L`asma del bambino continua nell`adolescenza. Istruzioni per l`uso

Le Emergenze
L’asma del bambino continua
nell’adolescenza. Istruzioni per l’uso
Guglielmo Scala, Anna Ciccarelli, Eliana Brigante, Domenico De Rosa
UO Allergologia e Immunologia Clinica, PSI Loreto Crispi, Napoli
[email protected]
Perché l’adolescente asmatico costituisce
un problema particolare
simo in tempi di baby boomers (noialtri cinquantenni), o ultimo figlio, con fratelli ormai grandi davvero,
è più facilmente portato dal medico di famiglia, recidendo il rapporto col pediatra. Così l’adolescenza rischia di essere un periodo finestra, una sorta di terra
di nessuno in cui il paziente cronico esce dalla competenza del pediatra e non entra in contatto col medico dell’adulto, un’età di transizione in cui le competenze si confondono. Nella Tabella I sono elencate le
principali difficoltà che si possono incontrare durante la gestione di un adolescente asmatico.
L’adolescente con asma bronchiale allergico è un paziente difficile. Non che l’asmatico sia mai un paziente facile. Eppure la seconda decade di vita pone difficoltà peculiari per il paziente, per la sua famiglia e
per il medico. La difficoltà del trattamento dell’adolescente con patologia cronica ha radici profonde, ben
note, addirittura proverbiali.
Il piccolo asmatico, fin quando è un bambino si pone
al centro dell’attenzione. La tosse diurna e notturna,
secca, ripetitiva, ossessiva, di un bambino asmatico
determina un livello di attenzione parentale molto alto. Il bambino è portato dal medico facilmente, c’è la
consuetudine “pediatrica”, familiarità con l’ambulatorio in cui il piccino è stato pesato, svezzato, visitato.
Una gestualità nota e rassicurante. L’aderenza alla terapia è di solito accettabile, pur con le dovute eccezioni. Il genitore, se ben seguito, è attento alle dosi
e ai tempi di somministrazione dei farmaci, impara a
usare i distanziatori, è ansioso di comprare, se appena può, il “miglior” apparecchio per aerosol. La bonifica ambientale, per quel che vale, è fatta spesso con
scrupolo. C’è anzi la tendenza a fare più del necessario. Lo scadenzario dei controlli è rispettato. Il telefono è utilizzato con zelante assiduità.
L’ingresso nell’adolescenza determina, come vedremo, un’inversione di rotta. Un problema preliminare è stabilire chi cura l’adolescente. La definizione di
“childhood” da Medline è da 0 a 18 anni (http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/entrez/), ma nella vita reale il pediatra di famiglia può tenere pazienti in carico fino
ai 14 anni, comunque non oltre i 16. In una famiglia
in cui l’adolescente è primo di una numerosa fratria è
probabile che continui ad essere trascinato svogliatamente dal pediatra che l’ha seguito da bambino. Viceversa, l’adolescente figlio unico, ormai frequentis-
L’asma passa con la pubertà
Uno dei motivi che contribuisce ad allontanare le famiglie dal medico, una volta che i figli entrano nel
periodo puberale, è il vecchio, ostinato, diffuso luogo
comune che vorrebbe la scomparsa dell’asma dopo
i 10-12 anni. In effetti esiste un sottogruppo di bambini che fanno wheezing durante l’infanzia e in cui i
sintomi scompaiono, il che ha probabilmente aiutato il diffondersi di questa speranza. Viceversa, gli studi longitudinali condotti su larghe coorti di asmatici
seguiti dall’infanzia all’età adulta, attraverso l’adolescenza, hanno evidenziato il contrario 1-3. Noi sappiamo che il bambino asmatico ha invece una elevata
Tab. I. Principali problemi negli adolescenti asmatici
(mod. da De Benedictis et al. 10).
