Clinical efficacy of plasma-reduced platelet concentrates from

Original article
Clinical efficacy of plasma-reduced platelet concentrates from
multicomponent (MC) collection: a non-randomized
prospective study in onco-haematological paediatric patients
Paolo Perseghin1, Valentina Baldini1, Elena Elli2, Alessia Villa2, Maria Dassi1, Paola Corti2,
Adriana Balduzzi2, Attilio Rovelli2, Cornelio Uderzo2
1
2
Dipartimento di Patologia Clinica, SIMT, Unità di Aferesi, Ospedale San Gerardo, Monza (MI)
Clinica Pediatrica- Centro di Trapianto di Midollo, Università di Milano-Bicocca, Ospedale San
Gerardo, Monza (MI)
Abstract
Introduzione
Background and objectives. Platelet transfusions are
currently used to prevent haemorrhagic events in oncohaematological patients. Recently, platelet concentrates
from multicomponent collection have been introduced in
several blood collection facilities. Moreover, plasmareduced platelet concentrates (PC) have been proposed
with the aim of reducing platelet transfusion-related
reactions, but there is some concern about the real
effectiveness of such products given the higher degree of
platelet activation subsequent to the higher concentration
of platelets. We performed a prospective, non randomized
study to investigate the in-vivo efficacy of PC from a
random donor (R-PC), plateletpheresis (A-PC) and plasmareduced PC (PR-PC) from multicomponent collection.
Material and methods. Post transfusion platelet count
increase was checked by Corrected Count Increment
(CCI) at +1 hour and +24 hours. Patients were monitored
for the onset of side effects such as changes in arterial
blood pressure, pulse rate, body temperature and for
reactions such as urticaria/rash, chills, fever, etc. Plateletspecific antibody search was carried out using an
immunofluorescence method (PSIFT) in patients with
unsatisfactory platelet count increment.
Results. Sixty-six onco-haematological patients
received a total of 221 platelet transfusions and some
La trasfusione di piastrine (plt) è di importanza capitale
nella cura di pazienti sottoposti a chemioterapia ad alte
dosi o a trapianto di cellule staminali emopoietiche (TCSE)
per malattie emato-oncologiche, sia per prevenire che per
trattare episodi di sanguinamento1-4. Attualmente, sono
disponibili concentrati piastrinici (CP) di differenti
caratteristiche: a) CP da singolo donatore (S-CP) ottenuti
per separazione da unità di sangue intero (450 ± 10% mL) o
per centrifugazione a basso numero di giri o riunendo più
buffy-coat5, b) CP da aferesi (A-CP), utilizzando diverse
apparecchiature, la maggior parte delle quali sono in grado
di ottenere CP leucodepleti6,7 e c) CP sempre da aferesi,
impiegando la raccolta multicomponente (MC) che
consente la contestuale raccolta di più emocomponenti [CP
e concentrati eritrocitari (CE); CP e plasma; CE e plasma;
doppia raccolta di CE]8. Semplicemente modificando il
programma di raccolta MC, siamo stati in grado di ottenere
CP a plasma ridotto (PR-CP, emocomponente noto anche
come "plt secche"), con la raccolta di 3,0x1011 plt in un
piccolo volume (45-80 mL) di plasma.
Un PR-CP può essere risospeso in una soluzione
conservante, può essere usato fresco o può anche essere
congelato9. Sono state riportate10 minori reazioni
trasfusionali non emolitiche impiegando PR-CP, rispetto a
S-CP e ad A-CP, quantunque una possibile maggior
incidenza di attivazione delle plt osservato con la raccolta
MC potrebbe comprometterne l'efficacia clinica. Pochi sono
i contributi pubblicati a oggi sulla efficacia in vivo dei
differenti tipi di CP nelle strutture onco-ematologiche
pediatriche13,14.
Abbiamo, quindi, programmato uno studio prospettico,
non-randomizzato, in pazienti destinati a ricevere CP per
prevenire e/o trattare episodi emorragici al fine di: i)
Received: 20 September 2004 - Revision accepted: 22 October 2004
Correspondence:
Dott. Paolo Perseghin
Dipartimento di Patologia Clinica
Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale, Unità di Aferesi
Ospedale San Gerardo
Via Donizetti 106
20052 Monza (MI) - Italia
E-Mail: [email protected]
290
Blood Transfus 2004; 2: 290-99
In-vivo efficacy of plasma-reduced platelets
patients received different type of PCs. Patients who
were given R-PC underwent a total of 92 platelet
transfusion events, while those who were given APC and PR-PC underwent a total of 58 and 71 platelet
transfusion events, respectively. We did not find
significant differences in post transfusion CCI either
at +1 hour or +24 hours, in any of the three groups.
Overall, patients received premedication in 116
platelet transfusion events and did not in 105 events.
A total of nine moderate side effects were observed
in transfused patients: six in individuals who received
random donor PC and three reactions in patients who
were given PR-PC from multicomponent collection.
PSIFT results were negative when carried out in the
nine patients who showed an unsatisfactory CCI on
at least two occasions.
Conclusions. Plasma-reduced PC from
multicomponent collection permitted a satisfactory post
transfusion platelet increment, similar to that observed
in patients who were given random donor PC and
plateletpheresis.
Key words: plasma-reduced platelet concentrates, clinical
efficacy, platelet transfusion, side effects, multicomponent
collection, plateletpheresis
Introduction
Platelet transfusion is of paramount importance in
supporting patients undergoing high-dose chemotherapy
and/or haematopoietic stem cell transplantation for
haemato-oncological diseases, as both prophylaxis and
treatment for bleeding1-4. Several types of platelet
concentrates (PC) are presently available: a) random-PC
(R-PC) obtained from the separation of standard (450 ± 10
% mL) whole blood units, using either the soft-spin method
or the buffy-coat technique5, b) apheresis-PC (A-PC)
obtained by using different devices, most of which presently
allow a WBC-reduced product to be collected6,7 and c) the
recently introduced multicomponent collection (MC), which
allows for the collection of different haemocomponents
(PC and RBC, PC and plasma, plasma and RBC, double
RBC-donation) using appropriate devices8. By simply
modifying the collection program, this latter modality also
allows us to collect plasma-reduced PC (PR-PC, otherwise
known as dry-platelets), yielding more than 3.0x1011 platelets
in a reduced plasma volume (45-80 mL). PR-PC can be
resuspended with a storage solution and can either be used
Blood Transfus 2004; 2: 290-99
accertare se i PR-CP permettono una ridotta
incidenza di reazioni trasfusionali e ii) stabilirne
l'efficacia in vivo.
