ISCRIZIONE RADUNO AUTO

O.N.L.U.S
Comunale di Marcon “ Mario Grosso”
Via della Cultura 3/A – 30020 Marcon (VE)
Tel. e Fax n° 0415950632
Codice. fiscale 90082730277
[email protected] – www.avismarcon.it
1° RADUNO AVIS MARCON AUTO & MOTO D‘EPOCA
ISCRIZIONE AL RADUNO 03 Aprile 2016
Dati Personali OBBLIGATORI COMPRESO NUMERI TELEFONICI.
Nome:_______________________________________________________________________________________________
Cognome:____________________________________________________________________________________________
Data e Luogo di Nascita_________________________________________________________________________________
Residenza:_________________________________________________________________(______)cap_________________
Via
________________________________________________________________________________________________
Recapito tel._________________________________________Cell ______________________________________________
Prenotazione numero di persone al ristorante (indicare [ SI ] o[ NO ] e Q.TA’)___________________________________
Dati Autovettura
Modello Auto:____________________________________________
Anno prima immatricolazione:_________________
Targa:______________________
Assicurazione __________________________________________
Club d’appartenenza:_________________________________________________________________________________
Km per raggiungere il raduno:_________________________________________________________
Informazioni generali
Con la compilazione di questo modulo si autorizza(d.lgs.30.06.2003 n°196), “AVIS Marcon“ all’ utilizzo dei dati personali per eventuali
comunicazioni future riguardanti Raduni, Manifestazioni e Informazioni varie.I dati non saranno ceduti a terzi.
Si dichiara inoltre di esentare il comitato organizzatore ed ogni altro ente o persona fisica coinvolta nell’organizzazione
dell’evento da qualsiasi responsabilita per fatti produttivi di danni a persone e/o cose derivati a terzi dalla propria
condotta o a lui cagionati da terzi, come pure verificatasi tra i partecipanti, al pari di ogni inosservanza delle leggi
riguardanti la regolare circolazione dei veicoli a motore e in materia di assicurazione obbligatoria, e in caso di furto del
suo mezzo.
Si autorizza, associazione “AVIS MARCON Onlus“, alla pubblicazione delle foto e filmati fatti.
DATA _____________________________________FIRMA___________________________________
Referenti Luigino 3331570343 - Vito 3289031666