delegato;
Una Marca da bollo solo in caso di un “certificato medico legale uso contrassegno” la cui validità è inferiore ai 5 anni;
Certificato originale (sarà restituito) rilasciato dal medico curante che esplicitamente “conferma il persistere delle
condizioni sanitarie che hanno determinato il rilascio del contrassegno”;
Una foto tessera recente del titolare l'autorizzazione da applicare sul retro dell'autorizzazione;
Documento d’identità in corso di validità del richiedente e nel caso del delegato;
Contrassegno scaduto e autorizzazione alla circolazione dei veicoli al servizio delle persone invalide ;
Il RINNOVO del contrassegno invalidi n° _____________ con validità inferiore a 5 anni a tale scopo allegare:
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Certificato medico originale (sarà restituito) rilasciato dall’Ufficio medico-legale dell’ A.S.L. TO3 di competenza;
Una foto tessera recente del titolare l'autorizzazione da applicare sul retro dell'autorizzazione;
Documento d’identità in corso di validità del richiedente e nel caso del delegato;
Una Marca da bollo;
Contrassegno scaduto e autorizzazione alla circolazione dei veicoli al servizio delle persone invalide;
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 che: 1. i dati personali raccolti saranno
trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per cui sono resi; 2. tali dati potranno essere impiegati o comunicati ad altri
soggetti previsti per legge, anche con strumenti informatici, per ragioni istituzionali, per operazioni e servizi connessi ai procedimenti e
provvedimenti che lo riguardano; 3. su di essi è possibile esercitare il diritto di accesso ai sensi dell’art. 7 del sopra citato D.Lgs..
Responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile della Polizia Locale di Bruzolo.
Il/la richiedente (firma leggibile)
Bruzolo, li _________________
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