Pazienti e metodi
Pazienti
Abbiamo valutato pazienti pediatrici emato-oncologici,
non selezionati, candidati a chemioterapia o a TCSE , trattati
con CP fra marzo 2001 e giugno 2002. L'inclusione nel
protocollo di studio aveva ottenuto l'autorizzazione dei
genitori. I pazienti che avevano sofferto precedentemente
di reazioni trasfusionali venivano premedicati con steroidi
o anti-istaminici.
Preparazione e trasfusione dei CP
I CP erano stati ottenuti da donatori volontari,
seguendo la normativa italiana sulla donazione di sangue.
Partendo da unità di 450 mL di sangue intero raccolto in
sacche triple (MacoPharma, Tourcoing, Francia), con
CPD, venivano preparati S-CP con il metodo della
centrifugazione lenta5. Questi CP erano conservati a
temperatura controllata di +22 °C e mantenuti in
agitazione continua (8-10 gpm) sino alla loro utilizzazione.
Ai fini statistici, abbiamo considerato che ogni S-CP
contenesse 0,6 x 1011 plt, in diretto rapporto con i controlli
di qualità che eseguiamo di routine (contenuto medio
0,65 ± 0,15x1011 plt, Perseghin et al., osservazioni non
pubblicate). Per la raccolta di A-CP, veniva utilizzato il
separatore cellulare Cobe Spectra LRS turbo (Gambro
BCT, Lakewood, CO, USA), la procedura durava 90',
e si otteneva una concentrazione finale di plt pari a circa
1.400x103/µL6. Se del caso (per esempio, per riceventi
a basso peso), l'A-CP veniva suddiviso in 2 unità.
Per la preparazione di PR-CP è stato impiegato il
separatore Cobe Trima LRS (Gambro BCT), modificandone
il programma per ottenere una raccolta di plt in un volume
ridotto di plasma (non oltre 90 mL), con concentrazione
finale di plt sino a 4.000 x 109/L. Dopo 1 h di riposo a
temperatura ambiente, veniva aggiunta, in proporzione 2:1
rispetto al plasma, la soluzione T-SOL (Baxter, Deerfield,
IL, USA), seguendo le indicazioni del produttore; poi si
procedeva alla raccolta di un campione per i conteggi. Su
tutti i CP (A-CP e PR-CP) veniva eseguito il conteggio
piastrinico e quello dei leucociti (GB), quantunque il
separatore avvertisse con un messaggio se il numero di
GB contaminanti risultava superiore a 1 x 106.
291
P Perseghin et al.
fresh or may be frozen as a long-term supply9. A
lower incidence of non-haemolytic transfusionrelated side-effects using PR-PC versus R-PC or
A-PC, has been reported10, whilst a possible, higher
degree of platelet activation observed in PR-PC
obtained from MC collection as compared to APC11,12 could jeopardize efficacy in the clinical setting.
However, few reports have been published to date
on the in-vivo efficacy of different platelet
concentrates within the paediatric onco-haematological
setting13,14. We therefore planned a prospective, nonrandomized study in patients scheduled to receive PC
transfusion to prevent or treat bleeding episodes i) to
ascertain if PR-PC transfusion allows a reduced incidence
of transfusion-related side-effects and ii) to assess the invivo efficacy of PR-PC transfusion.
Patients and methods
Patients
We evaluated unselected paediatric oncohaematological patients scheduled for chemotherapy or
haematopoietic stem cell transplantation, who required PC
transfusions between March 2001 and June 2002. Parents'
authorization was obtained for inclusion in the study
protocol. Patients who had previously showed posttransfusion reactions were premedicated with steroids and
/or anti-histamines.
PC preparation and transfusion
PCs were obtained from volunteer donors and in
accordance with Italian legal requirements for blood
donation. R-PCs were prepared using the soft-spin method5
from 450 mL whole blood unit collected in triple bag
(MacoPharma, Tourcoing, France), anticoagulated with
CDP. R-PCs were stored at controlled-temperature (+22 °C)
while undergoing 8-10 rpm flat agitation until use. For
statistical evaluation we assumed that each R-PC contained
0.6x1011 platelets, according to our routinely performed
quality-controls (mean R-PC content: 0.65±0.15x1011;
Perseghin et al., unpublished observations).
A-PCs were collected by means of a Cobe Spectra LRS
Turbo cell separator (Gambro BCT, Lakewood, CO, USA)
through a 90-min procedure with a final platelet
concentration of about 1,400x103/µL6. When appropriate
(i.e. in the case of a low-weight recipient), the A-PC unit
was divided in two split units. PR-PCs were obtained by
292
Test di laboratorio per il controllo dei CP
L'esame emocromocitometrico sui pazienti e i
controlli di qualità (conteggio plt e GB) sui CP
venivano condotti impiegando l'apparecchio
automatico SE 9500 RET (Sysmex Inc, Long Grove,
IL, USA). La contaminazione leucocitaria veniva
valutata usando un microtest in fluorocromasia15.
Strategia trasfusionale
I CP venivano trasfusi, in via preventiva, quando il
conteggio plt nel paziente scendeva al disotto di 10 x 109/L,
secondo le nostre linee-guida per le trasfusioni piastriniche,
o con valori più alti se era presente sanguinamento.
Tendevamo a dare una dose di plt pari a 0,6 x 1011 ogni 10 Kg
di peso corporeo, indipendentemente dal tipo di CP. I
pazienti ricevano sempre CP ABO-compatibili, senza
randomizzazione. I CP venivano distribuiti in rapporto alla
disponibilità del momento e alle caratteristiche del paziente
(generalmente, secondo il peso). Di conseguenza, durante
lo studio, un paziente poteva ricevere differenti tipi di CP.
