1049_LNH NATALE con ISBN:linfoma non

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PDTA ospedalieri
per il Linfoma
Non Hodgkin
Analisi e confronto
dei modelli assistenziali
in 7 aziende sanitarie
Pubblicazione realizzata con un
unrestricted educational grant
We Innovate Healthcare
PDTA ospedalieri
per il Linfoma
Non Hodgkin
Analisi e confronto
dei modelli assistenziali
in 7 aziende sanitarie
ISBN 9788896369036
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e-mail: [email protected]
Autori
Valeria Tozzi
(Responsabile Area di ricerca PDTA - Cergas Bocconi)
Giacomo Corica
(Ricercatore Area di ricerca PDTA - Cergas Bocconi)
Guglielmo Pacileo
(Ricercatore Area di ricerca PDTA - Cergas Bocconi)
Stefano Tasselli
(Ricercatore Area di ricerca PDTA - Cergas Bocconi)
PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO ASSISTENZIALE
DEI PAZIENTI CON LINFOMI NON-HODGKIN
Presentazione
Ho accettato con perplessità l’invito del Presidente della Società Italiana di
Ematologia a coordinare i Colleghi Ematologici selezionati per la raccolta e
la valutazione dei dati relativi all’iter diagnostico-terapeutico dei pazienti con
linfoma non-Hodgkin osservati nell’anno 2007. Al termine del lavoro sono
contento e ringrazio il Presidente per l’incarico che mi ha dato.
Questo studio di economia sanitaria ristretto ai pazienti con linfoma nonHodgkin ha visto la partecipazione di sette strutture ematologiche italiane di
diversa dimensione assistenziale con sede nel nord, centro e sud della penisola.
L’impostazione e la gestione del lavoro è stata guidata dai Colleghi
dell’Università Bocconi di Milano, coordinati dalla Prof.ssa Valeria Tozzi.
Gli economisti, con grande professionalità, hanno permesso a noi, neofiti in
questo settore, di collaborare con la piena consapevolezza del nostro compito e del nostro contributo.
Ciò che desidero ritagliarmi è un breve commento generale: sette strutture
ematologiche italiane universitarie e ospedaliere utilizzano la stessa metodologia diagnostico-terapeutica quando sono chiamate a gestire un paziente
con linfoma non-Hodgkin ed anche lo stesso follow-up.
Il costo della gestione del paziente, quanto varia, dipende da problemi di tipo
organizzativo totalmente indipendenti dalla cultura e dall’impegno dell’ematologo. In questo studio sono emersi i motivi per i quali un’azienda spende di
più per ogni paziente e mi auguro che queste informazioni possono essere
valutate, criticate e, se corrette, utilizzate da Coloro i quali hanno la responsabilità economico-amministrativa.
Mi auguro che un analogo studio possa essere esteso a molte altre malattie
ematologiche con il fine di fornire la miglior assistenza sanitaria, utilizzando
al meglio le risorse economiche disponibili.
Sante Tura
PREFAZIONE CERGAS BOCCONI
Negli ultimi anni molte delle ricerche condotte dal Cergas Bocconi hanno evidenziato crescente attenzione verso i processi assistenziali. Essi rappresentano, nel linguaggio degli aziendalisti, la combinazione economica: il “cuore”
dell’azienda che si manifesta attraverso operazioni generate da specifici
input.
I PDTA (Percorsi Diagnostico Terapeutici ed Assistenziali) sono combinazioni economiche: rappresentano processi assistenziali per patologia. Il Cergas
ha avviato un’intensa attività di ricerca sul tema a partire dagli anni ’90 proponendo, per l’appunto, la chiave di lettura economico-aziendale alla necessità (proposta in prima istanza dalla comunità dei medici) di riconoscere unitarietà ad attività che sono finalizzate a dare risposta ad uno specifico bisogno di salute. E’ la ricerca sviluppata in tal senso che ha consentito di dar vita
al dibattito sulla gestione, sull’organizzazione e sulla rilevazione della combinazione economica per patologia, battezzata con l’acronimo PDTA.
La ricerca “PDTA ospedalieri per il Linfoma Non Hodgkin (LNH)” rappresenta il consolidamento di una metodologia testata in precedenza sulla patologia del carcinoma del colon retto (“PDTA ospedalieri per carcinoma del colon
retto”) sempre grazie al sostegno di Roche.
Tre sono le riflessioni principali che la ricerca “PDTA ospedalieri per il LNH”
consente in prima battuta di sviluppare.
Prima riflessione. Sebbene sia intuitivo pensare che i sistemi gestionali
dovrebbero “naturalmente” riuscire ad intercettare i processi assistenziali per
patologia, allo scopo di comprendere come le operazioni di gestione, organizzazione e rilevazione si sviluppano, questo non è così scontato. Gli strumenti di management, soprattutto nella fase della prima aziendalizzazione,
hanno riservato attenzione principalmente alle condizioni di “contorno” dei
processi stessi. Ad esempio, i processi di programmazione e controllo hanno
tentato di orientare le performance delle unità operative allo scopo di stimolare comportamenti coerenti con le finalità istituzionali di azienda. Fino all’avvento del dibattito del “governo clinico”, la questione dell’appropriatezza dei
processi assistenziali è stata di natura professionale, completamente scissa
dalle dinamiche manageriali in senso stretto. Tutto ciò accelerato dalla dinamicità dei saperi in campo medico, dalla ricchezza e dalla molteplicità degli
approcci specialistici che concorrono a dare risposta al medesimo problema
di salute, dalla dimensione crescente delle aziende sanitarie nell’ultimo
decennio. Oggigiorno è possibile utilizzare i sistemi gestionali per presidiare
anche la dimensione dell’appropriatezza delle prestazioni: la ricerca in oggetto evidenzia che solo aziende mature rispetto alla dotazione di strumenti
gestionali sono capaci di ricomporre i segmenti dei PDTA sviluppati in unità
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operative diverse. Il campione delle sette aziende è eterogeneo in tal
senso nella misura in cui considera aziende che già di routine hanno adottato logiche di governo dei PDTA (e ne valutano quindi le performance) ed
aziende che le hanno sperimentate per la prima volta partecipando al presente studio.
Seconda riflessione. L’approccio sviluppato dal Cergas prevede il coinvolgimento fattivo da parte dei professionisti delle aziende (medici e non) e delle
società scientifiche di specialità. In questo caso la SIE (Società Italiana di
Ematologia), gli ematologi ed i controller delle sette aziende hanno rappresentato il motore della ricerca. Essi hanno contribuito a rintracciare i contenuti specifici della combinazione economica = PDTA per il LNH nelle sette
realtà osservate. Questo rappresenta un traguardo: osservare e governare i
processi assistenziali coinvolgendo “amministrativi” e medici. L’approccio dei
PDTA prevede, usando una metafora, l’osservazione dell’attività aziendale
attraverso un microscopio: a tale livello di dettaglio, le operazioni osservate
nelle singole strutture organizzative non sono più scindibili tra dimensione clinica e manageriale, sono un insieme unitario che imbrica entrambe e richiede entrambe le competenze. Ciò rappresenta un riscatto rispetto alla prima
fase di aziendalizzazione che “ha parlato” unicamente a quanti avevano
esperienza di amministrazione e non ha trovato i codici linguistici per raggiungere i medici.
Terza riflessione. In alcuni contesti aziendali (non in tutti) sono già state attivate importanti azioni di contenimento della spesa per le diverse variabili di
consumo (farmaci, ricoveri, specialistica ambulatoriale, ecc.) per unità organizzativa. Considerare l’oggetto della gestione la singola “scatola” organizzativa (unità operativa dell’ospedale, distretto, dipartimento, ecc.) significa non
solo enfatizzare la visione a “canne d’organo” dell’organizzazione, ma
soprattutto rischiare la sopravvivenza di alcuni servizi, in un contesto a forte
tensione finanziaria. Se tale rischio non è sostenibile (per questioni di rilevanza sociale, di delocalizzazione dell’offerta, ecc.) una via al miglioramento ed
alla razionalizzazione può essere suggerita dall’analisi del regime di attività
delle prestazioni. Come la ricerca suggerisce, molto spesso è l’organizzazione che si ripiega su specifici modelli assistenziali in ragione della sua storia,
delle sue tradizioni: questa (più che il differente case mix di pazienti) è la
motivazione che spiega, ad esempio, la scelta del regime ordinario di ricovero per attività che altrove vengono erogate in regime diurno all’interno del
medesimo PDTA.
Molti sono i quesiti che la ricerca “PDTA ospedalieri per il LNH” rilancia e ai
quali si spera di dare seguito. In questa presentazione se ne evidenziano
alcuni:
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a) dopo aver esplorato le diverse modalità nel dare risposta al medesimo
problema di salute in sette realtà aziendali, sarebbe opportuno osservare
le operazioni di cambiamento suggerite dal benchmarking che lo studio
attua;
b) tempi medi di diagnosi, tasso di ripetizione di alcune prestazioni ad alto
costo, liste di attesa per alcuni dei servizi analizzati potrebbero essere
alcuni degli indicatori di performance da associare alle evidenze emerse;
c) sviluppare sistemi di costing aziendali che consentano di superare l’artificio delle tariffe nazionali (unica soluzione, come nella presente ricerca) per
associare un valore economico al PDTA.
Queste sono alcune delle piste di ricerca per contribuire all’edificazione del
cantiere dei PDTA, le cui fondamenta è interessante approfondire attraverso
il presente elaborato.
Francesco Longo – Direttore Cergas Bocconi
Valeria Tozzi – Resp. Area di Ricerca PDTA Cergas Bocconi
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L’INNOVAZIONE SOSTENIBILE IN SANITÀ
Con il progetto sul Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per il
Paziente con Linfoma non Hodgkin, realizzato in partnership con la Società
Italiana di Ematologia ed il Cergas Bocconi, prosegue il sostegno di Roche
alla ricerca ed alla sperimentazione di nuovi modelli clinico-gestionali. E’
attraverso questi modelli che, a parità di risorse assegnate, si può trovare
una soluzione in grado di garantire la piena sostenibilità dell’innovazione, a
beneficio sia del Paziente che dello stesso Sistema.
Una tra le sfide principali, sia per il Clinico che per il Manager, in questo
periodo di difficoltà economiche per il Sistema pubblico, è infatti quella di
ridefinire i migliori percorsi assistenziali e processi organizzativi sanitari in
grado di generare recuperi di efficienza e risparmi. Da un lato per garantire il
rispetto dei conti pubblici, e dall’altro per assicurare a tutti i Pazienti eleggibili il pieno accesso ai farmaci innovativi, pur nei differenti contesti regionali.
L’ematologia è un’area di grande contenuto scientifico ed insieme di elevato
impatto sociale; in questo progetto di ricerca Ematologi e Responsabili del
Controllo di Gestione di 7 tra i principali Centri per il trattamento del LNH nel
nostro Paese hanno cooperato fattivamente, raccogliendo ed analizzando i
dati relativi ad oltre 2.000 Pazienti.
L’integrazione delle competenze cliniche e manageriali è probabilmente il
migliore strumento per ricercare e realizzare qualità ed efficienza nei servizi
sanitari: una valida alternativa al “razionamento” delle risorse.
Roche, in qualità di Azienda leader nella salute, ha da tempo associato questo nuovo ruolo di partner delle Istituzioni Sanitarie alla propria fondamentale “mission” di ricercare, produrre e mettere a disposizione di Pazienti e
Clinici i propri farmaci innovativi.
Per garantire l’accesso a queste nuove terapie, Roche ha aperto nuove
forme di cooperazione con le Autorità Regolatorie, con differenti meccanismi
di rimborso, basati sulla condivisione del rischio e sulla dimostrazione di
reale efficacia nella pratica clinica.
