Valutazione clinico-strumentale del trauma addominale

Valutazione clinico-strumentale del trauma addominale
G. Sganga
Istituto Clinica Chirurgica e C.N.R. - Centro Studio Fisiopatologia dello Shock, Università
Cattolica - Roma
e-mail: [email protected]
Introduzione
Il trauma addominale è una causa frequente di morbidità e mortalità rappresentando l’addome
la terza regione più frequentemente coinvolta da patologie traumatiche.
La frequenza di lesioni che richiedono un trattamento chirurgico si aggira attorno al 20%.
Il paziente politraumatizzato spesso presenta lesioni addominali associate ad altre quali quelle
toraciche, scheletriche e/o craniche che ne aggravano la prognosi e ne rendono più difficile la
diagnosi e la terapia.
A seconda del meccanismo del danno i traumi addominali si possono distinguere nelle due
ampie classi: traumi chiusi e traumi penetranti.
Più frequenti sono i traumi chiusi dovuti ad un meccanismo diretto: urto, compressione,
azione di corpi contundenti, percosse; meno frequenti sono i traumi dovuti a meccanismi
indiretti quali brusche decelerazioni (che determinano stiramenti, lacerazioni o disinserzioni
di varie strutture endoaddominali).
I traumi penetranti come le lesioni da arma da taglio (le più frequenti), da arma da fuoco e
quelle cosiddette da impalamento; seppur più rari, specie nei centri urbani, rappresentano una
percentuale ancora consistente.
Le differenze tra i due tipi di trauma addominale non risiedono solo nel meccanismo d’azione
del danno ma anche nella frequenza delle lesioni degli organi endoaddominali, nel
ragionamento diagnostico e in alcune soluzioni chirurgiche di Damage Control.
Incidenza di lesione d’organo
Nel trauma chiuso
Milza
Piccolo intestino
Rene
Fegato
Parete addominale
Diaframma
Mesentere
Pancreas
26%
16%
24%
15%
1-3%
1-3%
1-3%
1-3%
Nel trauma penetrante
Fegato
37%
Piccolo intestino
26%
Stomaco
19%
Colon
14%
Omento
10%
Milza
7%
Rene
3-5%
Pancreas
3-5%
Duodeno
3-5%
Diaframma
3-5%
Essendo l’addome superiore protetto dalle ultime coste il trauma toracico e quello addominale
dovrebbero essere sempre considerati compresenti fino a prova contraria; spesso infatti i
traumi costali possono determinare importanti lesioni degli organi addominali ipocondriaci;
viceversa violenti traumi addominali possono causare interruzione del diaframma con
formazione di ernie diaframmatiche. Pertanto la possibilità di lesioni traumatiche a carico dei
visceri addominali va presa in considerazione in tutti i casi di trauma del tronco, compreso il
torace ed il bacino.
Valutazione del paziente con sospetto trauma addominale
La valutazione iniziale dell’addome ha l’obiettivo di determinare se vi siano fonti
endoaddominali di sanguinamento o di contaminazione da parte di materiale intestinale. Altre
lesioni, quali danni pancreatici e/o biliari, non pongono nell’immediato a rischio la vita del
paziente e pertanto risultano meno urgenti. Nonostante la presenza all’interno dell’addome di
differenti organi e strutture anatomiche nonché la possibilità di un ampio spettro di possibili
lesioni la domanda che il chirurgo dovrà porsi nella valutazione iniziale sarà semplicemente
se vi è sangue o contaminazione peritoneale.
L’indicazione chirurgica andrà posta una volta messe in atto tutte le procedure di
stabilizzazione cardiocircolatoria e respiratoria del paziente. Qualora non vi fossero evidenze
di immediata necessità di trattamento chirurgico il paziente potrà essere ulteriormente valutato
al fine di trattare altri problemi urgenti. Non vi sono problemi addominali, neppure
l’eviscerazione, che abbiano la precedenza sulle misure di stabilizzazione respiratoria ed
emodinamica della valutazione primaria.
La valutazione fisica dell’addome rappresenta una sfida per tutti coloro che si occupano di
emergenza anche perché i segni di peritonite sono spesso tardivi (4 ore).
La diagnosi organo-specifica è spesso difficile e peraltro non necessaria in caso di indicazione
chirurgica immediata. La presenza di aria libera, un LPD positivo in un paziente ipoteso
rappresentano un’assoluta indicazione alla laparotomia esplorativa. L’obiettivo del chirurgo
sarà semplicemente identificare la necessità dell’intervento.