Per i riceventi che avevano avuto, in precedenza, in almeno
due evenienze, reazioni trasfusionali non-emolitiche (per
esempio, dopo S-CP), si programmava l'uso di un altro tipo
di CP (A-CP o PR-CP). I malati a basso peso avevano
maggiori probabilità di ricevere S-CP. Nell'eventualità di un
deludente CCI post-trasfusionale, veniva eseguita la ricerca
di anticorpi anti-plt, come riferiamo più oltre. Tutti i pazienti
ricevevano CP leucodepleti: per A-CP e PR-CP il
depauperamento in GB veniva ottenuto con l'uso di
separatori cellulari equipaggiati con il sistema LRS
(LeukoReduction System), mentre per S-CP si sono utilizzati
i filtri bed-side Purecell PL (Pall Medical, Milano, Italia),
impiegati da personale esperto, seguendo i nostri protocolli.
Test di immunofluorescenza
per ricerca anticorpi anti-plt (PSIFT)
La ricerca degli anticorpi anti-plt è stata condotta con
PSIFT. In sintesi, 100 µL di siero del paziente venivano
incubati, per 30' a temperatura ambiente, con 100 µL di una
sospensione di plt (3-5 x 1011/L), provenienti da 6 donatori
di gruppo O. Dopo 4 lavaggi con soluzione tamponata ai
fosfati contenente EDTA e albumina bovina, si
aggiungevano 100 µL di IgG di capra antiglobuline
umane, coniugate con isotiocianato di fluoresceina
(Sigma Inc, St Louis, MO, USA) e la mescolanza
veniva lasciata incubare per 30' a temperatura di
laboratorio, al buio. Le plt venivano, poi, lavate 4
Blood Transfus 2004; 2: 290-99
In-vivo efficacy of plasma-reduced platelets
using the Cobe Trima LRS device (Gambro BCT),
the software program was modified to allow for the
collection of platelets in a reduced plasma volume
(up to 90 mL), with a platelet concentration up to
4,000x109/L. After 1h-rest at room temperature, T-SOL
(Baxter, Deerfield , IL, USA) was added to PR-PC in a
2:1 ratio, following the manufacturer's indications and
then the unit was sampled for counting, as reported
above. All A-PCs and PR-PCs were sampled for total
platelet content and WBC count even though both cell
separators displayed a warning message if more than 1
x 106 leucocytes contaminated the yield. All PCs were
transfused within 48h from collection. CCI was calculated
as previously reported10.
Laboratory tests for PC assessment
Peripheral blood counts in patients and quality controls
(platelet content and WBC count) on PCs were performed
using an SE 9500 RET automatic instrument (Sysmex Inc.,
Long Grove, IL, USA). WBC contamination was assessed
using the micro-droplet fluorochromatic assay15.
volte e si aggiungevano 25 µL di glicerolo al 75%.
Una goccia di questa sospensione veniva distesa su
un vetrino e letta al microscopio a fluorescenza.
L'intensità della fluorescenza delle piastrine,
paragonata a controlli positivi e negativi, veniva
valutata come negativa, debolmente positiva o
positiva.
Efficacia dei CP e valutazione della tossicità
Il personale infermieristico rilevava e registrava le
pulsazioni cardiache, la pressione arteriosa e la temperatura
e ogni possibile reazione sfavorevole alla trasfusione di
CP. Il conteggio delle plt veniva eseguito sia prima che
dopo 1 h dalla trasfusione in tutti i pazienti (compresi gli
ambulatoriali), mentre un ulteriore conteggio veniva
eseguito il giorno successivo soltanto nei pazienti
ricoverati. Abbiamo, quindi, valutato le possibili correlazioni
fra caratteristiche dei riceventi (peso, conteggio pretrasfusione, febbre, TCSE) e la conta piastrinica posttrasfusionale.
Analisi statistica
Transfusion policy
PCs were given prophylactically when patient's platelet
count was below 10x 109/L, following our internal guidelines
for platelet transfusion, or for higher values in presence of
bleeding episodes. We managed to give each patient a
platelet dose of 0.6 x 1011/10 Kg/bw, regardless of the PC
source. Patients received ABO compatible PC, without any
randomization. PCs were released for transfusion
depending on their availability in the inventory and on
patients characteristics (mostly patient's weight). Thus, a
given patient might received different types of PCs during
the study period. Patients who have had previously
experienced non-haemolytic transfusion-related side effects
(i.e. after R-PC) on at least two occasions were scheduled
to receive a different type of PC (A-PC or PR-PC). Lowweight children were more likely to receive R-PC. In the
event of unsatisfactory CCI a platelet antibody search was
performed, as reported below. All patients received
leucocyte-poor PCs: A-PCs and RC-PCs were obtained by
means of cell separator equipped with the Leukoreduction
System (LRS), while R-PC underwent bedside filtration
(Purecell PL, Pall Medical, Milano, Italy) carried out by
trained nurses according to institutional protocols.
Platelet antibody immunofluorescence test
Blood Transfus 2004; 2: 290-99
Queste analisi sono state condotte con uno specifico
software (Statsoft Inc, Tulsa, OK, USA). I dati sono mostrati
come mediana e range, mentre le variabili continue sono
presentate come media (±DS). Sono stati utilizzati, se del
caso, sia test parametrici che non parametrici. I valori di
p < 0,05 sono stati giudicati significativi.
Risultati
Sessantasei pazienti (27 sotto chemioterapia e 39
sottoposti a TCSE), oggetto di questo studio, hanno
complessivamente ricevuto 221 trasfusioni di CP (92 RPCP, 58 A-CP e 71 S-CP) come mostrato in tabella I. La
contaminazione in GB è sempre stata inferiore a 1x106 nei
CP ottenuti impiegando i due tipi di separatori utilizzati. La
concentrazione plt mediana è stata di 2.830 x 109/L (range
2.010-3.980) nei RP-CP (prima dell'aggiunta di T-SOL) e di
1.470 x 109/L (range 1.065-1,920) per A-CP. I pazienti che
hanno ricevuto S-CP erano di peso corporeo minore,
se paragonati a quelli degli altri due gruppi (Tabella
II). Questi dati riflettevano soprattutto la disponibilità
dei prodotti al momento piuttosto che le
caratteristiche di non-randomizzazione dello studio.
La conta pre-trasfusionale delle plt era leggermente
293
P Perseghin et al.