La portata innovativa di questi farmaci è anche in grado di favorire nuovi
modelli di gestione clinica del Paziente; infatti sono già numerose le evidenze scientifiche sui Percorsi Diagnostico Terapeutici in area oncologica. Tali
evidenze ridimensionano sensibilmente l’incidenza dei costi dei farmaci innovativi, se confrontati con i costi complessivi del percorso di cura sostenuti dal
Sistema Sanitario.
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Ma i risultati degli studi sui PDTA evidenziano soprattutto la necessità di
nuovi criteri di allocazione delle risorse e di nuovi meccanismi di finanziamento. I tempi sono ormai maturi per sperimentare e valutare nuovi modelli
di finanziamento, non più frazionati sui singoli episodi di cura bensì assegnati in base ai costi del reale percorso clinico-assistenziale del Paziente.
Analizzare consumi e costi, e monitorare non solo le tipologie di assistenza
(farmaceutica, ospedaliera, ambulatoriale, ecc.), ma anche i bisogni sanitari
(patologie), significa aggiungere quei valori di cui sempre più si parla: centralità del Paziente ed appropriatezza organizzativa. Questi valori rappresentano la base ed i presupposti per la sostenibilità dell’innovazione.
Maurizio de Cicco
Amministratore Delegato Roche SpA
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Sommario
Il Progetto di Ricerca
Gli obiettivi della Ricerca: conoscere il PDTA per il
Linfoma Non Hodgkin in sette strutture ospedaliere
differenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Una breve review della letteratura sul trattamento del LNH . . . . .17
La ricostruzione del PDTA per il Linfoma Non Hodgkin
Il metodo di identificazione delle prestazioni
per episodio clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Dal metodo di identificazione della casistica alla raccolta
delle prestazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Il metodo per valorizzare le prestazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
La stima di costo per la risorsa farmaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Il confronto interaziendale
Il valore di costo dei PDTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Le differenze interaziendali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Il costo del farmaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Riflessioni conclusive
Bibliografia
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
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IL PROGETTO DI RICERCA
Gli obiettivi della Ricerca: conoscere il PDTA per
il Linfoma Non Hodgkin in sette strutture ospedaliere differenti
La Ricerca “PDTA (Percorsi Diagnostico Terapeutici ed Assistenziali) ospedalieri per il Linfoma Non Hodgkin (LNH)” nasce dalla necessità di comprendere le diversità organizzative dei modelli di cura per tale patologia al fine di stimare il costo delle risorse associabili al percorso stesso.
Lo studio ha previsto la collaborazione scientifica del Cergas Bocconi e della
Società Italiana di Ematologia (SIE), con il supporto di Roche. Sono state
osservate sette aziende sanitarie istituzionalmente diverse relativamente ai
servizi erogati nell’anno 2007 per i pazienti trattati per LNH. I criteri adottati
per la selezione sono stati:
a) numerosità casistica non inferiore ai 400 pazienti dimessi nel 2005 (fonte
informativa Ministero della Salute);
b) possibilità di intercettare attraverso i sistemi operativi aziendali le informazioni sui consumi per pazienti con diagnosi di LNH (ricoveri, attività ambulatoriale, prestazioni di diagnostica, laboratorio e farmaceutica);
c) distribuzione del campione di aziende tra Nord, Centro e Sud Italia.
Ciascuna azienda ha visto la partecipazione attiva di clinici, specialisti in
ematologia ed amministrativi (almeno un referente dell’ufficio controllo di
gestione ha partecipato per ciascuna azienda), come rappresentato nella
figura 1 (pag. 14). Il campione selezionato ha visto una prevalenza di aziende ospedaliero-universitarie ed istituti dedicati alla ricerca.
Lo studio ha avuto natura esplorativa e retrospettiva perchè ha analizzato
l’erogazione di prestazioni che nel 2007 hanno consentito di diagnosticare
trattare e monitorare i pazienti con LNH. La figura 2 evidenzia la casistica
osservata nello studio: 2.175 casi distribuiti in modo eterogeneo all’interno
dei sette centri (dai 596 casi dell’azienda 1 ai 239 casi dell’azienda 7). Di questa casistica, i pazienti che sono stati trattati con terapia ad alte dosi (trapianto
autologo o allogenico) sono stati: 34 casi per l’azienda 1; 18 casi per l’azienda
2; 16 casi per l’azienda 3; 27 casi per l’azienda 4; 20 casi per l’azienda 5; 39
casi per l’azienda 6; 15 casi per l’azienda 7.
Fig. 2 - La casistica dei pazienti LNH coinvolta nello studio
Az. 1
Az. 2
Az. 3
Az. 4
Az. 5
Az. 6
Az. 7
Pazienti LNH
596
243
275
249
297
276
239
Totale pazienti UO di Ematologia
975
709
1.255
744
1.257
539
723
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Fig. 1 - Aziende e persone coinvolte nelle attività di ricerca
Gruppo di coordinamento scientifico
SIE
Società Italiana di Ematologia
Sante Tura
Cergas Bocconi
Area Ricerca PDTA
Valeria Tozzi
Gruppo di coordinamento di progetto
Cergas Bocconi
Area Ricerca PDTA
Valeria Tozzi, Giacomo Corica,
Guglielmo Pacileo, Stefano Tasselli
Roche SpA
Maurizio Corrado, Giampaolo Butani
Gruppi di lavoro aziendali
Azienda Ospedaliero-Universitaria di
Bologna Policlinico S. Orsola-Malpighi
M. Baccarani (1)
Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi
di Firenze
A. Bosi (1)
Azienda Ospedaliera "Antonio Cardarelli"
di Napoli
F. Ferrara (1)
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo
di Pavia
M. Lazzarino (1)
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Policlinico Tor Vergata di Roma
S. Amadori (1)
Azienda Ospedaliero-Universitaria
“San Giovanni Battista” Molinette di Torino
U. Vitolo (1)
Ospedale Regionale Caʼ Foncello
(ULSS 9 di Treviso)
F. Gherlinzoni (1)
M. Tani (2)
A. M. Petrini (3)
L. Rigacci (2)
F. Niccolini (3)
B. Pocali (2)
G. Boccia, M. P. Cacace (3)
L. Arcaini (2)
P. A. Bonoldi (3)
M. Cantonetti (2)
F. D'Alba (3)
A. Chiappella (2)
F. di Giulio (3)
P. Stefani (2)
G. Scannapieco (3)
(1) Responsabile Struttura Complessa; (2) Referente Clinico e (3) Referente Amministrativo dei Gruppi di lavoro
aziendali. Si ringraziano, oltre i professionisti clinici e il personale amministrativo che con la loro preziosa partecipazione hanno reso possibile lo studio, anche le Direzioni Sanitarie alle quali si è richiesta esplicita autorizzazione prima dell’avvio del progetto.
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Le aziende hanno dimostrato anche una diversa specializzazione rispetto al
trattamento del LNH; tale informazione è stata dedotta sia mettendo a confronto la popolazione con diagnosi di LNH con l’intero campione di pazienti
trattati nel 2008 nelle Unità Operative di Ematologia sia confrontando i ricoveri per i pazienti con LNH con il totale dei ricoveri del 2007 sempre delle UO
di Ematologia (figura 3). Si osserva che, rispetto alla specializzazione sulla
patologia, le aziende si dividono in tre classi: la prima è composta dalle
aziende 1 e 6 che hanno un forte orientamento specialistico per il trattamento del LNH con una casistica superiore al 50%; le aziende 2, 4 e 7 rappresentano la seconda classe con circa il 30% della casistica trattata nel 2008
con diagnosi di LNH; le aziende 3 e 5 ne identificano l’ultima con una più limitata specializzazione sulla patologia (circa il 20%).
Alla diversità istituzionale delle sette aziende corrisponde anche una diversità organizzativa, intercettata, in prima battuta, attraverso l’analisi del dipartimento all’interno del quale l’UO di Ematologia è collocata.
La figura 4 (pag. 16) evidenzia i valori minimi e massimi (oltre alla media)
relativamente alla dotazione dei posti letto (ordinari e day hospital) e del personale (medici, infermieri e altre professioni sanitarie) delle UO di
Ematologia; inoltre consente il confronto di tali dati con quelli relativi ai
Dipartimenti all’interno dei quali le UO di Ematologia sono collocate, allo
scopo di evincerne il peso. Le informazioni fanno riferimento all’anno 2007.
In media i Dipartimenti (tipicamente di Medicina o di Medicina Specialistica)
hanno una dotazione di circa 90 posti letto ordinari dei quali poco più di un
terzo sono delle UO di Ematologia. Circa il 25% sono invece i posti letto in
day hospital in media delle UO di Ematologia rispetto al valore medio dei
posti letto diurni rilevato nei Dipartimenti.
Fig. 3 -
Specializzazione delle UO di Ematologia nel trattamento del LNH
e utilizzo dei ricoveri
Pz LNH/Pz UO di Ematologia (2008)
Ric. LNH/Ric. UO di Ematologia (2007)
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Az 1
Az 2
Az 3
Az 4
Az 5
Az 6
Az 7
Mediana
Media
15
Circa 1/6 dei medici ed un 1/3 degli infermieri dei Dipartimenti operano all’interno delle UO di Ematologia delle aziende del campione; inoltre tali
Dipartimenti sono mediamente grandi rispetto alla dotazione di posti letto e
personale, e dalle informazioni emerse appare esserci un investimento di
rilievo nei confronti della specialità.
Relativamente all’utilizzo dei ricoveri, l’UO di Ematologia in media nelle sette
aziende del campione impiega circa il 38% di ricoveri ordinari mentre la stragrande maggioranza dell’attività avviene in regime diurno (62%). Il tasso di
occupazione dei posti letto (ordinari e day hospital) in tutte le aziende supera il 75% (la mediana è dell’87,2%1). I DRG relativi ai pazienti dimessi dalle
UO di Ematologia sono in media circa per il 25% chirurgici e per il 75% medici; la degenza media dei ricoveri complessivi è di 19,8 giornate con valori
minimi di circa 9 giornate e massimi di quasi 25.
La produzione risulta essere molto concentrata, in media i primi 5 DRG costituiscono più dell’80% della produzione: il DRG 410 “Chemioterapia non associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta” ne rappresenta dal 40 al 66%
circa; il DRG 404 “Linfoma e leucemia non acuta senza complicanze” dall’8
al 15% e il DRG 481 “Trapianto di midollo osseo tipo tariffa = "A" (Tariffa comprensiva della quota relativa al prelievo)” circa il 10%.
Fig. 4 - Dati Dipartimento all’interno dei quali sono collocate le UO di Ematologia
Media anno 2007 Valore minimo
Posti letto RO Dipartimento (totale)
Posti letto RO UO Ematologia (totale)
Posti letto DH Dipartimento (totale)
Posti letto DH UO Ematologia (totale)
93
35
48
12
64
30
33
5
Media anno 2007 Valore minimo
Numero medici Dipartimento (totale)
Numero medici UO Ematologia (totale)
Numero infermieri Dipartimento (totale)
Numero infermieri UO Ematologia (totale)
Numero altre professioni sanitarie Dipartimento (totale)
Numero altre professioni sanitarie UO Ematologia (totale)
1
16
126
20
159
52
130
19
44
16
102
26
21
10
Valore massimo
135
40
74
26
Valore massimo
317
30
249
78
336
30
Si è scelto di inserire la mediana poiché una delle aziende ha dichiarato valori superiori al 100%.
Una breve review della letteratura sul trattamento del LNH
La raccolta dei contributi in letteratura sul trattamento del LNH è avvenuta
interrogando principalmente i seguenti database: Google Scholar, Pubmed,
Medline, Emerald. Le ricerche si sono basate sulla combinazione di differenti parole chiave, selezionando i contributi che fino all’anno 2008 descrivessero modalità innovative di organizzazione dell’assistenza per i malati di LNH e
rilevazioni economiche relative alla diagnosi e al trattamento della patologia.
