Modulo iscrizione Two Step/WCS
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Modulo iscrizione Two Step/WCS
AICOWED COUNTRY CUP MILANO, 19 NOVEMBRE 2016 MODULO DI ISCRIZIONE TWO STEP E WCS Nome Cognome Indirizzo CAP-Città-Provincia Codice Fiscale Telefono E-mail Data di nascita N. tessera AICOWED Data / firma Nome Cognome Indirizzo CAP-Città-Provincia Codice Fiscale Telefono E-mail Data di nascita N. tessera AICOWED Data /firma FASCE D’ETA’ (età della donna) □ □ Open fino ai 18 □ Adult 19-39 Senior 40+ LIVELLI □ □ Livello I □ TWO STEP Livello II □ Livello Master □ WCS Iscrizione nuovo socio AICOWED: € 20,00 Rinnovo socio AICOWED : € 20,00 QUOTA D’ISCRIZIONE (per la coppia) Gara+pass 9-17,Workshops e Show di sabato sera Gara+pass 18+,Workshops e Show di sabato sera Pass 3 gg fino a 8 anni Gara+pass 9+ per 3 gg + Workshops e Show di sabato sera Gara+pass 18+ per 3 gg + Workshops e Show di sabato sera PASS SPETTATORI Pass 3 gg fino a 8 anni Pass 9+ per 3 gg + Workshops e Show di sabato sera Pass 18+ per 3 gg + Workshops e Show di sabato sera Pass giornaliero 9+, Workshops e Show di sabato sera Pass giornaliero 18+, Workshops e Show di sabato sera Ingresso dalle 20,00 (dopo le 23,00 ingresso gratuito) TOTALE Fino al 31.10.16 € 20,00 € 25,00 GRATUITO € 50,00 € 60,00 Fino al 31.10.16 GRATUITO € 20,00 € 30,00 € 10,00 € 15,00 € 10,00 € .….… Cortesemente pagare l’intero ammontare non più tardi del 31 ottobre 2016 a: AICOWED A.S.D. Banca: BCC Credito Cooperativo di Carugate Società Cooperativa di Cassina de’ Pecchi Via Lira, 5 20060 Cassina de’ Pecchi—MI C/C n.: 503487 IBAN: IT 73 V 08453 32810 000000503487 BIC: GATEITMM I pass per gli spettatori possono essere acquistati direttamente sul posto, la quota applicata sarà quella prevista per il pagamento entro il 31 ottobre 2016. IMPORTANTE!! Inviare le iscrizioni alla gara a : [email protected] E' OBBLIGATORIO PRESENTARE ALLA REGISTRAZIONE, IL GIORNO DELLA GARA, IL CERTIFICATO MEDICO DI SANA E ROBUSTA COSTITUZIONE O AUTOCERTIFICAZIONE SCARICABILE SUL SITO WWW.AICOWED.COM Vi invitiamo a leggere attentamente i termini di utilizzo e il regolamento!!! Con la firma del presente modulo accetto integralmente i termini di utilizzo ed il regolamento AICOWED relativi alla competizione. TERMINI D’UTILIZZO Mi impegno a tenere indenne e sollevare l’organizzazione di questo Evento ed i suoi agenti da responsabilità e richieste di rimborsi, di danni, ecc. di qualsivoglia natura e carattere che dovessero derivare da e congiuntamente a questo Evento. Autorizzo la riproduzione, la vendita, i diritti d’autore, la mostra, la trasmissione e/o distribuzione di qualsiasi supporto audio, video, fotografico senza limiti e per i soli scopi connessi con la natura di questo Evento. Sono informato che gli organizzatori di questo Evento ed i loro collaboratori non sono responsabili per eventuali incidenti e/o danni a cose e/o persone che dovessero verificarsi durante lo svolgimento della manifestazione. Dichiaro di essere in stato di buona salute e di avere 18 anni o più (si applica al tutore in caso di minori di 18 anni). Firma _______________________________