Gli esami di laboratorio così come indagini strumentali raffinate sono utili solo nella
valutazione successiva del paziente che non presenti nelle prime fasi dell’assistenza
un’immediata indicazione all’intervento chirurgico
Lavaggio peritoneale diagnostico (LPD)
E' sicuramente l’esame con più alta sensibilità
e specificità (falsi negativi 0.5-1%, falsi
positivi 1%); inoltre la facilità ed i tempi rapidi
in cui può essere eseguito, unitamente alla
bassa incidenza di complicanze, fanno sì che il
LPD
costituisca
un
test
diagnostico
fondamentale nella valutazione dei pazienti con
trauma chiuso dell’addome.
Indicazioni principali al LPD:
- dolore o dolorabilità addominale
- ipotensione inspiegabile
- fratture delle ultime coste
- fratture pelviche
- fratture delle vertebre toraciche o lombari
- paraplegia o tetraplegia
- alterazioni dello stato di coscienza.
L’unica vera controindicazione assoluta al LPD
è la immediata indicazione alla laparotomia d' urgenza.
Controindicazioni relative al Lavaggio peritoneale sono rappresentate da:
- gravidanza,
- presenza di cicatrici da pregressi interventi chirurgici addominali,
- obesità,
- cirrosi avanzata o una preesistente coagulopatia.
Le limitazioni del LPD riguardano la sua non attendibilità nella documentazione dei
traumi retroperitoneali, della vescica, del diaframma, dei visceri cavi (a meno di una
identificazione di bile, feci o batteri).
Se dal catetere si aspira francamente
sangue, si impone subito la necessità di
una laparotomia esplorativa. Se
l’aspirazione è negativa bisogna
eseguire il lavaggio della cavità
peritoneale introducendo 20 ml/kg di
soluzione fisiologica o Ringer lattato:
effettuato il lavaggio un campione
(intorno ai 75 ml) viene inviato in
laboratorio per l' analisi.
Il LPD viene considerato positivo se:
- dal catetere si aspira francamente sangue
(sono sufficienti 10 ml nel bambino, 20 ml negli
adulti);
- globuli rossi >100.000/mm3
- globuli bianchi >500/mm3 (dopo almeno 3 ore dal
trauma)
- diastasi >175 U/100 ml
- batteri (all’esame microscopico diretto con Gram)
- bile (per il colore verdastro o per > di bilirubina)
- particelle di cibo.
Secondo gli attuali protocolli la
positività del LPD rappresenta una precisa indicazione alla laparotomia esplorativa urgente.
Se il risultato è dubbio si può ripetere il lavaggio dopo 4-6 ore.
Studi clinici retrospettivi recenti dimostrano che la principale indicazione all’intervento in
caso di emoperitoneo documentato (LPD o ECO o TC positive) è rappresentata dalla stabilità
emodinamica del paziente indipendentemente dall’entità del grado di lesione dell’organo o
dall’entità dell’emoperitoneo stesso.
Radiografia di torace, addome, pelvi
Sono eseguite al fine di identificare i seguenti reperti:
- fratture costali, ernia diaframmatica
- presenza di aria libera (rottura di un viscere cavo)
- presenza di gas nella regione duodenale (possibile rottura duodenale retroperitoneale)
- scomparsa del profilo dello psoas
Indicazioni alla laparotomia in urgenza
(emorragia retroperitoneale, possibile
rottura retroperitoneale duodenale o
! Ipotensione con evidenza di lesione
pielo-ureterale con formazione di un
addominale
urinoma)
- ferita d’arma da fuoco
- ingrandimento dell’ombra renale
- ferita da taglio
(rottura di rene con ematoma
- trauma chiuso con presenza di sangue al
perirenale)
LPD
- frattura delle vertebre lombo-sacrali
! Peritonite precoce o tardiva
- frattura della pelvi
! Ipotensione ricorrente dopo adeguata
rianimazione
Esami radiologicí contrastografici
! Aria libera in addome
Sono indicati nel sospetto di lesioni di
! Lesione diaframmatica
specifici organi intraaddominali:
! Evidenza cistografica di perforazione
- urografia, in presenza di ematuria
vescicale intraperitoneale
- Rx-prime vie digerenti con
! Evidenza
alla TAC di lesione
Gastrografin e colangiopancreatografia
pancreatica,
ileo-colica,
epatica,
retrogra
splenica e/o renale
da endoscopica (CPRE), nel sospetto di
! Positività di esame Rx contrastografico
un trauma duodenopancreatico.
del tratto GI superiore e/o inferiore
Chiaramente in assenza di altre lesioni
! Persistente
rialzo delle amilasi con
richiedenti una laparotomia d’urgenreperto obiettivo addominale positivo
za, e se le condizioni cliniche generali
del paziente lo consentono.