Table I - Patients' characteristics. Data are shown as median and
range. *MDS (2), JMML (1), CML (2), SAA (3), Krabbe
(2) and Hurler (1) disease, malignant histiocytosis (1);
°3 patients underwent haploidentical HSCT
Patients (n = 66)
Age (years)
Weight (Kg)
Diagnosis
AML
ALL
Other*
HSC Transplantation (Y/N)
Type of transplant
Auto-BMT/PBSCT
Allo-BMT/PBSCT°
URD-HSCT
7 (1-18)
32 (6-84)
18
36
12
39/27
12
14
13
Table II - In-vivo platelet efficacy evaluated by means of the corrected count increment (CCI). Tx = platelet transfusion events. Data
are shown as mean ± SD.*Some patients were given different types of PCs, thus the total number of patients exceed 66 (see
text). **c2-test
R-PC
Patients = 45*
(Tx = 92)
A-PC
Patients = 27*
(Tx = 58)
PR-PC
Patients=27*
(Tx = 71)
p
30 ± 19
16 ± 9
14 ± 9
9±8
41 ± 19
14 ± 8
11 ± 15
8 ± 13
43 ± 21
19 ± 15
13 ± 9
9±8
0.01
0.023
ns
ns
47
33
36
ns**
45
25
35
ns**
Patients’ weight (Kg)
Pre-Transfusion platelet count (x 109/L)
+1 hour CCI
+24 hour CCI
PC transfusion events
with premedication (n = 116)
PC transfusion events
without premedication (n = 105)
(PSIFT)
Platelet-specific antibody testing was carried out with the
immunofluorescence method (PSIFT). Briefly, 100 mL of
patient's serum was incubated for 30 minutes at laboratory
temperature with 100 of mL platelet suspensions (3-5 x 1011/
L) from 6 group O donors. After 4 washes with phosphate
buffered solution containing EDTA and Bovine Serum
Albumin, 100 mL of goat anti-human IgG conjugated with
FITC (Sigma Inc, St. Louis, MO,USA) was added and left
to incubate for 30 minutes at laboratory room temperature in
the dark. Platelets were washed 4 times and 25 mL of 75%
glycerol was added. A drop of the suspension was then
placed on a slide for examination with a fluorescence
microscope. Fluorescence intensity and distribution displayed
by platelets compared with positive and negative controls,
was scored as negative, weakly positive, and positive.
PC efficacy and toxicity assessment
Vital signs (heart rate, arterial blood pressure, body
temperature) and possible side effects were recorded
294
più bassa nei pazienti che avevano ricevuto A-CP
piuttosto che in quelli che avevano ricevuto S-CP o
RP-CP (14 ± 8x109/L contro 16 ± 9x109/L e 19±109/
L, rispettivamente: p = 0,023). Il CCI a 1 h e a 24 h
non differiva nei tre gruppi (Tabella II). Inoltre,
l'incremento di plt non era differente nei pazienti
trapiantato rispetto a quelli sottoposti a
chemioterapia: era, infatti, di 13 ± 11 contro 12 ± 7
(p = ns) a 1 h e di 9±10 contro 8 ± 7 (p = ns) a 24 h,
rispettivamente. Tuttavia, una piccola differenza si è potuta
osservare nel CCI a 1 h nei pazienti febbrili (>38 °C) se
paragonati a pazienti senza febbre: 8 ± 7 contro 13 ± 11
(p = 0,043), ma tale differenza non si riscontrava a 24 h.
A 27 malati, riceventi complessivamente 116 CP (4,3/
paziente), era stata somministrata una premedicazione (con
anti-istaminici o idrocortisone) perché avevano sofferto,
in precedenza, di reazioni trasfusionali, mentre 39 pazienti,
riceventi un totale di 105 CP (2,7/paziente), non erano stati
premedicati (Tabella II)
A 9 malati, con CCI insoddisfacente (<7,5 a 1 h) rilevato
almeno due volte, sono stati eseguiti complessivamente 10
PSIFT , tutti con esito negativo. Il mancato incremento di
Blood Transfus 2004; 2: 290-99
In-vivo efficacy of plasma-reduced platelets
Table III - Platelet transfusion-related side-effects
Side-effects
Flushing
Chills
Fever
Headache
Asthenia
Urticaria
R-PC
A-PC
PR-PC
Patients = 45* Patients = 27* Patients = 27*
(Tx = 92)
(Tx = 58)
(Tx = 71)
3
3
2
1
1
-
-
1
1
*see Table II (NB: some patient complained of more side-effects
during a single platelet transfusion)
by nurses. Platelet count was checked pre- and posttransfusion (+1 hour) in all patients (including outpatients) while an additional platelet count was
performed the following day in hospitalized patients
only. Thus, we investigated the possible correlation
between patients' characteristics (weight, pretransfusion platelet count, fever, haematopoietic stem
cell transplantation) and post transfusion platelet count.
Statistics
Statistical analysis was performed by means of a
computer specific software (Statsoft Inc, Tulsa, OK,
USA). Data are shown as median and range, while
continuous variables are presented as mean ± SD. Both
parametric and non-parametric tests were used, when
appropriate; p values <0.05 were considered as significant.
Results
For 66 patients undergoing chemotherapy (27)
or Haematopoietic Stem Cell (HSC) transplantation
(39) a total of 221 platelet transfusions (92 R-PC,
58 A-PC, 71 PR-PC) were registered in the study
(Table I). The total WBC content was lower than
1x106 for all PC products obtained using the two
cell separators. Median platelet concentration was
2,850 x 109/L (range 2,010-3,980) in PR-PC (before
the addition of T-SOL) and 1,470 x 109/L (range
1,065-1,920) in A-PC. Patients who were given RPC had a lower body-weight compared to the other
two groups (Table II): these findings were due mainly
to inventory disponibility and to the non-randomized
nature of the study. Pre-transfusion platelet count
was slightly lower in patients belonging to the A-PC
group compared to R-PC and PR-PC patients (14 ±
8x109/L vs 16 ± 9x109/L and 19 ± x109/L, respectively, p
= 0.023). CCI at +1 hour and at +24 hours did not differ
in the three groups of patients (Table II). Moreover, platelet
Blood Transfus 2004; 2: 290-99
plt è stato attribuito alla terapia concomitante (farmaci
antimicotici) e/o a condizioni cliniche pre-esistenti, quali
emorragie gastro-intestinali. A questi 9 pazienti sono stati
trasfusi CP senza preventivo crossmatch piastrinico. In 5
su 47 eventi trasfusionali in pazienti premedicati (10%)),
che avevano ricevuto S-CP filtrati bed-side, sono state
osservate sei reazioni trasfusionali (astenia, orticaria/
eritema, febbre, brividi, cefalea). Soltanto 3 reazioni
(orticaria, brividi) sono state osservate in due pazienti non
premedicati, entrambi riceventi RP-CP. Nessuna reazione è
stata riferita in pazienti che avevano ricevuto A-CP (Tabella
III). In totale 7 pazienti su 66 (11%) hanno avuto modiche
reazioni trasfusionali, che sono state osservate in 9 su 221
(4%) trasfusioni di CP. Non sono state segnalate alterazioni
nella pressione arteriosa né nelle pulsazioni (dati non
mostrati).
