il paziente con trauma addominale

Dipartimento di Emergenza di Alta Specialità
Direttore: Dott. Achille Bernardini
Tel 030/3518086 - Fax 030/3515099 E-mail [email protected]
Unità di Terapia Intensiva Polifunzionale e Perioperatoria
Responsabile Settore A: Dr. Giuseppe Natalini
Responsabile Settore B: Dr. Antonio Rosano
Corso di Laurea in Infermieristica Didattica 2013/2014 INFERMIERISTICA CLINICA IN AREA CRITICA
Medicina Urgenza e Rianimazione
IL PAZIENTE CON TRAUMA
ADDOMINALE
Sommario
IL TRAUMA ADDOMINALE-PELVICO ............................................................... 2 Meccanismo del trauma ........................................................................................... 2 Clinica ........................................................................................................................ 2 Lesioni intra-addominali.......................................................................................... 2 Fratture di bacino ..................................................................................................... 3 Diagnosi e Trattamento ............................................................................................ 4 1
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IL TRAUMA ADDOMINALE-PELVICO
Il trauma addominale è una causa frequente di morbidità e mortalità rappresentando l’addome
la terza regione più frequentemente coinvolta da patologie traumatiche.
La frequenza di lesioni che richiedono un trattamento chirurgico si aggira attorno al 20%.
Il paziente politraumatizzato spesso presenta lesioni addominali associate ad altre quali quelle
toraciche, scheletriche e/o craniche che ne aggravano la prognosi e ne rendono più difficile la
diagnosi e la terapia.
Meccanismo del trauma
LESIONE DA COMPRESSIONE
LESIONE DA TRAZIONE
LESIONE DA ACCELERAZIONE/DECELERAZIONE
Clinica
Lesioni intra-addominali
Nei traumi addominali si possono classificare due tipi di lesione, eventualmente coesistenti:
 contusione addominale. E' una lesione dove gli strati superficiali della parete addominale
rimangono integri in quanto sono colpiti da agenti esterni dotati di superficie non tagliente. Il
trauma acuto dell'addome può provocare la rottura di organi interni quali rene, milza o fegato
che sono molto vascolarizzati e che andranno a produrre emorragie interne con successivo
emoperitoneo e/o ematoma retroperitoneale. In particolare, la contusione della milza, si realizza
a seguito di traumi occorsi in corrispondenza dell'ultima costa di sinistra. Un dolore localizzato
e spesso irradiato alla spalla sinistra è sintomo di una contrattura della parete addominale in
ipocondrio sinistro. In ogni caso di trauma addominale si deve sempre sospettare una rottura
degli organi cavi: intestino, vescica con successiva irritazione addominale.
Generalmente si tratta di traumi da schiacciamento o da decelerazione, le lesioni più frequenti
sono spleniche (55%), epatiche (35%), e retroperitoneali (15%).
L’emoperitoneo è il segno indiretto più frequente di una lesione endo-addominale.
 ferita addominale. E' una lesione che interrompe la continuità della superficie della parete
addominale e che arriva ad interessare la cavità ed in alcuni casi gli organi viscerali.
Un trauma addominale provocherà:
 lacerazione di organi solidi
 lacerazione di organi cavi
 lacerazione di vasi venosi e/o arteriosi
 eviscerazione
Segni e sintomi:
 Lesioni cutanee della parete addominale, ovvero:
 ferite superficiali
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 ferite penetranti
 contusioni con ecchimosi
 ematomi
 prolasso di visceri con fuoriuscita di feci, urina, bile...
Aumento del volume addominale a causa dell'aumento del sangue presente nel cavo peritoneale
Nelle emorragie e/o irritazioni il dolore e/o la contrattura muscolare sono spesso assenti, ma la loro
assenza non deve escludere una lesione addominale.
 Ipotensione
 Tachicardia
 cute pallida
 collasso delle vene del collo
 polipnea
In caso di ferita addominale coprire la ferita con materiale da medicazione sterile, in caso di
sanguinamento della parete addominale si proverà con una medicazione compressiva, inutile in
caso di un'emorragia interna esteriorizzata.
Ricercare i sintomi di un'emorragia interna:
 ipotensione: rilevare una pressione
 polso piccolo e frequente: rilevare una frequenza cardiaca e valutare la validità del battito
 pallore: osservare la cute
 sudorazione: toccare la cute
Ricercare i segni di un locale trauma addominale
 lesioni cutanee
 ferite
 ematomi
 ecchimosi
 dolore addominale spontaneo
 dolore addominale alla palpazione
Nel caso di fuoriuscita d'anse intestinali non si deve assolutamente cercare di riposizionarle
all'interno della cavità addominale ma bisogna coprire le visceri con un telo sterile che dovrà essere
umidificato con della soluzione fisiologica sterile.