Quadro clinico differente
Rischio di diagnosi sovra o sotto-stimate
Difficoltà di gestione clinica
Problemi psicologici
Questione della sicurezza
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Tab. II. La tabella mostra la variazione della prevalenza in Italia della rinite allergica, dell’asma bronchiale e della
rinite allergica nei ragazzi (6-7 anni) e gli adolescenti (13-14 anni). L’incremento dell’asma è molto più modesto di
quello della rinite (mod. da Galassi et al. 6).
Ragazzi
Adolescenti
1994
2002
%
95% Cl
1994
2002
%
95% Cl
Asma
9,1
9,5
0,6
-0,4-1,6
9,1
10,4
1,4
0,4-2,3
Rinite
13, 8
18,9
5,2
4,0-6,4
31,6
35,1
4,1
1,9-6,3
8,3
14,5
6,2
5,3-7,1
10,1
11,2
1,2
0,1-2,4
Eczema
probabilità di continuare a presentare asma nella seconda decade di vita, così come sappiamo che negli
adulti asmatici esiste una storia di asma nell’infanzia,
con una sorta di linearità: quanto più marcate le alterazioni spirometriche nell’infanzia, tanto più grave
l’asma dell’adulto (Fig. 1) 4 5.
Negli ultimi venti anni si è assistito ad un netto aumento di prevalenza di tutte le patologie allergiche
tanto da far parlare di epidemia allergica. Ora, mentre questo trend resta confermato per la rinite e l’eczema, la prevalenza dell’asma, al contrario, sembra
essersi assestata intorno al 9-10% per l’infanzia e
l’adolescenza, come dimostrato da un grosso studio
epidemiologico multicentrico italiano 6 (Tab. II).
Il convincimento dei genitori che l’asma scompaia
con l’ingresso nell’adolescenza è rafforzato da un altro fenomeno tipico di questa età: l’adolescente tende a sfuggire il controllo medico, nega i sintomi, è insofferente all’attenzione dei genitori 7. Un ruolo non
marginale, in questa vicenda, è ricoperto dal fumo di
tabacco. L’adolescente asmatico non fuma meno del
suo coetaneo sano 8 e, inoltre, spesso fuma di nascosto. In questo caso difficilmente ammetterà problemi respiratori. Dal canto loro, i genitori fumatori non
amano che si parli di tosse in casa, temendo di essere
messi sotto accusa (dai medici o, casomai dal coniuge non fumatore) e volentieri si accontentano delle
dichiarazioni rassicuranti dei figli. Insomma è possibile che venga a crearsi una paradossale alleanza genitori-figli tesa ad ignorare o sottovalutare i sintomi
respiratori di questi ultimi. La gravità della questione è sottolineata dal dato allarmante delle morti per
asma. In uno studio australiano, la maggior frequenza di near-fatal asthma è stata trovata nel gruppo 1215 anni e il fenomeno era per lo più dovuto alla inconsapevolezza dei genitori e alla mancata diagnosi.
Le crisi di asma severo sono un forte elemento predittivo di futura morte per asma, ben il 10% dei soggetti con near-fatal asthma, è poi deceduto per asma
nei due anni successivi 9.
Viceversa, in altre circostanze è possibile che accada esattamente il contrario. Per motivi legati a conflitti psicologici familiari, l’adolescente può esagerare
le manifestazioni cliniche, inducendo una falsa diagnosi di asma, quindi un allarme familiare e di conseguenza una inadeguata medicalizzazione. È questo il caso della tosse psicogena, della sindrome da
iperventilazione, delle crisi di panico, mimi tipici dell’asma bronchiale 10.
Fattori di rischio
I maggiori fattori di rischio per la persistenza dell’asma nel periodo post-puberale sono l’obesità, la
precocità dello sviluppo sessuale, la sinusite e l’atopia 11 (Tab. III).