Discussione
L'uso routinario di trasfusioni di plt, sia a scopo
profilattico che terapeutico, ha ridotto fortemente
l'incidenza di emorragie gravi o fatali nelle strutture oncoematologiche1-4. Questa trasfusioni vengono usualmente
somministrate come CP da singolo donatore (S-CP), CP da
aferesi (A-CP) o, più recentemente, come CP da raccolte
MC 8,16,17. Quest'ultimi CP possono anche essere
somministrati come CP a ridotta quantità di plasma (PRCP)12,16, con lo scopo di far diminuire le reazioni trasfusionali
dovute a plasmaproteine e a citochine18. Ciononostante,
esistono perplessità circa l'efficacia, in vivo, di PR-CP, in
quanto è stato dimostrato che questo tipo di raccolta può
indurre una certa attivazione delle plt, che, a sua volta, può
provocare la rimozione delle plt attivate da parte dei
macrofagi tessutali19. Questo nostro studio, prospettico e
non randomizzato, condotto in una unità onco-ematologica
pediatrica, non mostra nessuna significativa differenza negli
incrementi piastrinici post-trasfusionali sia dopo 1 h che
dopo 24 h, in tutti i 3 gruppi indagati, che hanno ricevuto
CP di differenti caratteristiche. Noi avevamo,
precedentemente, dimostrato12 che i PR-CP hanno una
minor risposta, in vitro, agli agonisti (collagene, ADP,
analoghi del trombossano A2) e una maggior percentuale
di plt che esprimono P-selectina, rispetto a plt da S-CP o da
A-CP. Tuttavia, in questo studio, non abbiamo evidenziato
nessuna differenza nel CCI. Bisogna tenere presente che
tutti i CP venivano trasfusi entro 48 h dalla raccolta, così
che non si potevano cogliere le possibili conseguenze
sull'efficacia in vivo indotte da una conservazione
295
P Perseghin et al.
increase was no different in transplanted patients compared
to those who received chemotherapy: CCI was 13 ± 11
vs 12 ± 7 (p = ns) at +1 hour and 9 ± 10 vs 8 ± 7 (p = ns)
at +24 hours, respectively. However, a slight difference
was observed in CCI at +1 hour in patients with fever (T
>38 °C) compared to afebrile patients: 8 ± 7 vs 13 ± 11 (p
= 0.043), although no difference was observed at +24
hours. Twenty-seven patients who underwent a total of
116 platelet transfusions (4.3/patient) were given pretransfusion medication (anti-histamines and/or
hydrocortisone), due to previous transfusion-related sideeffects, while 39 patients who underwent a total of 105
platelet transfusions (2.7/patient) received no
premedication (Table II). Nine patients, in whom an
unsatisfactory CCI (<7.5 at +1 hour) was observed at
least twice, underwent a total of 10 PSIFT antibody
searches, with negative results. The failed platelet increase
was thus attributed to concomitant therapy (antimycotic
drugs) and/or pre-existing clinical conditions such as
gastro-intestinal bleeding. These 9 patients were then given
PC without any platelet crossmatch. From a clinical point
of view, six platelet transfusion-related side-effects
(asthenia, urticaria/rash, fever, chills, headache) were
observed in 5 out of 47 (10 %) premedicated patients
who received bedside filtered R-PC. One patient
complained twice of fever and chills. Only three reactions
(urticaria, chills) were observed in two non premedicated
patients, who both received PR-PC. No side effects were
reported in patients who were given A-PC (Table III). As
a whole, 7 out 66 patients (11 %) complained of moderate
platelet transfusion-related side effects, which were
observed in 9 out 221 (4 %) platelet transfusions. No
significant changes in arterial blood pressure and/or pulse
rate was observed (data not shown).
Discussion
The routine use of platelet transfusions, either as
prophylaxis or treatment, has greatly reduced the
incidence of severe/fatal haemorrhagic events in
onco-haematological settings1-4. Platelet transfusions
are usually administered to patients as random donor
PC, plateletpheresis or, more recently, as PC from
multicomponent collections8,16,17. This latter product
may also be given to patients as PR-PC12,16, with the
aim of reducing the incidence of plasma-protein and
cytokines-related post-transfusion reactions 18 .
Nevertheless, there is some concern about the clinical
in-vivo efficacy of PR-PC, because it has been
shown that the collection of PR-PC may induce a
certain level of platelet activation, which in turn may
enhance activated platelets removal by tissue
macrophages19. Our prospective, non-randomized
296
protratta (sino a 5 giorni) in RP-CP. In una ricerca
precedente13, condotta su 87 pazienti sottoposti a
TCSE, il CCI a +16 h risultava di 5,7 ± 8,3 e si era
evidenziata una significativa correlazione con i
seguenti quattro fattori: terapia con vancomicina
concomitante, alloimmunizzazione, infezione da
CMV e uso di separatori per la preparazione dei CP.
Era stato anche dimostrato che l'attivazione delle plt
poteva essere influenzata dalla metodica di raccolta
e di preparazione e poteva aumentare durante la
conservazione con un eventuale effetto dannoso
sull'incremento piastrinico post-trasfusionale 20 .
Inoltre, non abbiamo individuato nessuna differenza
per quanto riguarda il CCI fra riceventi trapiantati e
non trapiantati, bensì un più basso incremento nei
pazienti febbrili (<38 °C) rispetto agli altri. Uno studio
precedente, eseguito soltanto in pazienti pediatrici
trapiantati, ha evidenziato fattori che possono
influenzare l'incremento piastrinico, cioè: terapia con
vancomicina, allo immunizzazione, fonte delle
piastrine e infezione da CMV13.