Gli studi principali sono focalizzati su:
a) confronto di costi per percorso per differenti protocolli terapeutici, ad
esempio, CHOP [Cyclophosphamide (Ciclofosfamide), Hydroxydaunorubicin
(Adriamicina o Doxorubicina), Oncovin (Vincristina), Prednisone/
Prednisolone)] e R-CHOP (Rituximab-CHOP);
b) confronti anche internazionali riguardo ai costi di segmenti di percorso
(costi dei farmaci e amministrativi);
c) analisi di costo-efficacia dei protocolli terapeutici in termini di Life Years
Gained (LYG) – anni di vita guadagnati – o Quality Adjusted Life Years
(QALY) – anni di vita guadagnati ponderati per la qualità di vita ad essi
associati;
d) analisi di sensitività relative ai costi del trattamento e all’impatto clinico di
tale trattamento (ad esempio, percentuale di pazienti che rispondono alle
cure) condotte sulla base di diverse variabili (ad esempio, livello di stadiazione o età dei pazienti).
Di seguito si propongono i contributi più interessanti rispetto alla ricerca in
oggetto.
Moulin Romsee, Spaepen e Stroobants (2008) e Lee, Zou e Douglas (2008)
interpretano il concetto di percorso esclusivamente come “protocollo farmacologico”, confrontando i costi economici di due diversi tipi di protocollo
(CHOP e R-CHOP) ed effettuando poi valutazioni di costo-efficacia e costoutilità.
Nel primo contributo, gli autori hanno confrontato due diversi percorsi di cura
per pazienti con LNH aggressivi:
a) protocollo convenzionale, con 6 cicli di trattamento (CHOP);
b) protocollo alternativo, con 3 cicli di trattamento, PET, più eventuali 3 cicli
in caso di risposta ai primi 3 cicli.
Sono stati analizzati i costi dei singoli componenti dei due differenti tipi di percorso, evidenziando che il singolo ciclo di CHOP ha un prezzo relativamente basso (132 euro) e che i costi connessi a ricoveri per le conseguenze della
terapia raggiungono il valore di 1.096 euro. Gli autori hanno condotto anche
un’analisi di sensitività, mostrando come all’aumentare dei cicli di chemioterapia a seguito di risposta positiva al trattamento, aumentino anche i valori di
utilità correlati agli anni di vita guadagnati (QALY).
17
Fig. 5 - Analisi di costo di percorso (Lee et al, 2008)
Costs per patient associated with R-CHOP and CHOP samples: subsequent (after first-line) treatments (2004 CAN$)
Mean
SD
Med.
Max.
Min.
R-CHOP (n=13)¶
Second-line treatment
Drugs
Oncologists
Outpatient nursing
Tests
Radiotherapy
Hospitalization*
ASCT†
Total‡
2,217
982
568
1,872
1,063
13,013
13,782
33,498
3,499
917
786
1,708
881
14,607
30,115
33,802
1,910
757
280
1,207
1,601
8,407
0
16,072
13,183
2,462
1,931
6,233
1,856
42,714
101,754
110,471
0
0
0
0
0
0
0
2,246
R-CHOP (n=1)¶
Third-line treatment
Drugs
Oncologists
Outpatient Nursing
Radiotherapy
Tests
Hospitalization
Total
0
1,856
0
0
1,856
1,856
1,856
1,856
0
1,856
1,856
1,856
16,966
37
R-CHOP (n=0)¶
Fourth-line treatment
Drugs
Oncologists
Outpatient nursing
Radiotherapy
Tests
Total
Palliative care§
Not applicable
3,671
R-CHOP (n=16)
3,510
2,782
* Hospitalization cost includes all costs occuring during hospitalization except for transplantation, which is listed as a separate item.
†
ASCT cost only included inpatient costs; outpatient costs during this process were included in other categories (i.e., drugs, oncologists, outpatient nursing, and tests).
‡
Note that “total” statistics are relavant to individual patients.
§
Includes physician, nursing, hospitalization, drug, hospice, etc. costs. Costs are assumed to be equal across R-CHOP and CHOP samples, because specific information for these
samples was not available.
¶
Number of patients were reduced compared to previous tables and Figure 1 because of death or missing data.
ASCT, autologous stem-cell transplantation.
Il secondo studio è stato condotto in Canada su 216 pazienti affetti da
“Diffuse Large B-Cell Lynphoma” e confronta il costo del trattamento CHOP
e R-CHOP, calcolando i costi unitari di percorso e comparando le categorie
di costo durante il percorso di cura (figura 5). In particolare, fino alla seconda linea di trattamento il percorso con terapia R-CHOP ha un valore di
18
Mean
SD
Med.
Max.
Min.
CHOP (n=28)¶
5,379
811
627
1,159
891
10,060
6,552
25,479
6,935
886
770
1,186
911
15,778
13,043
25,739
2,159
456
238
925
800
1,452
0
15,867
2,3681
3,479
2,211
5,998
1,856
66,496
38,129
102,999
0
0
0
0
0
0
0
1,856
33.498 Can $ e quello CHOP
di 25.479 Can $; inoltre, gli
autori evidenziano attraverso analisi di sensitività come
nel percorso R-CHOP il peso
del trattamento farmacologico
sul totale del costo sia inferiore al 10%, mentre nel percorso CHOP sia circa il 20%.
Best, Hornberger e Proctor, in
uno studio del 2005, analizzano i percorsi di cura per i
pazienti affetti da “Diffuse
CHOP (n=11)
Large B-Cell Lynphoma”, su
712
220
2,410
0
un campione di 399 pazienti
1,058
282
2,948
0
con età superiore a 60 anni
1,423
280
4,897
0
1,478
1,601
4,859
0
arruolati in Francia, Belgio e
836
459
2,693
0
Svizzera, mettendo a confron18,976
2,731
60,334
0
to due diverse tipologie di trat19,231
6,866
65,357
1,856
tamento (CHOP e R-CHOP) e
CHOP (n=3)
analizzando diverse variabili:
a) sopravvivenza media dei
2,390
2,390
4,780
0
130
226
226
0
pazienti;
323
560
560
0
b)
costo del trattamento e
2,470
0
4,279
0
delle sue componenti;
514
0
890
0
1,669
4,279
6,456
3,176
c) valore economico del trattamento per QALY.
CHOP (n=41)
3,510
2,782
16,966
37
Gli autori integrano il concetto di “protocollo farmacologico” valutando alcuni costi
connessi all’organizzazione
ed alla prestazione del trattamento: vengono così calcolati, ad esempio, i costi per il
ricovero ospedaliero dei
pazienti e i costi amministrativi. Nello studio si scompongono le tipologie di costo dei due percorsi nel
periodo in analisi considerato (15 anni), calcolando un valore totale di
28.782 euro per il percorso CHOP e di 41.952 euro per il percorso R-CHOP.
Nel percorso CHOP, il farmaco pesa per il 16% sul valore totale del percorso, mentre nel percorso R-CHOP il peso del farmaco è superiore (45%).
¶
463
874
700
1,643
839
10,885
15,393
¶
2,390
151
373
1,426
297
4,637
3,671
19
Herold e Hieke (2003), all’interno del loro confronto internazionale condotto in Canada, Germania e Italia, analizzano i costi per ambito assistenziale, evidenziando come il costo del trattamento (principalmente del protocollo farmacologico impiegato) si differenzi in maniera notevole a seconda
della tipologia di regime. Il campione dell’analisi è particolarmente significativo per rappresentatività numerica e per eterogeneità geografica: 89
specialisti intervistati (di cui 50 in Canada, 20 in Germania e 19 in Italia);
424 pazienti (di cui 173 in Canada, 99 in Germania e 152 in Italia).
Se il valore del ricovero è di euro 350,11; 332,15 e 359,26 rispettivamente in Canada, Germania e Italia, il valore dell’attività ambulatoriale è notevolmente meno confrontabile (127,02 euro in Canada, 16,25 in Germania,
25,85 in Italia). Gli autori scompongono poi il costo del percorso in “costi
per trattamento farmacologico” e “costi amministrativi” (figura 6).
Essi rilevano che il costo del primo è meno elevato in Italia che negli altri
paesi (ad eccezione della fludarabina per i pazienti ambulatoriali) e che, in
generale, i costi amministrativi si riducono drasticamente per la cura dei
pazienti in regime ambulatoriale.
Fig. 6 - Analisi di costo per attività amministrative e acquisto farmaci
(Herold et al, 2003)
Breakdown of the average cost per patient into administration (Admin) and drug acquisition (Acq) costs for
inpatients and outpatients
Inpatient (€)*
Outpatient (€)*
Regimen/country
Admin
Acq
Total
Admin
Acq
Total
CHOP
Canada
Germany
Italy
5.639
5.512
3.781
2.217
1.706
470
7.856
7.218
4.251
2.187
444
335
2.216
1.706
929
4.403
2.150
1.264
COP/CVP
Canada
Germany
7.198
8.088
162
361
7.360
8.449
2.847
506
162
361
3.009
867
Fludarabine
Canada
Italy
8.738
9.166
3.931
3.861
12.669
13.027
3.338
770
3.931
7.723
7.269
8.493
*Exchange rates: $1 (Canada) = € 0,672; 1 DM (Germany) = € 0,511; 1 Lit (Italy) = € 0,000517
20
LA RICOSTRUZIONE DEL PDTA PER IL LINFOMA
NON HODGKIN
Il metodo di identificazione delle prestazioni per episodio clinico
Il PDTA si caratterizza per essere un unitario oggetto di gestione (Tozzi, 2002)
che si sviluppa a cavallo tra diverse strutture organizzative (di una sola azienda o di più aziende) ed è composto dalle attività assistenziali che vengono
erogate dai diversi professionisti e dal personale dedicato all’assistenza.
In una ricerca retrospettiva, la possibilità di ricostruire il PDTA è rappresentata dall’analisi delle prestazioni erogate per i pazienti con la finalità di diagnosticare, trattare e monitorare una determinata patologia. Prima di procedere
all’interrogazione dei database aziendali che raccolgono le prestazioni erogate, risulta utile mappare il PDTA con l’obiettivo di conoscere:
a) quali sono le caratteristiche tecnico-professionali delle attività di diagnosi
e cura della malattia;
b) quali sono le routine organizzative e le pratiche assistenziali che in ogni
singolo contesto vengono attivate per lo sviluppo del percorso.
Per la ricerca “PDTA ospedalieri per il LNH”, quindi, sono state condotte due
differenti attività per ricostruire il PDTA per la specifica patologia:
1) Analisi del processo di diagnosi e cura rappresentato attraverso la mappa
degli episodi.
2) Predisposizione di una metodologia di estrazione delle prestazioni direttamente associabili ai pazienti con diagnosi di LNH nel 2007 e direttamente
riconducibili alla patologia osservata.
1) Analisi del processo di diagnosi e cura rappresentato attraverso la mappa
degli episodi
E’ una matrice che rappresenta i luoghi organizzativi in cui si sviluppano le
attività assistenziali (nel caso del PDTA per il LNH sono le Unità
Organizzative di Ematologia, Radioterapia, ecc.) sulle colonne e sulle righe
le fasi del processo erogativo sanitario che possono generare i traguardi
intermedi di salute. Essi vengono denominati “episodi clinici” e sono identificati nelle fasi di “Valutazione e Stadiazione”, “Trattamento” e “Follow-up” (figura 7, pag. 22-23). Si precisa che il trattamento del LNH prevede le fasi di
“induzione”, di “consolidamento” e di “mantenimento”.