Ecografia
Tra gli esami diagnostici nel trauma addominale l’ecografia sta assumendo un ruolo sempre
più significativo soprattutto grazie all’introduzione delle scansioni FAST (Focused
Abdominal Sonography for Trauma) che permettono anche in mani non particolarmente
esperte di identificare la presenza di versamento nello spazio epatorenale, splenorenale, nello
scavo pelvico e nel pericardio (regola delle 4P).
In mani più esperte, tale indagine ha il vantaggio di rilevare alterazioni ecostrutturali
(ematomi sottocapsulari, intraparenchimali, fratture, lacerazioni) degli organi parenchimatosi
e fornire informazioni su retroperitoneo, vescica, diaframma, pleura, aorta.
Circa la diagnosi dell’emoperitoneo, devono essere presenti almeno 50-70 cc di liquido;
inoltre è necessario avere la vescica piena per una migliore visione della pelvi.
Complessivamente questa tecnica presenta una sensibilità (84%) ed una accuratezza
diagnostica (85%) inferiori rispetto al LPD, ed inoltre tali valori sono influenzati
dall’esperienza dell’ecografista. Considerando, tuttavia, la non invasività, la facilità di
esecuzione, la quantità di informazioni che è in grado di fornire, l’ecografia rappresenta un
ottimo esame diagnostico in quei casi che non necessitano di laparotomia urgentissima e/o nei
casi di LPD dubbio. Risulta inoltre indiscutibilmente utile nei pazienti con pregresse
laparotomie, con disordini della coagulazione e in caso di gravidanza.
Tomografia computerizzata (TC)
La TC costituisce l’esame diagnostico che fornisce le maggiori informazioni.
I principali segni rilevabili riguardano:
- ematoma dei muscoli retti
- lesioni di organi solidi intraperitoneali: milza e fegato
- emoperitoneo
- lesioni retroperitoneali: pancreas, reni ed ureteri (con l’iniezione di m.d.c.
endovenoso); duodeno (con la somministrazione nello stomaco di m.d.c.
idrosolubile - Gastrografin); vasi retroperitoneali; ematoma retroperitoneale;
urinoma
I limiti e gli svantaggi della TC sono rappresentati soprattutto da:
- scarsa valutazione dei visceri cavi
- necessità di trasportare il paziente nella sala radiologica (problemi logistici di trasporto)
- necessità di collaborazione da parte del paziente
- difficoltà di esecuzione nei pazienti agitati (necessità di sedazione) e nei pazienti comatosi
che richiedono ventilazione artificiale
- necessità di interpretazione dell’esame da parte di un radiologo esperto.
Angiografia
Le indicazioni principali riguardano:
- assenza o riduzione asimmetrica dei polsi arteriosi degli arti inferiori
- ematuria da trauma renale
- ematoma retroperitoneale pelvico (sospetto o documentato alla TC) conseguente a frattura
pelvica, per la diagnosi angiografica di sede dell’emorragia e per un eventuale trattamento
mediante embolizzazione dell’arteria ipogastrica o dell’arteria glutea superiore
Presenta gli stessi problemi logistici. della TC.
Laparoscopia
In vari studi tale metodica si è dimostrata estremamente valida nell’evitare il ricorso a
laparotomie non necessarie (5-40% dei casi). Ulteriori vantaggi sono rappresentati dalla
possibilità di intervenire direttamente in caso di lesioni “minori”; ne consegue, rispetto al
ricorso a laparotomia, una riduzione dei giorni di ricovero (1,4 vs 5,1), una riduzione della
morbidità (3 vs 22%), con diminuzione dei costi di ospedalizzazione. Inoltre si evidenziano
un minor dolore postoperatorio, un miglior risultato estetico, una più precoce mobilizzazione
e ripresa delle normali attività quotidiane e lavorative.
Circa un 19% delle laparoscopie vengono convertite in laparotomie per emorragia massiva,
instabilità emodinamica, intolleranza al pneumoperitoneo, impossibilità di visualizzare le
strutture anatomiche.
Bibliografia
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