Nel presente studio, la ricerca di anticorpi antipiastrinospecifici, effettuata utilizzando la tecnica PSIFT, ha dato
esito negativo in 9 pazienti che avevano avuto CCI
deludenti. Otto di questi riceventi erano stati trapiantati (2
avevano avuto un autotrapianto, 2 un trapianto da
donatore non correlato e 5 da donatore consanguineo) e il
basso incremento era stato attribuito o alla concomitante
terapia antimicotica (4 pazienti) e/o a emorragie gastrointestinali (5 pazienti) o a febbre (6 pazienti). È, inoltre, ben
noto che fattori, diversi dall'alloimmunizzazione, possono
determinare l'insorgenza di una refrattarietà piastrinica:
qualità del CP, contaminazione leucocitaria, febbre,
splenomegalia, anticorpi farmaco-indotti, CID ecc. Non
possiamo trarre alcuna conclusione circa la vera incidenza
degli anticorpi antipiastrino-specifici, dato che non è stato
condotto nessuno screening anticorpale di base.
Ciononostante, è probabile che nei nostri pazienti la reale
incidenza fosse marcatamente più bassa rispetto al 20-30%
precedentemente registrata in pazienti immunizzati ad
antigeni HLA22-24. Nel nostro Ospedale, sin dai primi anni
'90, abbiamo sistematicamente assegnato ai malati oncoematologici emocomponenti leucodepleti e una totale
leucoriduzione su tutte le unità è stata introdotta a metà del
2000, misura che si è dimostrata efficace per prevenire
l'immunizzazione HLA e la conseguente comparsa di
refrattarietà piastrinica25,26. È stato precedentemente
riportato che l'incidenza di anticorpi diretti contro
glicoproteine piastrino-specifiche in trasfusi con CP
Blood Transfus 2004; 2: 290-99
In-vivo efficacy of plasma-reduced platelets
study, performed in a padiatric onco-haematological
unit, did not show any significant difference in terms
of post-transfusion platelet increase, both at +1 h
and +24 h, in the three groups studied who were
given PCs from different origins. We have previously
shown that platelets from PR-PC have a lower
response to in-vitro agonists (collagen, ADP,
thromboxane-A2 analog) and a higher percentage of
P-selectin-expressing platelets compared to platelets
from R-PC and A-PC12. However, we did not find
any significant difference in CCI in this present study.
It should be pointed out that all PCs were transfused
within 48 hours from collection, so we could not
ascertain possible consequences of PR-PC
protracted storage (up to 5 days) on in-vivo efficacy.
In a previous study13 carried out in 87 patients who
underwent HSCT, +16-h CCI was 5.7 ± 8.3, and
significant correlation was found with four factors:
concomitant therapy with vancomycin, alloimmunization, CMV infections and the use of a cell
separator for the preparation of platelet concentrates.
It has been shown that levels of platelet activation
can be influenced by the method of collection/
processing and can increase during storage with
possible detrimental effects on post-transfusion
platelet increase20. Furthermore, we did not find any
differences in CCI between transplanted and
untransplanted patients, although a lower platelet
increase was observed in febrile (T >38 °C) patients
compared to others. A previous study, performed
only in paediatric transplanted patients, found
different factors which affected platelet increase,
namely vancomycin therapy, alloimmunization,
platelet source and CMV infection13.
In the present study, the search for platelet specific
antibodies, carried out using the PSIFT technique,
gave negative results in the 9 patients who showed
an unsatisfactory CCI. Eight of these nine patients
were given stem cell transplantation (2 received
autologous SC, 2 URD-SC, and 5 allo-SC) and the
lower platelet increase was attributed to either
concomitant antimycotic therapy (4 patients) and/or
to gastro-intestinal bleeding (5 patients) or fever (6
patients). Moreover, it is well known that factors other
than allo-immunization may influence the onset of
platelet transfusion refractoriness. These factors
include PC quality, leucocyte contamination, fever,
splenomegaly, drug-related antibodies, DIC, etc.21.
No conclusion could be drawn as to the real incidence
of platelet specific antibodies, since no basal platelet
antibody screening was performed. Nevertheless, it
is likely that in our patient series the real incidence
was markedly lower than the 20-30% previously
reported in HLA-immunized patients22-24. Since the
early '90s leucodepleted blood components have been
Blood Transfus 2004; 2: 290-99
era del 3,8%27. Da un punto di vista clinico, abbiamo
osservato un'incidenza globale di reazioni correlate
alla trasfusione di CP veramente molto bassa: soltanto
7 riceventi (11%) hanno presentato 9 reazioni. È
degno di nota il fatto che sei delle sopraccitate
reazioni avevano interessato pazienti che erano stati
trasfusi con S-CP ed erano stati premedicati con
anti-istaminici e idrocortisone. Dato che tutti i nostri
S-CP erano leucodepleti per filtrazione bed side,
queste reazioni erano probabilmente dovute a
citochine plasmatiche, quali IL-1, TNF-a e IL-6,
rilasciate dai leucociti danneggiati durante la
conservazione 28. Bisogna tener presente che la
filtrazione bed side genera bradichinina, che agisce
in soggetti in cura con ACE-inibitori. La bradichinina,
un peptide a 9 amminoacidi con forti proprietà
vasodilatatrici, può indurre, a sua volta, eritemi,
ipotensione grave, dolori addominali, dispnea30.
Nessuno dei nostri pazienti, trasfusi con S-CP filtrati
bed side, era in trattamento con ACE-inibitori. Si è
dimostrato che la filtrazione bed side di
emocomponenti, se eseguita da personale ben
addestrato, è sovrapponibile a quella effettuata in
laboratorio29. La premedicazione non evita le reazioni
e quanto da noi constatato è in accordo con quanto
recentemente riportato da Wang et al.31. Questi Autori
non hanno rilevato nessuna differenza fra pazienti
premedicati e non premedicati, trasfusi con S-CP
leucodepleti: l'incidenza delle reazioni era del 15,4%
e del 15,2%, rispettivamente. Queste osservazioni,
unite alle nostre, potrebbero incoraggiare i curanti a
tralasciare la politica della premedicazione.