L’adolescente obeso ha un rischio triplo, rispetto al
non obeso, di continuare ad essere asmatico. È difficile affermare con assoluta certezza un rapporto
causa-effetto. Si potrebbe, infatti, argomentare che
l’asmatico più difficilmente si impegna nell’esercizio
fisico e che lo stato di sovrappeso sia la conseguenza di una vita sedentaria. In altre parole l’asmatico ingrassa perché non ce la fa a muoversi adeguatamente. Alcuni elementi, tuttavia, contribuiscono a far con-
Fig. 1. Lo studio di Oswald et al. 5 mostra come i soggetti con asma severo a 7-10 anni presentino una riduzione
delle capacità respiratorie (FEV1) da adulti.
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Tab. III. In tabella sono mostrati i parametri identificati come maggiori fattori di rischio per la persistenza di asma
in una coorte di bambini asmatici (mod. da Guerra et al. 11).
Modello di regressione logistica per la previsione della persistenza di asma nel periodo
post-puberale in soggetti con asma pre-puberale
OR (95% CI)
P Value
Sesso femminile
1,03 (0,46-2,30)
0,946
Età esordio pubertà
0,64 (0,44-0,93)
0,010
Wheezing pre-puberale
5,33 (1,88-15,1)
0,002
Obesità
8,93 (1,70-46,8)
0,010
Skin test positivo per Alternaria
4,17 (1,34-13,0)
0,014
siderare l’obesità come un fattore aggravante l’asma,
piuttosto che una sua conseguenza: la tendenza all’aumento di peso si è vista essere maggiore nei ragazzi con asma sporadico rispetto a quelli con asma
frequente. Inoltre il dimagrimento migliora l’asma, almeno nell’adulto.
L’obesità peraltro, predispone ad una pubertà anticipata 12. Se è vero che i dati si intrecciano, resta vero
che la precocità dello sviluppo sessuale rappresenta
un parametro di rischio indipendente, più spiccato
nel sesso femminile. Il ruolo della pubertà nella malattia asmatica, non ancora chiarito, è probabilmente
da ascrivere alle fluttuazioni ormonali. È noto che i cicli mestruali 13 e la gravidanza 14, a loro volta, influenzano il decorso dell’asma. È allo studio il possibile
ruolo della leptina, coinvolta nella maturazione sessuale e al tempo stesso ligando di recettori specifici
presenti sulla mucosa dell’apparato respiratorio 15.
La sinusite è un fattore predittivo di persistenza di
asma nell’adolescenza 8, ed è stata associata ad asma
grave 16. Il trattamento della sinusite, quando presente, migliora il decorso dell’asma.
Per quanto riguarda la cutipositività al prick test, più
che l’atopia tout-court sembra rilevante il pattern di
sensibilizzazione. Nello studio di Guerra e Martinez,
condotto a Tucson, era significativa l’associazione
con la positività per Alternaria 8, mentre in uno studio simile, condotto in Australia, l’associazione era
con dermatofagoidi e pelo di gatto 1. È presumibile
che per ogni zona geografica valga un pattern specifico.
ma dell’asma è una questione tipica nell’adolescenza resa più complicata dall’assenza di una definizione
condivisa di asma non diagnosticato. Una definizione proposta dal gruppo danese di Siersted identifica
quei soggetti in cui non sia stata posta una diagnosi
di asma da parte di un medico e che però presentano sintomi asmatici quali tosse, wheezing e difficoltà respiratoria, associati ad almeno un test positivo
tra l’ipervariabilità del PEF, la riduzione del rapporto
FVC/FEV1 e l’iperreattività aspecifica valutata o mediante sforzo fisico al treadmill o mediante il test alla
metacolina.
I fattori significativamente correlati alla probabilità di
mancare la diagnosi sono: 1) le gravi difficoltà familiari, situazione a sua volta associata a diverse tipologie familiari: immigrati, genitori disoccupati, basso livello scolastico, ragazzi affidati esclusivamente al padre; 2) un elevato indice di massa corporea; 3) il fumo
passivo; 4) la scarsa attività fisica; 5) l’assenza di rinite
allergica (valutata attraverso la classica presentazione con starnuti, prurito, rinorrea) (Tab. IV).