Nel caso vi sia infisso un agente esterno vulnerante esso dovrà essere lasciato in loco e si dovrà
cercare di stabilizzarlo per il successivo trasporto.
Posizionare il ferito in decubito dorsale con il capo leggermente sollevato e gli arti inferiori flessi.
Somministrare ossigeno e rilevare una saturimetria.
Coprire il paziente
Fratture di bacino
Le fratture di bacino sono a rischio di importanti emorragie a volte difficilmente trattabili con la
chirurgia ortopedica e a rischio di embolia gassosa
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Diagnosi e Trattamento
Vi sono tre imperativi di importanza decrescente nella diagnosi urgente.
• Diagnosticare se emoperitoneo e quantificarlo e/o emorragie retroperitoneali
• Diagnosticare se lesioni di visceri cavi che obbligano sempre all’intervento
• Diagnosticare se ematomi intraparenchimali e seguirne l’evoluzione
La diagnostica strumentale offre varie alternative:
Rx diretto per ricercare:
 fratture ossee (coste, vertebre, bacino),
 segni di ileo paralitico
 aria libera sottodiaframmatica o retroperitoneale
 dislocamento matassa intestinale
 scomparsa ombre renali e psoas
 versamento libero peritoneale
Ecografia per ricercare:
 versamento libero o localizzato
 rottura parenchimale o retroperitoneo
TC con o senza mezzo di contrasto, per diagnosticare:
 lesioni di organi
 rottura grossi vasi
 per spandimenti retroperitoneali
Angiografia
Le indicazioni principali riguardano:
- sanguinamento arterioso in atto, non controllabile dalla chirurgia,
- ematoma retroperitoneale pelvico (sospetto o documentato alla TC) conseguente a frattura pelvica,
per la diagnosi angiografica di sede dell’emorragia e per un eventuale trattamento mediante
embolizzazione di arterie
- assenza o riduzione asimmetrica dei polsi arteriosi degli arti inferiori
- ematuria da trauma renale
Presenta gli stessi problemi logistici della TC. L’angiografia richiede un’altissima dose di
radiazioni, ha funzione diagnostica e interventistica, ma richiede una lunga durata (30-60 min)
Nel caso di TRAUMA CHIUSO le lesioni più frequenti sono spleniche (55%), epatiche (35%), e
retroperitoneali (15%).
L’emoperitoneo è il segno indiretto più frequente di una lesione endo-addominale.
L’ecografia ha una elevata sensibilità e specificità nel rilevare la presenza di versamento libero in
addome al punto da essere un esame strumentale fondamentale nella valutazione secondaria di tale
distretto.
In caso di instabilità emodinamica
 se l’ecografia positiva è indicata laparotomia senza ulteriori accertamenti di secondo livello;
 se l’ecografia è negativa bisogna prendere in considerazione diagnosi alternative e comunque la
possibilità di laparotomia esplorativa.
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In caso di ecografia positiva, in un paziente emodinamicamente stabile, bisogna andare a ricercare
la sede della lesione eseguendo una TC con mdc; in casi selezionati può essere utile eseguire DPL o
paracentesi ecoguidata (es: politrauma di paziente cirrotico con versamento libero in peritoneo).
Se l’ecografia è negativa ed il paziente emodinamicamente stabile, potrebbero non essere necessari
ulteriori accertamenti ma solo eventuale periodo di osservazione e controllo ecografico a distanza.
Nel TRAUMA PENETRANTE è generalmente secondario a ferite da taglio o da arma da fuoco.
Le prime determinano lesioni di strutture addominali adiacenti al punto di ingresso (40% fegato,
40% intestino, 20% diaframma). Le ferite da arma da fuoco provocano più lesioni intra-addominali
(anche di strutture vascolari) per la maggiore energia cinetica, l’effetto cavitazione,
frammentazione etc..
In caso di instabilità emodinamica e/o presenza di evidenti segni di peritonite, è indicata
laparotomia d’urgenza senza ulteriori accertamenti.
In caso di stabilità emodinamica si ha il tempo di eseguire anche una diagnostica strumentale (Rx
torace ed addome, ecoaddome, eventuale TAC torace ed addome); l’esplorazione locale delle ferite
(il 30% di queste non penetrano in cavità peritoneale) spetta sempre al chirurgo.
Nel TRAUMA DI BACINO in caso di
 Paziente stabile emodinamicamente è indicato il trattamento ortopedico differito (osteosintesi).
 Paziente instabile emodinamicamente e se lesione ossea instabile è indicato
o Stabilizzazione frattura
o Chiusura pelvi
o Fissatori esterni/Cintura pelvica (morsa pelvica in P.S)
o Valutare angiografia
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