Le nostre conclusioni principali sono le seguenti:
i) i PR-CP permettono un incremento soddisfacente
nel numero delle plt, se paragonati a S-CP e ad ACP, ii) si è osservata una bassa incidenza di reazioni
post-trasfusionali, che intervengono soprattutto in
pazienti trasfusi con S-CP sottoposti a filtrazione
bed side e la premedicazione non evita la loro
insorgenza e, infine, iii) nessuno dei nostri pazienti,
che hanno avuto CCI insoddisfacenti, presentava
positività alla ricerca di anticorpi antipiastrinospecifici, forse in relazione alla nostra politica
di leucodeplezione totale degli emocomponenti.
Riassunto
Premesse e obiettivi. Le trasfusioni di piastrine
vengono generalmente impiegate per trattare e/o
prevenire episodi emorragici in pazienti oncoematologici. Del tutto recentemente, in molti servizi
297
P Perseghin et al.
assigned to onco-haematological patients at our hospital and
universal pre-storage WBC reduction has been performed since
the middle of 2000, which has proved to be effective in preventing
HLA-alloimmunization and subsequent platelet transfusion
refractoriness25,26. It has also been previously reported that the
incidence of platelet specific antibodies against platelet
glycoproteins in patients receiving chronic platelet support was
3.8 %27. From a clinical point of view, we observed a very low
overall incidence of platelet transfusion-related reactions: only
seven patients (11 %) reported a total of 9 reactions. It is worth
emphasizing that six of the above reported reactions occurred
in patients given R-PCs and who were premedicated with antihistamines and /or hydrocortisone. Since all our R-PCs were
leucocyte reduced by means of bedside filtration, these reactions
were more likely due to plasma cytokines, such as IL-1, TNFa and IL-6, released from damaged WBCs during the storage
period28. It should be kept in mind that bedside filtration may
induce bradykinin generation, more frequently in patients who
are given ACE-inhibitors. Bradykinin, a nonapeptide with strong
vasodilatatory properties, may in turn induce side-effects such
as flushing, severe hypotension, abdominal pain, dyspnoea 30.
None of our patients who received bedisde filtered R-PC was
on ACE-ihibitors treatment. It has been demonstrated that blood
component bedside filtration performed by well-trained nursing
staff is comparable to that performed in the laboratory29.
Premedication did not avoid the onset of platelet transfusionrelated reactions and our findings are in keeping with those
recently reported by Wang et al.31. These Authors did not find
any difference between premedicated and non premedicated
patients given single-donor WBC-reduced platelet concentrates:
the incidence of transfusion-related reactions was 15.4 % and
15.2 %, respectively. These observations together with our
findings could encourage attending physicians to abandon what
appears to be an useless premedication policy. In conclusion,
our main findings were as follows: i) PR-PC allowed for a
satisfactory platelet increase when compared with R-PC and
A-PC, ii) a low incidence of platelet transfusion-related side
effects was observed, occurring mostly in patients who were
given bedside filtered R-PC and that premedication did not fully
avoid the onset of reactions, and finally, iii) none of our patients
who showed an unsatisfactory CCI had a positive plateletspecific antibody search, probably due to our universal WBC
depletion policy.
trasfusionali si sono iniziati a preparare concentrati
piastrinici (CP) con il sistema di raccolta
multicomponente (MC). Inoltre, è stato proposto di
preparare CP a plasma ridotto (PR-CP) con lo scopo
di diminuire le reazioni, pur esistendo alcune
perplessità circa la reale efficacia di questo prodotto,
se si considera la consistente attivazione piastrinica
correlata all'aumentata concentrazione dei trombociti.
Abbiamo condotto uno studio prospettico, non
randomizzato, per valutare l'efficacia in vivo dei CP
da singolo donatore (S-CP), di quelli da aferesi (ACP) e di quelli PR-CP ottenuti con la raccolta MC.
Materiali e metodi. L'incremento post-trasfusionale
nel numero delle plt è stato valutato con il CCI
(Corrected Count Increment) dopo 1 h e dopo 24 h
dalla trasfusione. I pazienti sono stati monitorati per
l'insorgenza di effetti collaterali, quali le variazioni nella
pressione arteriosa, nel numero delle pulsazioni, nella
temperatura corporea o per reazioni, quali orticaria,
brividi, febbre ecc. Nei pazienti con CCI
insoddisfacente sono stati ricercati gli anticorpi specifici
antipiastrine in immunofluorescenza (PSIFT).
Risultati. Sessantasei pazienti onco-ematologici
hanno ricevuto complessivamente 221 trasfusioni di plt e
alcuni di essi sono stati trasfusi con tipi diversi di CP.
Novantadue sono state le trasfusioni di S-CP, 58 quelle di
A-CP e 71 quelle di PR-CP. Non abbiamo riscontrato
differenze significative nel CCI a 1 e a 24 h tra questi tre
tipi di emocomponenti. Centosedici trasfusioni sono state
precedute da pre-medicazione, non utilizzata nelle
rimanenti 105. Nove sono state le lievi reazioni nei
pazienti trasfusi: 6 in soggetti che avevano ricevuto S-CP
e 3 in pazienti che avevano ricevuto PR-CP. Lo PSIFT è
risultato negativo in questi 9 riceventi, che, in almeno
due occasioni, avevano dimostrato un CCI deludente.
Conclusioni. I PR-CP da raccolta MC permettono
validi CCI, sovrapponibili a quelli che si ottengono con
S-CP e/o A-CP.
Parole chiave. Concentrati piastrinici e plasma ridotto,
efficacia clinica, trasfusioni piastriniche, raccolta
multicomponente, reazioni trasfusionali
Ringraziamenti
Acknowledgements
We would like to express our thanks to the nursing staff
from the Paediatric Department for their invaluable collaboration
and Joanna Upton for conducting a language review.
298
Ringraziamo il personale infermieristico del Dipartimento
di Pediatria per l'inestimabile collaborazione e Joanna Upton
per la revisione della stesura inglese.
Blood Transfus 2004; 2: 290-99
In-vivo efficacy of plasma-reduced platelets
References
1) Rebulla P, Finazzi G, Marangoni F, et al. The threshold for
prophylactic platelet transfusion in adults with acute myeloid
leukemia. New Engl J Med 1997; 337: 1870-5.
2) Blay JY, Le Cesne A, Mermet C, et al. A risk model for
thrombocytopenia requiring platelet transfusion after
cytotoxic chemotherapy. Blood 1998; 92: 405-10.