Da notare che mentre nell’infanzia l’asma associata
all’atopia è prevalente nel sesso maschile, questa differenza si attenua con l’età fino ad annullarsi o addirittura di invertirsi nell’adolescenza. I motivi dell’incremento di asma tra le ragazze sembrano essere diversi. Le ragazze sono meno propense all’attività fisica, tendono ad aumentare di peso più facilmente, lo
sviluppo puberale nelle femmine precede di un paio
di anni quello dei maschi e infine mostrano una maggiore associazione con le problematiche familiari. Il
sesso femminile è quindi particolarmente svantaggiato. Mentre da un lato la prevalenza e l’incidenza
aumentano nel periodo peri- e post-puberale, parallelamente si riduce la probabilità di una diagnosi corretta. Infatti, tra gli adolescenti con asma non diagnosticato le femmine rappresentano il 68%, mentre rappresentano solo il 30% di quelli con asma diagnosticato.
L’asma dell’adolescente spesso non è
riconosciuta
Tra i 12 e i 15 anni circa il 30% degli asmatici rischia di
non ricevere una diagnosi corretta e di conseguenza
di non essere adeguatamente trattato 17. La sottosti-
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Tab. IV. La tabella mostra le correlazioni tra asma non diagnosticata e criteri di rischio. Si nota una forte correlazione diretta con fumo passivo, obesità e famiglie “problematiche”, mentre esiste una correlazione inversa con attività
fisica e sintomi evidenti di rinite allergica (mod. da Siersted et al. 17).
Associazione di fattori di rischio indipendenti con asma non diagnosticata verso asma con diagnosi clinica
n. soggetti
OR
(95% CI)
chi quadrato
(df = 1)
p
Body mass index
59
3,01 (1,16-7,83)
5,12
0,02
Problemi familiari (seri vs. banali)
59
846 (2,22-∞)
4,94
0,03
Fumo passivo (per ore/giorno)
59
2,39 (1,16-4,92)
5,59
0,02
Attività fisica (per ore/settimana)
59
0,60 (0,41-0,87)
7,24
0,01
Rinite attiva (presente vs. assente)
59
0,005 (0,00-0,34)
5,99
0,01
Fattori di rischio e categorie
Il problema del controllo
de in meno di 5 minuti 19 (Fig. 2). Per un approfondimento sull’ACT si rimanda al lavoro di Triggiani e Senna sulla Rivista Italiana di Allergologia e Immunologia Clinica 20. Vale la pena di ricordare che è già validato negli USA, e di prossima validazione nell’Unione
Europea, un ACT per la pediatria, già disponibile su
www.thoracic.org, sito ufficiale dell’American Thoracic Society. Nella versione pediatrica, il test consta di 5
domande a risposte multiple (praticamente le stesse
dell’ACT adulti) con un aiuto rappresentato da piccole immagini di facile comprensione più due domande rivolte ai genitori.
Come sa bene chiunque si occupi di asma bronchiale, la sfida non consiste tanto nel porre una diagnosi
corretta e tempestiva, che pure abbiamo visto quanto può essere arduo, quanto nell’ottenere al più presto un buon controllo dell’asma, e che questo controllo sia duraturo. Il buon controllo dell’asma è un
traguardo che deve vedere impegnati insieme, e collaboranti, il paziente, la sua famiglia e il medico. Si
consegue gradualmente, per ottimizzazioni successive. Il regime terapeutico cui l’asmatico è sottoposto va verificato con regolarità e modulato sul singolo paziente, in base al variare dell’età, delle stagioni,
della maturazione sessuale, del livello socio-economico della famiglia. La valutazione del controllo dell’asma si basa su diversi parametri. In realtà non vi è
un accordo universale su cosa voglia dire esattamente buon controllo. Gli outcome utilizzati dai trial clinici
spaziano dai giorni liberi da malattia allo score quotidiano dei sintomi, dalla qualità del sonno alla capacità di sforzo fisico, dalla variabilità del PEF ai parametri
spirometrici più raffinati, dall’uso dei broncodilatatori short-acting alla frequenza delle visite d’emergenza, non programmate, all’uso degli steroidi sistemici.
