Modulo iscrizione Line Dance

AICOWED COUNTRY CUP
MILANO, 19 NOVEMBRE 2016
MODULO DI ISCRIZIONE LINE DANCE
Nome
Cognome
Indirizzo
CAP - Città - Provincia
Codice Fiscale
Telefono
E-mail
Data di nascita
N. tessera AICOWED
Data / firma
FASCE D’ETA’
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Open fino ai 18
□
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Adult 19-39
Senior 40+
LIVELLI
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Livello I
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Livello II
Iscrizione nuovo socio AICOWED: € 20,00
Rinnovo socio AICOWED: € 20,00
QUOTA D’ISCRIZIONE
Gara+pass 9-17, Workshops e Show di sabato
Gara+pass 18+,Workshops e Show di sabato
Pass 3 gg fino a 8 anni
Gara+pass 9+ per 3 gg + Workshops e Show di sabato
Gara+pass 18+ per 3 gg + Workshops e Show di sabato
PASS SPETTATORI
Pass 3 gg fino a 8 anni
Pass 9+ per 3 gg + Workshops e Show di sabato
Pass 18+ per 3 gg + Workshops e Show di sabato
Pass giornaliero 9+, Workshops e Show di sabato
Pass giornaliero 18+, Workshops e Show di sabato
Ingresso dalle 20,00 (dopo le 23,00 ingresso gratuito)
TOTALE
Livello Master
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□
Fino al 31.10.2016
€ 20,00
€ 25,00
GRATUITO
€ 50,00
€ 60,00
Fino al 31.10.2016
GRATUITO
€ 20,00
€ 30,00
€ 10,00
€ 15,00
€ 10,00
€ ……
Cortesemente pagare l’intero ammontare non più tardi del 31 ottobre 2016 a:
AICOWED A.S.D.
Banca: BCC Credito Cooperativo di Carugate Società Cooperativa di Cassina de’
Pecchi
Via Lira, 5 20060 Cassina de’ Pecchi—MI
C/C n.: 503487 IBAN: IT 73 V 08453 32810 000000503487 BIC: GATEITMM
I pass per gli spettatori possono essere acquistati direttamente sul posto, la quota applicata sarà
quella prevista per il pagamento entro il 31.10.2016.
IMPORTANTE!! Inviare le iscrizioni alla gara a : [email protected]
E' OBBLIGATORIO PRESENTARE ALLA REGISTRAZIONE IL GIORNO DELLA GARA
IL CERTIFICATO MEDICO DI SANA E ROBUSTA COSTITUZIONE O
AUTOCERTIFICAZIONE SCARICABILE SUL SITO WWW.AICOWED.COM
Vi invitiamo a leggere attentamente i termini di utilizzo e il regolamento!!!
Con la firma del presente modulo accetto integralmente i termini di utilizzo ed il
regolamento AICOWED relativi alla competizione.
TERMINI D’UTILIZZO
Mi impegno a tenere indenne e sollevare l’organizzazione di questo Evento ed i
suoi agenti da responsabilità e richieste di rimborsi, di danni, ecc. di qualsivoglia
natura e carattere che dovessero derivare da e congiuntamente a questo Evento.
Autorizzo la riproduzione, la vendita, i diritti d’autore, la mostra, la trasmissione e/o
distribuzione di qualsiasi supporto audio, video, fotografico senza limiti e per i soli
scopi connessi con la natura di questo Evento.
Sono informato che gli organizzatori di questo Evento ed i loro collaboratori non
sono responsabili per eventuali incidenti e/o danni a cose e/o persone che
dovessero verificarsi durante lo svolgimento della manifestazione. Dichiaro di
essere in stato di buona salute e di avere 18 anni o più (si applica al tutore in caso
di minori di 18 anni).
Firma
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