3) Bernstein SH, Nademanee AP, Vose JM, et al. A multicenter
study of platelet recovery and utilisation in patients after
myeloablative therapy and haematopoieic stem cell
transplantation. Blood 1998; 91: 3509-17.
4) Elting LS, Martin CG, Kurtin DJ, et al. The bleeding risk. A
clinical prediction rule to guide the prophylactic use of platelet
transfusions in patients with lyphoma or solid tumors. Cancer
2002; 94: 3252-62.
16) Valbonesi M, Bruni R, Florio G, et al. Dry platelets with the
Dideco Excel apparatus. Transfus Sci 1999; 20: 101-6.
17) Murphy MF, Seghatchian J, Krailadsiri P, et al. Evaluation
of Cobe Trima for the collection of blood components with
particular reference to the in vitro characteristics of the red
cell and platelet concentrates and the clinical response to
transfusion. Transfus Sci 2000; 22: 39-43.
18) Heddle NM, Klama L, Singer J, et al. The role of plasma
from platelet concentrates in transfusion reactions. New Engl
J Med 1994; 331: 625-8.
19) Gutensohn K, Geidel K, Brockman M, et al. Binding of
activated platelets to WBCs in vivo after transfusion.
Transfusion 2002; 42: 1373-80.
20) Cardigan R, Williamson LM. The quality of platelets after
storage for 7 days. Transfus Med 2003; 13: 173-87.
5) Murphy S, Heaton WA, Rebulla P. Platelet production in
the Old World- and the new. Transfusion 1996; 36: 751-4.
21) Novotny VMJ. Prevention and mangement of platelet
transfusion refractoriness. Vox Sang 1999; 76: 1-13.
6) Perseghin P, Mascaretti L, Riva M, Sciorelli G. Comparison
of platelephersis concentrates produced with Spectra LRS
version 5.1 and LRS Turbo version 7.0 cell separators.
Transfusion 2000; 40: 789-93.
22) Godeau B, Fromont P, Seror T, et al. Platelet alloimmunisation
after multiple transfusions: a prospective study of 50 patients.
Brit J Haematol 1992; 81: 395-400.
7) Burgstaler EA, Pineda AA, Bryant SC. Prospective
comparison of plateletpheresis using four apheresis systems
on the same donors. J Clin Apheresis 1999; 14: 163-70.
8) Valbonesi M, Florio G, Ruzzenenti MR, et al. Multicomponent
collection (MCC) with the latest haemapheresis apparatuses.
Int J Artif Organs 1999; 22: 511-5.
9) Holme S, Heaton WA, Smith KT, Buchholz DH. Evaluation
of apheresis platelet concentrates collected with a reduced
(30 mL) collection chamber with resuspension and storage in
a synthetic medium. Vox Sang 1994; 67: 149-53.
10) de Wildt-Eggen J, Nauta S, Schrijver JG, et al. Reactions and
platelet increments after transfusion of platelet concentrates
in plasma or an additive solution: a prospective, randomized
study. Transfusion 2000; 40: 398-403.
11) Hagberg IA, Akkøk CA, Lyberg T, Kjeldsen-Kragh J.
Apheresis-induced platelet activation. Comparison of three
types of cell separators. Transfusion 2000; 40: 182-92.
12) Perseghin P, Mascaretti L, Speranza T, et al. Platelet
activation during plasma-reduced multicomponent PLT
collection: a comparison between COBE Trima and Spectra
LRS turbo cell separators. Transfusion 2004; 44: 125-30.
13) Balduini CL, Salvaneschi L, Klersy C, et al. Factors influencing
post-transfusional platelet increment in paediatric patients
given haematopoietic stem cell transplantation. Leukemia
2001; 15: 1885-91.
14) Couban S, Carruthers J, Andreou P, et al. Platelet transfusion
in children: results of a randomized, prospective, crossover
trial of plasma removal and a prospective audit of WBC
reduction. Transfusion 2002; 42: 753-8.
15) Borzini P, Dumont LJ. Microdroplet fluorochromatic assay
for the enumeration of white blood cells (WBCs) in WBCreduced blood components: validation and application for
evaluating newly developed WBC-reduction filters.
Transfusion 1997; 38: 601-6.
Blood Transfus 2004; 2: 290-99
23) Hogge DE, McConnell M, Jacobson C, et al. Platelet refractoriness
and alloimmunisation in pediatric oncology and bone marrow
transplant patients. Transfusion 1995; 35: 645-52.
24) Kurz M, Knönl P, Kalhs P, et al. Platelet-reactive HLA
antibodies associated with low post transfusion platelet
increments: a comparison between the monoclonal antibodyspecific immobilisation of platelet antigens assays and the
lymphotoxicity test. Transfusion 2001; 41: 771-4.
25) Saarinen UM, Koskimies S, Myllylä G. Systematic use of
leukocyte-free blood components to prevent alloimmunisation
and platelet refractoriness in multitransfused children with
cancer. Vox Sang 1993; 65: 286-292.
26) Dzik WH, Anderson JK, O’Neill EM, et al. A prospective,
randomised clinical trial of universal WBC reduction.
Transfusion 2002; 42: 1114-22.
27) Sanz C, Freire C, Alcorta I, et al. Platelet-specific antibodies
in HLA-immunised patients receiving chronic platelet
support. Transfusion 2001; 41:762-5.
28) Enright H, Davis K, Gernsheimer T, et al. Factors influencing
moderate to severe reactions to PLT transfusions: experience
of the TRAP multicenter clinical trial. Transfusion 2003; 43:
1545-52.
29) Sirchia G, Rebulla P, Parravicini A, et al. Quality control of
red cell filtration at the patient’s bedside. Transfusion 1994;
34: 26-30.
30) Shiba M, Tadokoro K, Sawanobori M, et al. Activation of
the contact system by filtration of platelet concentrates with
a negatively charged white cell-removal filter and measurement
of venous bradykinin level in patients who received filtered
platelets. Transfusion 1997; 37 : 457-462
31) Wang SE, Lara PN Jr,Lee-Ow A, et al. Acetaminophen and
diphenhidramine as premedication for platelet transfusions:
a prospective randomized double-blind placebo-controlled
trial. Am J Hematol 2002; 70: 191-4.
299