È ben raro che si trovi una tendenza positiva coerente
di tutti questi parametri e i vari gruppi di ricerca sottolineano di volta in volta l’uno o l’altro parametro a
seconda degli outcomes che si erano prefissati.
Di recente è stato validato un agile strumento per la
valutazione del controllo dell’asma 18. Si tratta di un
questionario articolato su 5 domande, ciascuna della quali prevede una risposta a punteggio che varia
da 1 (controllo pessimo) a 5 (controllo ottimale). Un
punteggio di 25 configura il buon controllo. Un punteggio inferiore a 20 definisce un cattivo controllo. Il
test, chiamato Asthma Control Test (ACT) è utilizzabile
per pazienti di età non inferiore ai 12 anni e si conclu-
Cosa fare
Abbiamo cercato di dimostrare quanto il problema
dell’asma nell’età dell’adolescenza abbia delle peculiarità che lo caratterizzano in maniera specifica. Il
perverso abbinamento di una persistenza dell’asma
nel periodo post-puberale col rischio di sottostimare il problema, cui si aggiungono le difficoltà nel seguire i pazienti in questa difficile fase della loro vita,
fanno dell’adolescente un paziente particolarmente difficile, come si diceva al principio. I fattori di rischio, come abbiamo visto, sono fortemente influenzati dalle condizioni sociali in cui si opera. Il contesto
socio-culturale gioca un ruolo decisivo nel rapporto
adolescente-famiglia-medico. Allo scopo di ottenere
dei dati affidabili sul controllo clinico dell’asma, relativi alla Regione Campania è stato varato uno studio
osservazionale tra gli studenti delle scuole medie-superiori di età compresa tra i 14 e i 18 anni. Lo studio,
denominato Studio Campano per l’Adolescente Libero dall’Asma, nasce da un protocollo d’intesa tra l’Assessorato alla Salute e l’Ufficio Scolastico Regionale
della Regione Campania. Sotto la guida di un board
scientifico, coordinato dal responsabile dello Studio,
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Fig. 2. Asma Control Test, versione italiana, validata dai 12 anni in su.
in ogni scuola, docenti referenti, indicati dal responsabile della scuola, somministreranno l’ACT a tutti gli
studenti. Lo studio prevede altri 2 questionari. Il primo indaga sulle condizioni sociali e ambientali della
famiglia e sui dati personali del soggetto. Il secondo
questionario identifica, i probabili asmatici (questionario “asthma ever”). I questionari sono anonimi. La
valutazione statistica dei dati è affidata al centro epidemiologico dell’ASL Napoli 1. Lo studio è in corso e i
primi dati sono attesi per l’inverno prossimo.
sistenza della patologia anche nell’età adolescenziale. Particolare attenzione va spesa in caso di obesità,
di sviluppo sessuale precoce, di atopia. L’adolescente
in cui si ponga il sospetto di asma deve essere sottoposto a indagini diagnostiche anche in assenza di
una storia precedente di asma per la possibilità di un
asma non diagnosticato. Nel lavoro ambulatoriale il
medico, pediatra o generico che sia, deve tenere presenti tutti gli elementi che fanno dell’adolescente un
paziente con un basso prevedibile livello di aderenza
alla terapia e al follow-up.
Conclusioni
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Un paziente seguito per asma bronchiale durante
l’infanzia va attentamente valutato nel periodo perie post-puberale per l’elevata probabilità di una per-
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