Per ciascuna delle sette aziende è stata elaborata la mappa degli episodi che
rappresenta le specificità del processo erogativo del LNH (ad esempio, esternalizzazione delle attività di TAC e PET). Tali rappresentazioni hanno consentito di conoscere quali sono le prestazioni che qualificano il PDTA e le
modalità di codifica e riconoscimento all’interno della produzione aziendale.
21
Una delle questioni maggiormente rilevanti, emerse dalla fase di mappatura,
è stata l’identificazione di due sotto-processi. Si osservano, infatti, due sottopopolazioni che, pur essendo omogenee per problema di salute, sono gestite all’interno dell’Unità Operativa con processi assistenziali diversi. Il criterio
che regola l’utilizzo di un percorso piuttosto che un altro può essere legato
alla severità clinica o alla scarsa risposta al trattamento terapeutico.
La popolazione di pazienti con LNH è composta, prevalentemente, da soggetti che dopo essere giunti alla diagnosi di LNH iniziano una chemioterapia caratterizzata da cicli terapeutici e tipologie di farmaci specifici a seconda della diagnosi istologica. Nella stragrande maggioranza dei casi è stata
fatta una biopsia su un linfonodo aumentato di volume.
Questo sotto insieme di pazienti sarà indicato, nella nostra analisi, come
Fig. 7 - Estratto da una mappa degli episodi del LHN
UO di Ematologia
Pag. 2
A
E’ linfoma
indolente?
Valutazione e
Stadiazione
Restaging
Prelievo per esami
ematochimici 5 gg
prima del tratt.
Sì
Polichemioterapia
Sì
No
No
Trattamento
(monitoraggio
post-operatorio)
Sì
E’ in
progressione o è
un L extranodale?
No
Follow-up
22
Necessita
restaging
intermedio?
Pag. 4
A
Follow-up a 3 mesi
Sì
Il pz è
giovane?
No
No
Trattamento non
aggressivo
Il pz sopporta
il trattamento?
Simbologia di base per diagrammi di flusso utilizzati nella mappa degli
episodi
per indicare lʼinizio/
la fine di un processo
per indicare la biforcazione del
processo per via di una
domanda la cui risposta è sì/no
per indicare
unʼattività
per indicare unʼattività
codificata o protocollo
condiviso
Prelievo per esami
ematochimici 10 gg
dopo tratt.
Restaging
Il pz sopporta
il tratt.?
No
Sì
Sì
La malattia è in
progressione?
No
Ha finito il
ciclo?
No
Sì
Terapia di
supporto
Sì
Ha finito il
ciclo?
Terapia
2 linea
Sì
E’ ulteriormente
trattabile?
No
No
Sì
La malattia è in
progressione?
No
Sì
No
Terapia palliativa
in DH
Follow-up
23
“PDTA-A” per distinguerlo da un’altra sotto-popolazione di pazienti, “PDTA-B”,
aventi sottotipi istologici di LNH particolarmente aggressivi o che sono in stadio avanzato della malattia o che presentano scarsa risposta alle terapie
precedenti. Questi pazienti saranno sottoposti ad un trapianto (terapia ad
alte dosi) che può essere di tipo allogenico o autologo.
Pertanto, il “PDTA-B” si differenzia dal “PDTA-A” perché, oltre a contenere
l’episodio di ricovero per trapianto, presenta implicazioni clinico-organizzative più
impegnative che assorbono maggiori quantità di risorse sia in termini di personale che di risorse tangibili essendo caratterizzato da ricoveri fatti in regime ordinario con degenze medie superiori ai 20-30 giorni, maggiori approfondimenti diagnostici e cicli terapeutici quali-quantitativi a maggiore intensità o
frequenza.
Entrambi i percorsi sopra citati comprendono un processo diagnostico terapeutico assistenziale, caratterizzato da specifici episodi clinici, che inizia
(come già indicato) con l’episodio di “Valutazione e Stadiazione”, passa attraverso il “Trattamento”, fino a concludersi con il “Follow-up”.
2) Predisposizione di una metodologia di estrazione delle prestazioni direttamente associabili ai pazienti con diagnosi di LNH nel 2007 e direttamente
riconducibili alla patologia osservata
Il periodo di osservazione comprende l’analisi delle Schede di Dimissione
Ospedaliera (SDO) dei ricoveri in UO di Ematologia per l’anno 2007 da gennaio a dicembre. Questa ristrettezza dell’arco temporale fa sì che all’interno
dei due PDTA ci siano insiemi di pazienti a cui mancherà l’episodio di
“Valutazione e Stadiazione” perché lo hanno fatto nell’ultimo trimestre dell’anno precedente oppure l’episodio di “Follow-up” perché lo faranno nei primi
mesi dell’anno successivo.
Tale scelta di metodo è giustificata dalla prospettiva di analisi: l’oggetto
dello studio è il processo erogativo del PDTA, nel nostro caso l’insieme
delle prestazioni erogate per diagnosticare, trattare e monitorare il problema di salute del LNH e non il singolo paziente. Si ipotizza che il processo
erogativo sia stabile nel tempo all’interno delle aziende (ad eccezione di
importanti cambiamenti quali, ad esempio, un avvicendamento nella leadership a capo dell’unità operativa) e che gli esempi di “code di trattamento”,
come indicato in precedenza, siano presenti in tutti i contesti aziendali analizzati.
24
Dal metodo di identificazione della casistica alla raccolta delle
prestazioni
La metodologia di analisi, raccolta ed elaborazione delle informazioni è stata
condivisa con i referenti clinici ed amministrativi delle sette aziende. L’analisi
ha previsto l’utilizzo, quale base dati iniziale, delle SDO relative ai ricoveri dal
01/01/07 al 31/12/07 dell’UO di Ematologia.
L’identificazione della popolazione è stata effettuata a partire dalle diagnosi
riportate in tabella 1 nei campi “diagnosi principale” e “seconde diagnosi”
nelle SDO aziendali.
Si precisa che: (a) le diagnosi utilizzate sono state indicate dai referenti clinici sulla base delle routine di codifica adottate; (b) il sistema di codifica fa riferimento a quello in vigore nel 2007.
Tab. 1 - Elenco diagnosi per l’identificazione della popolazione con LNH
Cod. Diagnosi
Descrizione Diagnosi
200
Linfosarcoma e reticolosarcoma
2000
Reticolosarcoma
20000
Reticolosarcoma, sito non specificato, organi solidi o siti extranodali
20001
Reticolosarcoma, linfonodi della testa e del collo
20002
Reticolosarcoma, linfonodi intratoracici, mediastinici
20003
Reticolosarcoma, linfonodi intraaddominali
20004
Reticolosarcoma, linfonodi ascellari e dell'arto superiore
20005
Reticolosarcoma, linfonodi inguinali e dell'arto inferiore
20006
Reticolosarcoma, linfonodi pelvici
20007
Reticolosarcoma, milza
20008
Reticolosarcoma, linfonodi di siti multipli
2001
Linfosarcoma
20010
Linfosarcoma, sito non specificato, organi solidi o siti extranodali
20011
Linfosarcoma, linfonodi della testa e del collo
20012
Linfosarcoma, linfonodi intratoracici, mediastinici
20013
Linfosarcoma, linfonodi intraaddominali
20014
Linfosarcoma, linfonodi ascellari e dell'arto superiore
20015
Linfosarcoma, linfonodi inguinali e dell'arto inferiore
20016
Linfosarcoma, linfonodi pelvici
20017
Linfosarcoma, milza
20018
Linfosarcoma, linfonodi di siti multipli
2002
Linfoma o tumore di Burkitt
20020
Linfoma o tumore di Burkitt, sito non specificato, organi solidi o siti extranodali
20021
Linfoma o tumore di Burkitt, linfonodi della testa e del collo
20022
Linfoma o tumore di Burkitt, linfonodi intratoracici, mediastinici
25
26
Cod. Diagnosi
Descrizione Diagnosi
20023
Linfoma o tumore di Burkitt, linfonodi intraaddominali
20024
Linfoma o tumore di Burkitt, linfonodi ascellari e dell'arto superiore
20025
Linfoma o tumore di Burkitt, linfonodi inguinali e dell'arto inferiore
20026
Linfoma o tumore di Burkitt, linfonodi pelvici
20027
Linfoma o tumore di Burkitt, milza
20028
Linfoma o tumore di Burkitt, linfonodi di siti multipli
2008
Altre varianti
20080
Altre varianti, sito non specificato, organi solidi o siti extranodali
20081
Altre varianti, linfonodi della testa e del collo
20082
Altre varianti, linfonodi intratoracici, mediastinici
20083
Altre varianti, linfonodi intraaddominali
20084
Altre varianti, linfonodi ascellari e dell'arto superiore
20085
Altre varianti, linfonodi inguinali e dell'arto inferiore
20086
Altre varianti, linfonodi pelvici
20087
Altre varianti, milza
20088
Altre varianti, linfonodi di siti multipli
202
Altre neoplasie maligne del tessuto linfatico ed istiocitario
2020
Linfoma nodulare
20200
Linfoma nodulare, sito non specificato, organi solidi o siti extranodali
20201
Linfoma nodulare, linfonodi della testa e del collo
20202
Linfoma nodulare, linfonodi intratoracici, mediastinici
20203
Linfoma nodulare, linfonodi intraaddominali
20204
Linfoma nodulare, linfonodi ascellari e dell'arto superiore
20205
Linfoma nodulare, linfonodi inguinali e dell'arto inferiore
20206
Linfoma nodulare, linfonodi pelvici
20207
Linfoma nodulare, milza
20208
Linfoma nodulare, linfonodi di siti multipli
2021
Micosi fungoide
20210
Micosi fungoide, sito non specificato, organi solidi o siti extranodali
20211
Micosi fungoide, linfonodi della testa e del collo
20212
Micosi fungoide, linfonodi intratoracici, mediastinici
20213
Micosi fungoide, linfonodi intraaddominali
20214
Micosi fungoide, linfonodi ascellari e dell'arto superiore
20215
Micosi fungoide, linfonodi inguinali e dell'arto inferiore
20216
Micosi fungoide, linfonodi pelvici
20217
Micosi fungoide, milza
20218
Micosi fungoide, linfonodi di siti multipli
2022
Malattia di Sezary
20220
Malattia di Sezary, sito non specificato, organi solidi o siti extranodali
20221
Malattia di Sezary, linfonodi della testa e del collo
20222
Malattia di Sezary, linfonodi intratoracici, mediastinici
20223
Malattia di Sezary, linfonodi intraaddominali
segue Tab. 1
Cod. Diagnosi
Descrizione Diagnosi
20224
Malattia di Sezary, linfonodi ascellari e dell'arto superiore
20225
Malattia di Sezary, linfonodi inguinali e dell'arto inferiore
20226
Malattia di Sezary, linfonodi pelvici
20227
Malattia di Sezary, milza
20228
Malattia di Sezary, linfonodi di siti multipli
2023
Istiocitosi maligna
20230
Istiocitosi maligna, sito non specificato, organi solidi o siti extranodali
20231
Istiocitosi maligna, linfonodi della testa e del collo
20232
Istiocitosi maligna, linfonodi intratoracici, mediastinici
20233
Istiocitosi maligna, linfonodi intraaddominali
20234
Istiocitosi maligna, linfonodi ascellari e dell'arto superiore
20235
Istiocitosi maligna, linfonodi inguinali e dell'arto inferiore
20236
Istiocitosi maligna, linfonodi pelvici
20237
Istiocitosi maligna, milza
segue Tab. 1
20238
Istiocitosi maligna, linfonodi di siti multipli
2028
Altri linfomi
20280
Altri linfomi, sito non specificato, organi solidi o siti extranodali
20281
Altri linfomi, linfonodi della testa e del collo
20282
Altri linfomi, linfonodi intratoracici, mediastinici
20283
Altri linfomi, linfonodi intraaddominali
20284
Altri linfomi, linfonodi ascellari e dell'arto superiore
20285
Altri linfomi, linfonodi inguinali e dell'arto inferiore
20286
Altri linfomi, linfonodi pelvici
20287
Altri linfomi, milza
20288
Altri linfomi, linfonodi di siti multipli
2029
Altre neoplasie maligne non specificate del tessuto linfoide ed istiocitario
20290
Altre neoplasie maligne non specificate del tessuto linfoide ed istiocitario, sito non
20291
Altre neoplasie maligne non specificate del tessuto linfoide ed istiocitario, linfonodi della
20292
Altre neoplasie maligne non specificate del tessuto linfoide ed istiocitario, linfonodi
20293
Altre neoplasie maligne non specificate del tessuto linfoide ed istiocitario, linfonodi
20294
Altre neoplasie maligne non specificate del tessuto linfoide ed istiocitario, linfonodi
20295
Altre neoplasie maligne non specificate del tessuto linfoide ed istiocitario, linfonodi
20296
Altre neoplasie maligne non specificate del tessuto linfoide ed istiocitario, linfonodi pelvici
20297
Altre neoplasie maligne non specificate del tessuto linfoide ed istiocitario, milza
20298
Altre neoplasie maligne non specificate del tessuto linfoide ed istiocitario, linfonodi di siti
specificato, organi solidi o siti extranodali
testa e del collo
intratoracici, mediastinici
intraaddominali
ascellari e dell'arto superiore
inguinali e dell'arto inferiore
multipli
27
La casistica così identificata è stata “filtrata” attraverso i codici DRG riportati
in tabella 2 in modo da ottenere un insieme di pazienti ulteriormente “selezionato” da eventuali errori di transcodifica delle SDO.
Per ciascuna azienda, quindi, è stato realizzato un database con tutti i ricoveri effettuati da pazienti con LNH.
Il passaggio successivo ha previsto una suddivisione funzionale dei ricoveri
in base al contenuto di specifici codici ICD9CM dei campi diagnosi e/o interventi allo scopo di identificare sei sottotipi di ricovero (figura 8):
l
Ricovero per Valutazione e Stadiazione: rappresenta il ricovero fatto in
regime ordinario o in DH finalizzato all’inquadramento clinico e al raggiungimento della diagnosi certa per LNH.
l
Ricovero per Chemioterapia: rappresenta il ricovero per il trattamento chemioterapico erogato prevalentemente in regime DH e talvolta in regime
ordinario.
l
Ricovero per Trapianto: rappresenta il ricovero per il trapianto sia allogenico che autologo; questo tipo di trattamento viene fatto sempre in regime
ordinario.
l
Ricovero per Terapia di Supporto: rappresenta il ricovero finalizzato al
ripristino delle condizioni generali scadute in seguito agli effetti collaterali
del trattamento chemioterapico o al progredire della malattia; questo tipo di
trattamento viene fatto prevalentemente in regime ordinario.
l
Ricovero per Restaging: rappresenta il ricovero per la verifica dell’efficacia
della terapia in atto. Comprende un pacchetto di esami diagnostici e biochimici che permettono di stabilire se il paziente sta rispondendo alla terapia in
atto. Questo tipo di valutazione viene fatto prevalentemente in regime DH.
Tab. 2 - Elenco DRG per l’identificazione della popolazione con LNH
28
DRG
Descrizione
400
401
402
403
404
409
410
Linfoma e leucemia con interventi chirurgici maggiori
Linfoma e leucemia non acuta con altri interventi chirurgici con complicanze
Linfoma e leucemia non acuta con altri interventi chirurgici senza complicanze
Linfoma e leucemia non acuta con complicanze
Linfoma e leucemia non acuta senza complicanze
Radioterapia
Chemioterapia non associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta
l
Ricovero per Complicanze: rappresenta il ricovero finalizzato al ripristino
delle condizioni generali in peggioramento in seguito a complicanze manifestatesi per il trattamento chemioterapico e/o terapia ad alte dosi. Questo
tipo di trattamento viene fatto prevalentemente in regime ordinario.
Fig. 8 - Rappresentazione del metodo di analisi,
estrazione ed elaborazione dei dati
Ricoveri per LNH
Elenco diagnosi
(elenco DRG)
Ricoveri per valutazione
e stadiazione
Ricoveri per chemioterapia
Ricoveri per trapianto
Ricoveri per terapia di supporto
Ricoveri per restaging
Ricoveri per complicanze
Si tratta di una classificazione non convenzionale ma funzionale allo studio in
oggetto e condivisa con i referenti clinici delle aziende. La suddivisione sopracitata è servita a ricostruire il significato delle diverse tipologie di ricovero rispetto agli episodi del PDTA.
Di seguito vengono proposte le tabelle 3-4-5-6-7-8 che identificano le prestazioni da ricondurre ai diversi episodi.
La suddivisione dei ricoveri della popolazione LNH così realizzata, oltre a
descrivere in maniera specifica la tipologia di ricovero, consente per ciascun
paziente:
a) di tracciare le diverse prestazioni che caratterizzano gli episodi clinici del proprio iter di diagnosi e cura (ad esempio, alcuni pazienti fanno dei “restaging”
più ravvicinati di altri perché l’istotipo di LNH o la poca sensibilità alla terapia ne
richiedono un ravvicinato controllo per tarare al meglio la chemioterapia);
b) di individuare e distinguere la popolazione che ha fatto in azienda il “PDTA-A”
o il “PDTA-B”.
29
Tab. 3 - Identificazione dei ricoveri per “Valutazione e Stadiazione”
VALUTAZIONE E STADIAZIONE
Cod
Diagnosi
8907
Cod
4011
4131
4138
Consulto, definito complessivo o prima visita
Procedure
Biopsia di strutture linfatiche
Biopsia del midollo osseo
Altre procedure diagnostiche sul midollo osseo
TAC e/o PET (torace, addome, cranio, ecc.)
Tab. 4 - Identificazione dei ricoveri per Chemioterapia
TRATTAMENTO CHEMIOTERAPICO
Cod
Diagnosi
V581
Cod
038
0331
9925
9928
9929
Chemioterapia
Procedure
Iniezione di farmaci citotossici nel canale vertebrale
Rachicentesi
Iniezione o infusione di sostanze chemioterapiche per tumore
Iniezione o infusione di agenti modificatori della risposta biologica
Iniezione o infusione di altre sostanze terapeutiche o profilattiche
Nello specifico, grazie alla tabella 5 “Identificazione dei ricoveri per Trapianto
(allogenico o autologo) ” è stato possibile riconoscere la popolazione che ha
seguito un percorso più complesso, mentre la tabella 4 “Identificazione dei
ricoveri per Chemioterapia” contiene la popolazione che ha fatto il percorso
“A” e parte del “B” in quanto alcuni pazienti del gruppo “B”, prima di accedere al trapianto (autologo), potrebbero aver fatto dei cicli di chemioterapia
senza adeguata risposta. Pertanto sono stati sottratti i pazienti del “PDTA-B”
i cui identificativi comparivano nel gruppo di pazienti del “PDTA-A”.
30
In questo modo sono stati elaborati due database distinti che rappresentano
i due PDTA, e le prestazioni che compongono tali database sono state attribuite agli episodi clinici di “Valutazione e Stadiazione”, “Trattamento” e
“Follow-up”. Questa operazione è stata compiuta su base temporale: informazione importante è quella relativa al primo ricovero terapeutico associato
ai due PDTA.
Nel “PDTA-A” la data del primo ricovero coincide con quella del ricovero per
trattamento chemioterapico (presentato in tabella 4).
Nel caso del “PDTA-B” essa coincide con quella del ricovero per trattamento
chemioterapico dei pazienti “non responders” e quindi candidati al successivo trapianto (tabella 4), oppure con quella del ricovero per trapianto (allogenico o autologo) (tabella 5) per i pazienti direttamente candidati ad esso.
Altra data importante per l’allocazione delle prestazioni negli episodi clinici è
rappresentata da quella dell’ultima dimissione. Attraverso questi criteri temporali è stato possibile ricostruire il “significato” delle prestazioni erogate per
ciascun paziente rispetto all’episodio clinico. Tale metodologia consente di
“far parlare” database amministrativi per esprimere il contenuto sanitario del
mix delle prestazioni.
In “Valutazione e Stadiazione” rientrano le prestazioni finalizzate a fare la
diagnosi di LNH e/o la sua stadiazione, in “Trattamento” quelle finalizzate a
coadiuvare il trattamento chemioterapico/trapianto o a migliorare le condizioni generali del paziente, in “Follow-up” quelle che dopo l’ultimo ricovero,
sono finalizzate a tenere in osservazione le condizioni del paziente.
Tab. 5 - Identificazione dei ricoveri per Trapianto (allogenico o autologo)
PREPARAZIONE + TRAPIANTO
Cod
Diagnosi
481
v4281
v4289
Cod
4101
4102
4103
4104
4191
9972
9975
9979
Trapianto di midollo osseo
Midollo osseo sostituito da trapianto
Altro organo o tessuto specificato sostituito da trapianto
Procedure
Trapianto di midollo osseo autologo
Trapianto di midollo osseo allogenico con depurazione
Trapianto di midollo osseo allogenico senza depurazione
Trapianto
Aspirazione di midollo osseo da donatore per trapianto
Leucoaferesi terapeutica
Somministrazione di agente neuroprotettivo
Altre aferesi terapeutiche
31
Tab. 6 - Identificazione dei ricoveri per Terapia di Supporto
TRATTAMENTO TERAPIA DI SUPPORTO
Cod
Diagnosi
v582
v5881
v5882
Cod
9789
9901
9902
9903
9904
9905
9906
9909
9918
9919
9921
9923
Trasfusione di sangue senza indicazione della diagnosi
Collocazione e sistemazione di catetere vascolare
Collocazione e sistemazione di catetere non vascolare
Procedure
Rimozione di altro dispositivo terapeutico
Exsanguino trasfusione
Autotrasfusione di sangue precedentemente raccolto
Altra trasfusione di sangue intero
Trasfusione di concentrato cellulare
Trasfusione di piastrine
Trasfusione di fattori della coagulazione
Trasfusione di altre sostanze
Iniezione o infusione di elettroliti
Iniezione di anticoagulanti
Iniezione di antibiotici
Iniezione di steroidi
Tab. 7 - Identificazione dei ricoveri per Restaging
RESTAGING
Cod
Diagnosi
8901
Anamnesi e valutazione, definite brevi, storia e valutazione abbreviata,
visita successiva alla prima
Anamnesi e valutazione, definite complessive, visita medico nucleare
pretrattamento, visita radioterapica pretrattamento, stesura del piano di
trattamento di chemioterapia oncologica
Consulto, definito complessivo
Procedure
Biopsia di strutture linfatiche
Biopsia del midollo osseo
Altre procedure diagnostiche sul midollo osseo
TAC e/o PET (torace, addome, cranio, ecc.)
8903
8907
Cod
4011
4131
4138
32
Nello specifico:
l
VALUTAZIONE E STADIAZIONE: questo episodio comprende un arco temporale che va dalla data del primo ricovero terapeutico fino a 60 giorni prima.
Il limite temporale dei due mesi antecedenti al primo ricovero è stato inserito
per evitare di “arruolare” nella fase di Valutazione e Stadiazione prestazioni
che non sono collegate al LNH (tutti gli ematologi partecipanti al progetto
hanno convenuto che intercorrono in media due mesi dalla comparsa dei sintomi fino al ricovero per l’inizio del trattamento).
l
TRATTAMENTO: questo episodio inizia con il primo ricovero terapeutico
sia esso in regime DH che ordinario e termina con l’ultimo ricovero terapeutico presente nell’anno di analisi.
l
FOLLOW-UP: Questo episodio comprende tutte le prestazioni fatte entro i
60 gg precedenti una visita specialistica di controllo (ICD9CM 89.0; 89.3;
89.7) nel periodo che va dalla fine del trattamento terapeutico fino alla fine
dell’anno 2007, oppure tutti i ricoveri diagnostici (presenza di esami stru-
Tab. 8 - Identificazione dei ricoveri per Complicanze
TRATTAMENTO PER COMPLICANZE
Cod
Diagnosi
038.9
482.9
480.9
276.9
593.9
595.9
996.85
Cod
93.90
39.95
9903
9904
9905
9906
9909
9918
9921
9922
9923
Sepsi
Polmonite batterica
Polmonite virale
Squilibrio metabolico
Insufficienza renale acuta
Cistite emorragica
Complicazioni di trapianto di midollo osseo
Procedure
Respirazione a pressione positiva continua
Emodiafiltrazione
Altra trasfusione di sangue intero
Trasfusione di concentrato cellulare
Trasfusione di piastrine
Trasfusione di fattori della coagulazione
Trasfusione di altre sostanze
Iniezione o infusione di elettroliti
Iniezione di antibiotici
Iniezione di altri antinfettivi
Iniezione di steroidi
33
mentali in prima e/o seconda procedura, ad es. 41.31-TAC o 41.38-TAC, e
assenza nei campi diagnosi di codice V58.1 - trattamento chemioterapico)
fatti nello stesso arco temporale. Pertanto la presenza di una visita specialistica ogni due mesi indica che il paziente effettua un follow-up ogni due
mesi.
Questo sistema di raccolta delle informazioni è stato arricchito delle prestazioni ambulatoriali (visite specialistiche, diagnostica, esami di laboratorio,
prestazioni di anatomia patologica, trattamenti ambulatoriali, radioterapia
ambulatoriale), erogate al di fuori del regime di ricovero (dette “per esterni”),
che come osservato hanno un ruolo importante nell’attività dell’UO di
Ematologia.
34
ll metodo per valorizzare le prestazioni
Una volta completato il database delle prestazioni che costituiscono il “PDTA -A”
e il “PDTA-B” si è proceduto all’attribuzione di un valore economico utilizzando le tariffe per le prestazioni di ricovero ed ambulatoriali vigenti a livello
nazionale. Tale scelta è stata fatta per eliminare l’effetto delle diverse politiche regionali di tariffazione delle prestazioni il cui utilizzo avrebbe comportato disomogeneità e limitazioni nel confronto.
E’ evidente che ciò comporta un limite del presente studio in una duplice
accezione: (i) si utilizza il valore di una tariffa di rimborso come stima di costo
effettivo di erogazione; (ii) si sottostima in alcuni casi il valore di alcune prestazioni che sono state “attualizzate” nella valorizzazione regionale (si può
notare, ad esempio, una differenza di tariffa tra quella regionale e quella
nazionale per la prestazione PET, che passa da una tariffa regionale di euro
1.286,00, osservata in una delle sette aziende analizzate, a una tariffa nazionale di euro 1.050,22).
Per il confronto interaziendale, di seguito presentato, è stata adottata la logica di valorizzazione appena descritta, mentre ad ogni singola azienda del
campione è stata fornita anche la valorizzazione con le tariffe regionali vigenti nel 2007 nella propria Regione.
La stima di costo per la risorsa farmaco
Oltre alle prestazioni erogate in regime di ricovero ed ambulatoriale, la
ricerca ha focalizzato l’attenzione anche su una risorsa indiretta, i farmaci, in riferimento alle molte evidenze presenti in letteratura. Sono state raccolte informazioni sul consumo dei farmaci (inclusi quelli del file F) dell’UO
di Ematologia relativi all’anno 2007, la loro suddivisione per centri di costo,
la descrizione del centro di costo, l’ATC di 5° livello2, il nome del principio attivo, la descrizione del prodotto, l’unità molecolare, la quantità e l’importo al
valore di acquisto.
Poiché il valore dei farmaci è riferito ai consumi dell’UO di Ematologia per l’intero 2007 e non è specifico per paziente (in questo senso rappresenta una
risorsa indirettamente associabile al PDTA) è stato necessario creare “algoritmi di ribaltamento” dei costi in modo da attribuire, nella maniera migliore
possibile, la spesa farmaceutica ai pazienti con LNH.
Per questo motivo sono stati creati due algoritmi che determinano due confi-
L’ATC è un nomenclatore che è composto da una serie di lettere e numeri che permettono di classificare tutti
i principi attivi esistenti. Il codice è composto da 5 livelli, partendo da sinistra, così suddivisi:
- il 1° livello, composto dalla prima lettera, indica un apparato anatomico o una funzione specifica (L=Farmaci
antineoplastici e immunomodulatori);
- il 2° livello, composto dalla seconda e terza cifra, indica il meccanismo d’azione (01=Citostatici);
- il 3° livello, composto dalla quarta cifra, indica le caratteristiche biochimiche (X=Altri neoplastici);
- il 4° livello, composto dalla quinta cifra, indica le specifiche chimiche (A=Composti del platino);
- il 5° livello, composto dalle ultime due cifre indicano il nome del principio attivo (01=Cisplatino).
2
35
gurazioni di costo dei farmaci:
l la prima, denominata configurazione costo “farmaci LNH”, prevede un
semplice “ribaltamento” dei costi dei farmaci complessivamente consumati
nell’UO di Ematologia rispetto al rapporto “Numero pazienti con
LNH/Numero Complessivo Pazienti ricoverati in UO di Ematologia”, con
dati relativi al 2007;
3
l la seconda, denominata configurazione costo “farmaci LNH SPE” , più
specifica rispetto alla tipologia di trattamento, considera per le classi ATC
“H” (cortisonici) e “L” (antiblastici) solo i principi attivi (tabella 9) usati nei
protocolli terapeutici per la cura del LNH, come indicato dai referenti clinici delle sette aziende. Per i farmaci relativi alle altre classi ATC si adotta il
primo criterio di attribuzione dei costi.
Tab. 9 - Principi attivi specifici per il trattamento del LNH
3
36
Cod ATC
Descrizione
H02AB02
H02AB04
H02AB07
L01AA01
L01AA03
L01AD01
L01BA01
L01BB05
L01BC05
L01CA02
L01CA04
L01CB01
L01DB01
L01DB03
L01DB07
L01DC01
L01XA01
L01XE01
L01XX25
L01XC02
L01XC04
Desametasone
Methylprednisolone
Prednisone
Ciclofosfamide
Melphalan
Carmustina
Methotrexate
Fludarabina
Gemcitabina
Vincristina
Vinorelbina
Etoposide
Adriblastina
Epiadriamicina
Mitoxantrone
Bleomicina
Cisplatino
Citosina Arabinoside
Bexarotene
Rituximab
Alemtuzumab
La denominazione deriva dal fatto che tale configurazione può essere considerata “speciale” rispetto alla
patologia.
La necessità di applicare diversi criteri di ribaltamento soltanto a queste due
classi di farmaci nasce da diversi motivi:
1) esse contengono tutti i principi attivi utilizzati in tutti gli schemi terapeutici
antineoplastici;
2) la classe ATC “L” rappresenta la classe che ha maggiore impatto economico nella spesa farmaceutica dell’UO di Ematologia;
3) sono le uniche classi che per le loro caratteristiche si possono “ribaltare”
secondo criteri di specificità rispetto alla patologia.
37
IL CONFRONTO INTERAZIENDALE
Il valore di costo dei PDTA
Attraverso il metodo precedentemente descritto si è giunti
all’elaborazione dei dati di costo relativi al “PDTA-A” (tabella
10) e al “PDTA-B” (tabella 12). Si sottolinea che il criterio di
identificazione degli oggetti di costo (le prestazioni speciali
per patologia) e quello adottato per la loro valorizzazione (le
tariffe) producono una tipologia di costo definibile “piena”
nella misura in cui ciascuna delle prestazioni rappresenta un
insieme di molteplici operazioni al quale è associato un valore onnicomprensivo delle risorse impiegate.
Il valore medio del costo complessivo nell’ipotesi “A” è di
27.000 euro circa. Le aziende 2 e 7 si attestano su un valore di circa 15.000 euro, l’azienda 3 a circa 21.000 euro e
nelle altre quattro aziende si registrano valori compresi tra
31.000 e 38.000 euro circa.
Tipologia
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
Visite specialistiche
Diagnostica
Esami laboratorio
Anatomia patologica
Trattamenti ambulatoriali
Radioterapia ambulatoriale
Ricoveri per chemioterapia
in regime ordinario
Ricoveri per chemioterapia
in regime DH
Ricoveri per terapia di supporto
in regime ordinario
Ricoveri per terapia di supporto
in regime DH
Ricoveri per restaging in
regime ordinario
Ricoveri per restaging in
regime DH
In tabella 11 viene proposto il dettaglio relativo alle voci di
costo che alimentano l’episodio clinico “Trattamento”, che
12)
assorbe circa l’ 80% del costo complessivo del “PDTA-A”.
Le aziende 2 e 7 dimostrano i valori di costo più bassi per
l’assenza dei ricoveri ordinari per terapie di supporto e
restaging (assenti anche in day hospital). A ben osservare
l’azienda 6 (che ha il valore di costo del “PDTA-A” più alto tra le sette aziende) non ha il costo più elevato per l’episodio di “Trattamento” che spetta invece all’azienda 1. Nel capitolo “differenze interaziendali” si presentano anche
le informazioni relative al numero medio di ricoveri ed accessi effettuati dai
Tab. 10 - Il costo pieno del “PDTA-A”
Aziende
Azienda 1
38
Valutazione e
Stadiazione
€
4.329
Trattamento
Follow-up
Costo
complessivo
€ 28.048
€ 1.389
€ 33.766
Azienda 2
€
4.112
€ 10.669
€
878
€ 15.660
Azienda 3
€
3.267
€ 17.920
€
281
€ 21.469
Azienda 4
€
6.337
€ 25.814
€
782
€ 32.933
Azienda 5
€
4.692
€ 25.858
€
884
€ 31.434
Azienda 6
€ 13.813
€ 23.032
€ 1.059
€ 37.904
Azienda 7
€
483
€ 14.610
€
340
€ 15.433
Media
€
5.290
€ 20.850
€
802
€ 26.942
Tab. 11 - “PDTA-A”: dettaglio costi episodio clinico “Trattamento”
Azienda
1
Azienda
2
Azienda
3
Azienda
4
Azienda
5
Azienda
6
Azienda
7
€
40
€ 1.320
€
102
€
31
€
111
€ 1.605
€
71
€ 770
€ 150
€
65
€
40
€ 1.101
€
€
€
€
€
€
20
67
119
47
70
0
€
31
€ 314
€
77
€
44
€
75
€ 1.296
€
98
€ 469
€ 110
€
40
€
62
€ 1.128
€ 132
€ 589
€ 228
€
70
€
68
€ 1.144
€
€
€
€
€
€
21
31
44
29
66
807
€
59
€ 509
€ 119
€
47
€
70
€ 1.012
€ 9.852
€ 5.800
€ 7.204
€ 8.902
€ 10.919
€10.389
€ 3.293
€ 8.051
€ 4.983
€ 2.368
€ 4.633
€ 2.435
€ 4.414
€ 3.113
€ 10.318
€ 4.609
€ 10.005
€
0
€ 3.323
€ 6.943
€ 4.243
€ 5.481
€
0
€ 4.285
€
0
€
305
€ 1.748
€ 1.021
€
278
€
624
€
0
€
€
0
€
0
€
0
€ 4.344
€ 3.820
€
0
€
0
€ 1.166
€
0
€
0
€
690
€
€
276
€ 1.195
€
0
€
€ 25.858
€ 23.032
€ 14.610
€ 28.048
€ 10.669
€ 17.920
331
€ 25.814
Media
568
356
€ 20.850
pazienti: gli eventi che maggiormente condizionano le diverse evidenze, e
quindi anche il costo del PDTA, sono relativi alla presenza di ricoveri per terapie di supporto e restaging e all’impiego del ricovero ordinario per la chemioterapia.
Tab. 12 - Il costo pieno del “PDTA-B”
Aziende
Azienda 1
Valutazione e
Stadiazione
Trattamento
Follow-up
Costo
complessivo
€ 2.954
€ 80.313
€ 1.932
€ 85.198
Azienda 2
€
974
€ 46.792
€ 2.048
€ 49.815
Azienda 3
€ 1.543
€ 65.105
€
585
€ 67.233
Azienda 4
€ 4.754
€ 63.704
€ 1.089
€ 69.547
Azienda 5
€ 4.079
€ 64.159
€
€ 69.137
Azienda 6
€ 2.220
€ 62.309
€ 2.058
€ 66.587
Azienda 7
€
561
€ 25.678
€
71
€ 26.311
Media
€ 2.441
€ 58.294
€ 1.240
€ 61.975
899
39
La tabella 12 propone i risultati di costo pieno per il “PDTA-B” (relativo ai
pazienti con terapia ad alte dosi - trapianto allogenico o autologo). Si evince
che in media il valore di costo è di circa 62.000 euro con realtà che registrano il valore minimo pari a circa 26.000 euro (azienda 7) ed altre che superano gli 85.000 euro circa (azienda 1). Si sottolinea, in prima analisi, l’esiguo
costo rilevato per gli episodi “Valutazione e Stadiazione” e “Follow-up”.
Il dettaglio relativo ai costi dell’episodio clinico “Trattamento” del “PDTA-B”
(tabella 13) offre le prime spiegazioni della differenza di costo complessivo
rilevato. Nell’azienda 7 sono assenti le attività di ricovero in preparazione del
trapianto, per la terapia di supporto e per il restaging oltre a quella per la chemioterapia, mentre sono presenti valori di costo superiori alla media per i trattamenti ambulatoriali e per la radioterapia.
L’azienda 1 rivela valori di costo superiori alla media del campione per la diagnostica, i ricoveri ordinari per trapianti e per la terapia di supporto, mentre
per il restaging si registra attività solo in regime di ricovero ordinario.
Tab. 13 - “PDTA-B”: dettaglio costi episodio clinico “Trattamento”
Tipologia
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
40
Visite specialistiche
Diagnostica
Esami laboratorio
Anatomia patologica
Trattamenti ambulatoriali
Radioterapia ambulatoriale
Ricoveri per chemioterapia
in regime ordinario
Ricoveri per chemioterapia
in regime DH
Ricoveri per trapianto
in regime ordinario
Ricoveri per preparazione
trapianto in regime DH
Ricoveri per terapia di supporto
in regime ordinario
Ricoveri per terapia di
supporto in regime DH
Ricoveri per restaging in regime ordinario
Ricoveri per restaging in regime DH
Azienda
1
Azienda
2
Azienda
3
Azienda
4
Azienda
5
€
27
€ 1.950
€ 326
€
0
€
50
€ 2.108
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
19
0
268
21
83
0
€
35
€ 433
€
96
€
20
€
99
€ 2.033
€ 185
€ 361
€ 365
€
0
€
81
€ 3.079
€ 7.038
€ 5.862
€ 6.280
€ 8.233
€ 6.431
€ 4.520
€ 5.507
€ 2.570
€ 1.262
€ 5.330
€54.562
€34.754
€ 39.802
€38.147
€41.138
€ 1.104
€
0
€
€
392
€ 4.458
€ 3.099
€
0
€ 2.309
€ 4.494
€ 1.902
€ 377
€ 5.151
€
0
€
€
€
305
0
0
€ 793
€
0
€ 12.226
€ 364
€ 8.097
€
0
€
€
€
€ 80.313
€ 46.792
€ 65.105
€ 63.704
€64.159
13
227
110
0
15
0
736
0
0
828
Rispetto ai valori di costo qui presentati, occorre precisare che nel campione eterogeneo di aziende sono comprese quelle realtà che – per vocazione dei professionisti, focalizzazione della ricerca, ruolo all’interno della rete
di offerta regionale – hanno un orientamento specialistico verso pazienti a
maggiore complessità (con LNH da trattare con trapianto) ed altre che istituzionalmente devono soddisfare fabbisogni non ad elevata complessità
specialistica. Ci si riferisce alle aziende territoriali che non hanno un orientamento esplicito alla produzione e, spesso in ragione del sistema di finanziamento per quota capitaria, non sviluppano sistemi di rilevazione e contabilità che consentono di codificare in modo dettagliato le prestazioni erogate. Precisazioni ulteriori sono relative alla complessità della casistica: sebbene la popolazione osservata sia stata differenziata nei due sottogruppi,
non si hanno informazioni di dettaglio relative alla complessità del case mix
dei pazienti. Inoltre potrebbe capitare che la vicinanza logistica ad altre aziende con servizi ematologici possa aver condizionato la tipologia di prestazioni
erogate in un determinato arco temporale.
Azienda
6
Azienda
7
Media
€ 297
€ 1.174
€ 651
€ 104
€ 152
€
0
€
0
€
0
€
59
€
0
€ 101
€ 1.322
€
82
€
592
€
268
€
21
€
83
€ 1.220
€ 5.282
€
0
€ 5.590
€ 4.396
€
0
€ 3.369
€44.112
€24.197
€ 39.530
€ 2.271
€
0
€ 1.280
€
0
€
0
€ 1.686
€ 770
€ 3.099
€
0
€
€
€
0
0
0
€
373
€ 2.335
€ 1.865
€ 62.309
€ 25.678
€ 58.294
41
Le differenze interaziendali
Vengono di seguito analizzate per i due PDTA le differenze più evidenti a
livello interaziendale.
Il primo fenomeno è relativo al modello assistenziale e al regime di ricovero.
La figura 9 propone un’analisi della distribuzione dei ricoveri per il regime
ordinario e diurno rispetto al valore complessivo dei ricoveri rilevati per l’intero “PDTA-A” nelle sette aziende. Le aziende 1-2-6 hanno valori superiori alla
media per l’impiego del day hospital, mentre le aziende 3-4-7 per quello ordinario (l’azienda 5 è quella più simile alla media). Questa tendenza è confermata relativamente al regime scelto per effettuare la chemioterapia in tali pazienti (figura 10), trattamento che viene analizzato in dettaglio nella figura 11.
Rispetto alla media di 1,7 ricoveri ordinari e 9,9 accessi in DH, si osserva che
aziende che spingono sul modello day hospital riducono il numero di ricoveri ordinari (l’azienda 7 rileva un ricovero ordinario e poco più di 16 accessi in
DH), mentre quelle che arrivano a quasi 3 ricoveri a paziente hanno una drastica riduzione del numero medio di accessi in DH (azienda 4).
Altro fenomeno che aiuta a comprendere le differenze è rappresentato dal
mix medio di prestazioni erogate in regime ambulatoriale (dette “per esterni”).
Se in media a paziente per il “PDTA-A” sono erogate circa 130 prestazioni, si
osservano realtà che superano le 200 (azienda 6) ed altre che sono al di
sotto delle 100 (azienda 1). Altrettanta variabilità si riscontra anche per le prestazioni di laboratorio analisi, mentre vi è un sostanziale allineamento rispetto all’impiego della radioterapia ambulatoriale (tabella 14 a pag. 44).
Fig. 9 - “PDTA-A”: diverso utilizzo del regime di ricovero in UO di Ematologia
ORDINARIO
DH/DS
100%
90%
80%
70%
60%
50%
59%
61%
40%
71%
41%
30%
20%
39%
77%
84%
76%
29%
89%
23%
24%
89%
16%
10%
11%
11%
0%
Az 1
42
Az 2
Az 3
Az 4
Az 5
Az 6
Az 7
Media
Fig. 10 - “PDTA-A”: diverso mix nel regime di ricovero per il trattamento
chemioterapico
ORDINARIO
DH/DS
100%
90%
80%
70%
60%
50%
73%
30%
20%
61%
64%
40%
85%
90%
10%
10%
36%
39%
27%
20%
24%
91%
15%
9%
0%
Az 1
76%
80%
Az 2
Az 3
Az 4
Az 5
Az 6
Az 7
Media
Fig. 11 - “PDTA-A”: numero medio di ricoveri ordinari e di accessi in DH
per paziente relativi al trattamento chemioterapico
num. medio RO/pz in UO di Ematologia
num. medio accessi DH-DS/pz in UO di Ematologia
18
16,2
16
14
12
12,7
12,0
9,9
10
9,2
8
4
2
7,4
5,8
5,9
6
2,9
1,9
1,4
1,2
1,9
1,6
1,7
1,0
0
Az 1
Az 2
Az 3
Az 4
Az 5
Az 6
Az 7
Media
43
Tab. 14 - “PDTA-A”: mix medio per paziente di prestazioni in regime ambulatoriale
(dette “per esterni”)
Tipologia prestazioni
Azienda Azienda Azienda Azienda Azienda Azienda Azienda Media
1
2
3
4
5
6
7
1) Ambulatoriale
2) Diagnostica
3) Laboratorio Analisi
4) Anatomia Patologica
5) Tratt. Ambulatoriali
6) Radioterapia Amb.
Prestazioni Totali
8
6
42
3
4
20
84
12
10
66
4
3
23
117
11
8
84
4
4
21
132
8
11
75
9
2
19
124
16
17
97
3
5
23
162
16
10
162
3
6
17
215
7
6
59
4
4
21
101
Osservazioni simili possono essere fatte relativamente al “PDTA-B” per il
quale la figura 12 presenta il diverso mix di ricoveri adottati nelle UO di
Ematologia. Sul numero totale dei ricoveri si rileva che in media quello ordinario assorbe il 72%, con valori che variano dal 50% circa nell’azienda 6 ad
oltre l’80% nell’azienda 4. L’azienda 7 ha la totalità di ricoveri in ordinario poichè non eroga, come anticipato, ricoveri diurni per il restaging ed il supporto.
Viceversa rispetto a quanto evidenziato per il “PDTA-A”, nel caso dei pazienti trapiantati anche la chemioterapia (figura 13) viene erogata in ricovero ordinario nel 70% della media delle aziende del campione.
Fig. 12 - “PDTA-B”: diverso utilizzo del regime di ricovero in UO di Ematologia
ORDINARIO
DH/DS
100%
90%
25%
80%
70%
60%
100%
17%
33%
31%
72%
41%
69%
67%
28%
83%
75%
48%
59%
50%
52%
40%
30%
20%
10%
0%
Az 1
44
Az 2
Az 3
Az 4
Az 5
Az 6
Az 7
Media
11
10
84
4
4
21
134
Fig. 13 - “PDTA-B”: diverso mix nel regime di ricovero per il trattamento
chemioterapico
ORDINARIO
DH/DS
100%
10%
90%
100%
17%
90%
80%
83%
30%
70%
70%
60%
50%
40%
58%
62%
42%
38%
30%
81%
83%
20%
19%
17%
10%
0%
Az 1
Az 2
Az 3
Az 4
Az 5
Az 6
Az 7
Media
Fig. 14 - “PDTA-B”: numero medio di ricoveri ordinari e di accessi in DH
per paziente relativi al trattamento chemioterapico
num. medio RO/pz in UO di Ematologia
num. medio accessi DH-DS/pz in UO di Ematologia
18
16,9
16
13,7
14
12
11,0
10,5
10
8,0
8
7,7
6
4
2
2,4
1,8
3,0 3,0
1,6
1,6
1,0
1,0
0
Az 1
Az 2
Az 3
Az 4
Az 5
Az 6
Az 7
Media
Invece, le aziende 1-2-5-6, anche in questo percorso, si segnalano per
un’esplicita scelta rispetto al day hospital.
La figura 14 presenta il numero medio per paziente di accessi in DH e ricoveri ordinari per il trattamento chemioterapico. Come emerso in precedenza,
nell’azienda 7 non è stata rilevata attività di chemioterapia per questi pazien-
45
ti nell’anno 2007. Nella media del campione si rilevano più di 7 accessi in DH
ed 1,6 ricoveri in ordinario. Nel “PDTA - B” si riscontra con maggiore chiarezza la reciprocità inversa tra i due regimi nelle diverse aziende.
Altro fenomeno che spiega le differenze di costo tra le aziende è il mix medio
di prestazioni ambulatoriali. Se in media i pazienti del “PDTA-B” ricevono
circa 190 prestazioni, si conferma la ridondanza dell’azienda 6 con circa 400
prestazioni, mentre rispetto al valore minimo l’azienda 1 è stata “sorpassata”
dall’azienda 2, le cui 29 prestazioni in media appaiono molto esigue e si è
portati a pensare che vi siano problemi di codifica o di sottostima perché si
tratta di pazienti con oggettiva complessità (tabella 15).
Tab. 15 - “PDTA-B”: mix medio per paziente di prestazioni in regime ambulatoriale
(dette “per esterni”)
Tipologia prestazioni
1) Ambulatoriale
2) Diagnostica
3) Laboratorio Analisi
4) Anatomia Patologica
5) Tratt. Ambulatoriali
6) Radioterapia Amb.
Prestazioni Totali
46
Azienda Azienda Azienda Azienda Azienda Azienda Azienda Media
1
2
3
4
5
6
7
6
16
25
4
21
2
74
1
7
18
2
1
0
29
11
8
86
3
8
12
127
11
14
203
8
2
23
261
34
17
251
0
7
20
330
30
15
344
4
13
0
406
13
6
44
1
0
25
90
15
12
139
3
8
12
189
Il costo del farmaco
Come illustrato nei paragrafi precedenti, il costo del farmaco è stato calcolato partendo dai consumi del 2007 delle UO di Ematologia attraverso due
diverse configurazioni.
La prima, denominata costo dei “farmaci LNH”, prevede un’attribuzione dei
costi al PDTA in proporzione al numero di casi con diagnosi di LNH rispetto
alla totalità dei pazienti trattati nel 2007 dall’Unità Operativa.
La seconda, denominata configurazione costo dei “farmaci LNH SPE”, si differenzia dalla prima perché in aggiunta prevede che per le classi ATC “L” e
“H” si considerino solo i principi attivi (tabella 9 a pag. 36) effettivamente utilizzati nei protocolli terapeutici per la cura del LNH, come indicato dai referenti clinici delle sette aziende.
Si precisa che:
a) non è stato possibile distinguere il costo del farmaco per i due tipi di percorso (“A” e “B”) fino a questo momento studiati;
b) sono stati inclusi i principi attivi inseriti nel cosiddetto “file F”.
Il costo medio per paziente dei farmaci relativi alla configurazione “farmaci
LNH” è di circa 7.700 euro, quello relativo alla configurazione “farmaci LNH
SPE” è di circa 5.800 euro (tabella 16).
Tab. 16 - Costo medio del farmaco per paziente nelle due configurazioni
Costo pro capite
configurazione farmaci LNH
Costo pro capite
configurazione farmaci LNH SPE
Azienda 1
€ 9.031
€ 7.807
Azienda 2
€ 8.943
€ 6.877
Azienda 3
€ 12.686
€ 12.195
Azienda 4
€ 7.233
€ 2.009
Azienda 5
€ 4.982
€ 4.104
Azienda 6
€ 6.149
€ 5.140
Azienda 7
€ 5.089
€ 2.450
Mediana
€ 7.233
€ 5.140
Media
€ 7.730
€ 5.798
47
Fig. 15 - Incidenza % del costo del farmaco (nelle due configurazioni) sul costo
del “PDTA-A”
Incidenza % costo “farmaci LNH” sul costo “PDTA-A”
Incidenza % costo “farmaci LNH SPE” sul costo “PDTA-A”
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Az 1
Az 2
Az 3
Az 4
Az 5
Az 6
Az 7
Media
Come emerge dalla figura 15, l’incidenza percentuale del trattamento farmacologico sul costo complessivo del “PDTA-A” è pari al 30% circa nel caso
della configurazione indistinta (“farmaci LNH”) e del 25% circa nel caso della
configurazione “farmaci LNH SPE”, che risponde meglio al bisogno di identificare i costi dei farmaci speciali per il PDTA del LNH.
Mentre l’incidenza percentuale del trattamento farmacologico sul costo complessivo del “PDTA-B” (trattamento con terapia ad alte dosi - trapianto allogenico o autologo) è pari al 13% circa nel caso della configurazione indistinta
(“farmaci LNH”) e del 10% circa nel caso della configurazione “farmaci LNH
SPE” (figura 16).
L’incidenza percentuale è condizionata dal valore complessivo del PDTA.
Nel “PDTA-A” l’unica forma di trattamento è di tipo farmacologico: è naturale che le tariffe per i ricoveri e i trattamenti ambulatoriali siano finalizzati
a rimborsare sostanzialmente il costo di tale terapia. Si ricorda che il sistema delle tariffe è comprensivo anche del costo relativo ai farmaci ed è per
questo motivo che la relazione tra il valore di costo del PDTA e dei farmaci è stato espresso attraverso l’incidenza percentuale.
Occorre precisare che tali informazioni non possono essere interpretate in
modo univoco come approssimazione dei costi attesi nel futuro per il trat-
48
Fig. 16 - Incidenza % del costo del farmaco (nelle due configurazioni) sul costo
del “PDTA-B”
Incidenza % costo “farmaci LNH” sul costo “PDTA-B”
Incidenza % costo “farmaci LNH SPE” sul costo “PDTA-B”
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Az 1
Az 2
Az 3
Az 4
Az 5
Az 6
Az 7
Media
tamento farmacologico perché risentono delle diverse indicazioni terapeutiche che nel tempo si consolidano. Le informazioni sono circoscrivibili
all’arco temporale osservato.
49
RIFLESSIONI CONCLUSIVE
La ricerca ha consentito di consolidare evidenze relative alla gestione dei
processi su alcune patologie ad alto impatto rispetto all’intensità dell’assistenza. Le riflessioni più significative sono le seguenti:
1. Sono stati distinti due diversi processi assistenziali (“PDTA-A” e “PDTA-B”)
che consentono di dare risposta a due grosse tipologie di bisogni (quello
relativo a pazienti candidati al trattamento farmacologico e quello dei casi
destinati al trapianto allogenico o autologo). I valori stimati in media per il
campione di aziende osservate va da circa 27.000 euro del “PDTA-A” a
circa 62.000 euro per il “PDTA-B”. La spiegazione delle differenze interaziendali emerse sta in larga parte nei modelli organizzativi adottati. Ciò che
appare evidente all’osservatore esterno è l’ampio allineamento della
comunità professionale degli ematologi rispetto alle scelte professionali da
adottare nei confronti del malato. Le differenze osservate sono dettate dall’utilizzo del regime assistenziale e dalla frequenza di tale utilizzo. Ad
esempio, l’uso della risorsa ricovero ordinario piuttosto che di quello diurno o del regime ambulatoriale condizionano il costo del PDTA al pari del
mix medio di prestazioni intermedie utilizzato per fare la diagnosi o il restaging dopo la terapia.
2. Altro elemento di diversità nelle esperienze osservate è relativo ai sistemi
operativi aziendali al servizio del percorso. In alcuni casi essi condizionano direttamente le performance sanitarie del percorso, in altri la possibilità di rilevare le risorse dirette ed indirette ad esso associabili. Rispetto alla
prima fattispecie si osserva che i sistemi che consentono di prenotare pacchetti di prestazione già definiti e prevedono un processo di erogazione
unitario e “concentrato” (si pensi al day service) semplificano l’iter del
malato e riducono i tempi (si pensi a quelli relativi alla diagnosi). La presenza di cartella clinica informatizzata piuttosto che di sistemi di distribuzione del farmaco in dose unitaria rappresentano condizioni che consentono di associare le risorse in modo “speciale” al PDTA. Fino a quando non
saranno diffusi, soprattutto per le risorse non direttamente associabili al
paziente (ad esempio, il farmaco), si dovrà procedere all’elaborazione di
stime da comparare percentualmente rispetto al costo dell’intero PDTA.
3. La patologia in oggetto ha consentito di analizzare un processo erogativo
che quasi completamente si esaurisce all’interno delle strutture ospedaliere. La necessità di verificare il coordinamento con i servizi territoriali è relativa ai tempi della diagnosi e del restaging (nel caso il paziente non sia
completamente in carico presso la struttura ospedaliera) ed alle modalità
di invio all’UO di Ematologia che ne condizionano la diagnosi precoce. Ciò
implica che è sufficiente osservare le attività in ospedale per comprendere il sistema dei servizi che danno risposta alla patologia ed i relativi costi.
50
4.
5.
6.
7.
Ciò nella duplice accezione: gli interventi di miglioramento dell’offerta per
la diagnosi ed il trattamento del LNH si possono concentrare in ospedale;
è il sistema ospedaliero il luogo candidato ad accogliere l’innovazione derivante dalla ricerca in campo diagnostico e terapeutico.
Lo studio ha confermato alcune delle evidenze emerse nella review della
letteratura relativamente all’incidenza del costo del farmaco (interpretate in questa ricerca a prescindere dal tipo di protocollo adottato: CHOP o
R-CHOP) e al valore economico associato al regime di ricovero e all’attività ambulatoriale.
I PDTA per il LNH richiedono competenze altamente professionali e tecnologie ad alto costo. Governare le modalità di utilizzo delle prestazioni ad
alto costo (risonanza magnetica,TAC/PET, ecc.) evitando duplicazioni,
favorendo l’allineamento dei comportamenti professionali rispetto all’appropriatezza del loro utilizzo, definendo accordi con gli erogatori nel caso
non si avesse la disponibilità in azienda, sono solo alcune delle iniziative
che possono migliorare il PDTA.
Il lavoro di ricerca ha previsto un costante confronto tra competenze
gestionali e cliniche. Ciò ha permesso di acquisire consapevolezza rispetto al fabbisogno dei professionisti di comprendere come i sistemi di codifica e di analisi di dati di “produzione” aggregati consentano di verificare le
ricadute aziendali dei singoli comportamenti professionali; altresì si è
osservato il bisogno da parte del personale amministrativo di conoscere i
processi decisionali dei professionisti rispetto all’utilizzo delle risorse.
Prospettiva futuribile rispetto alla presente ricerca sul LNH è quella di associare indicatori complessivi di performance dell’intero PDTA sia di natura
organizzativa (ad esempio, tempo medio di diagnosi) sia di esito (ad esempio, percentuale di “ricadute” dopo il primo trattamento e conseguente
necessità di terapie più costose o percentuale di pazienti in remissione).
51
BIBLIOGRAFIA
-
Best, Hornberger, Proctor, (2005), Value in Health, 8,4:462-470
Herold, Hieke, (2003), Value in Health, 6, 2, 167-174
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Lee, Zou, Douglas (2008), Value in Health, 11, 2: 221-230
Moulin Romsee, Spaepen, Stroobants, (2008), European Journal of
Medical Imaging, 35:1074-1080
- Tozzi (2002), Mecosan, 50
52
Per un ambiente migliore, questo documento è stato stampato su carta riciclata.
PDTA ospedalieri
per il Linfoma
Non Hodgkin
Analisi e confronto
dei modelli assistenziali
in 7 aziende sanitarie
Pubblicazione realizzata con un
unrestricted educational grant
We Innovate Healthcare