facsimile - Comune di VARALLO POMBIA
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E Mod. Comunale (Modello 0373 Versione 0022015) CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*GGMMAAAAHH:MM Marca da bollo Identificativo: DOMANDA RELATIVA A UNA ATTIVITÀ DI SALA GIOCHI L Allo Sportello Unico delle Attività Produttive Comune / Comunità / Unione ____________________________ Identificativo SUAP: ____ Ai sensi dell'art. 86 e/o dell'art. 88 del TULPS Il Sottoscritto / la Sottoscritta Cognome Nome Data di nascita Sesso Cittadinanza Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza Scala Piano Telefono Interno C.A.P. Cellulare Richiedente N. Fax M Stato I C.F. Intestatario PEC comunitario non comunitario non comunitario e residente all'estero Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n° Rilasciato da Data di rilascio Motivo del soggiorno Valido fino al Estremi raccomandata Rinnovato il I Cittadino in qualità di: S denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA sede legale: Stato Prov. Comune Via, Piazza Piano Interno Telefono N. C.A.P. Fax Email PEC Richiedente Intestatario In attesa di iscrizione al R.I. CCIAA N. di iscrizione al R.I. Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura CCIAA di In attesa di iscrizione al R.E.A. N. di iscrizione al R.E.A. C Scala del Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura di del A Estremi dell'atto CHIEDE relativamente a una attività di SALA GIOCHI B SUBINGRESSO il sottoscritto, sotto la sua personale responsabilità, consapevole delle implicazioni penali previste dall'art.76 del F A APERTURA DI ESERCIZIO E D.P.R. 28.12.2000 n. 445 e delle conseguenze di cui all'art. 21 della legge 7.8.1990 n.241 in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni, ai sensi dell' art. 3 del D.P.R. 300/92 e degli artt.46 e 47 del D.P.R. 445/2000, dichiara quanto contenuto nella rispettiva sezione: SEZIONE A APERTURA DI ESERCIZIO UBICAZIONE DELL'ATTIVITÀ C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. Piano censito C.F. Interno N. censito C.T. sezione foglio mappale sezione foglio mappale subalterno I Scala L Comune Permanente Stagionale M A CARATTERE dal al L'attività viene svolta in centro commerciale: si no I DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE L'ATTIVITÀ OCCUPA UNA SUPERFICIE PER: Superficie complessiva dell'esercizio mq. mq. S Totale (compresa la superficie adibita ad altri usi) TIPOLOGIA DELL'ATTIVITA' Sala bingo Agenzia per l'esercizio delle scommesse su eventi sportivi e sulle corse dei cavalli Negozio di gioco Sala pubblica da gioco C Esercizio dedito esclusivamente al gioco DICHIARA DI VOLER ATTIVARE NEW SLOT o SLOT MACHINE n. Apparecchi/giochi Altro: n. Apparecchi/giochi A Apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento o da gioco di abilità di cui all'art. 110, comma 6 lettera a) del TULPS e per i quali sono stati rilasciati dall'Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato i nulla osta riportati in allegato Apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento o da gioco di abilità di cui all'art. 110, comma 6 lettera b) del TULPS e per i quali sono stati rilasciati dall'Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato i nulla osta riportati in allegato F NB: i giochi del tipo VLT necessitano della licenza ex art.88 TULPS rilasciata dalla Questura n. Apparecchi/giochi Altro: n. Apparecchi/giochi E Apparecchi VLT Video Lottery Terminal Giochi a gettone azionati da "ruspe" n. Apparecchi/giochi Altro: n. Apparecchi/giochi L Apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento o da gioco di abilità di cui all'art. 110, comma 7 lettera a) del TULPS e per i quali sono stati rilasciati dall'Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato i nulla osta riportati in allegato n. Apparecchi/giochi Giochi elettromeccanici dei dardi (freccette) n. Apparecchi/giochi Altro: n. Apparecchi/giochi Jukebox n. Apparecchi/giochi Kiddie Rides n. Apparecchi/giochi Biliardo n. Apparecchi/giochi Biliardini, Carambola o similari n. Apparecchi/giochi Calciobalilla n. Apparecchi/giochi Tennis tavolo (pingpong) n. Apparecchi/giochi Giochi da tavolo: carte, giochi di società, scacchi, dama, ecc. n. Apparecchi/giochi Altro: n. Apparecchi/giochi M Flipper I Apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento o da gioco di abilità di cui all'art. 110, comma 7 lettera c) del TULPS e per i quali sono stati rilasciati dall'Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato i nulla osta riportati in allegato S I L'esercizio di altri giochi leciti di cui all'art. 86, comma 1 del TULPS Il sottoscritto è a conoscenza che in ogni caso tali apparecchi non possono riprodurre il gioco del poker o comunque le sue regole fondamentali. C SEZIONE B SUBINGRESSO UBICAZIONE DELL'ATTIVITÀ Comune C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. censito C.F. Interno sezione foglio mappale sezione foglio mappale Sala bingo censito C.T. TIPOLOGIA DELL'ATTIVITA' A Piano N. subalterno F Scala Agenzia per l'esercizio delle scommesse su eventi sportivi e sulle corse dei cavalli Negozio di gioco E Sala pubblica da gioco Esercizio dedito esclusivamente al gioco SUBENTRERÀ ALL’IMPRESA: C.F. Sede Legale Stato P. IVA Provincia Via, Piazza Comune N. C.A.P. DIA / SCIA I AUTORIZZAZIONE L Denominazione n. rilasciata da codesto Comune in data n. presentata a codesto Comune in data trasferimento in proprietà dell’azienda/ramo d’azienda M a seguito di trasferimento in gestione dell’azienda/ramo d’azienda trasferimento in subaffitto dell’azienda/ramo d’azienda I successione nell’azienda/ramo d’azienda donazione dell’azienda/ramo d’azienda fallimento dell’azienda/ramo d’azienda S fusione dell’azienda/ramo d’azienda consolidamento in ditta individuale rientro in possesso con contestuale ripresa della gestione a far data dal con contestuale cessione a far data dal con contestuale cessazione definitiva a far data dal con contestuale sospensione dell’attività a far data dal C altro: Non sarà effettuata nessuna modifica strutturale alla attività In caso di modifiche o variazioni, il sottoscritto presenta il relativo modello debitamente compilato data DICHIARA di eleggere domicilio speciale per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo: F Num. atto o rogito A Non sarà effettuata nessuna modifica relativamente ai giochi installatiattivati La PEC del richiedente che sta presentando autonomamente l'istanza. E La PEC del delegato alla presentazione dell'istanza indicata nella Procura Speciale da compilare nella sezione allegati. L di impegnarsi ad adottare, entro l’attivazione dell’esercizio, tutte le misure necessarie al fine di rispettare le norme, le prescrizioni e le autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica e igienicosanitaria, nonché le norme in materia di sicurezza e prevenzione incendi di impegnarsi a comunicare tempestivamente, e comunque entro i termini richiesti dalla normativa vigente e dai I regolamenti comunali, ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato nella presente che il subentro è stato effettuato con atto pubblico M In riferimento alla documentazione notarile relativa al subentro scrittura privata autenticata di cui se ne indicano gli estremi di allegare atto pubblico o scrittura privata I di allegare certificazione notarile Disponibilità locale, sede dell'attività a titolo di proprietario S affittuario altro Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni: 0748 Dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci) indicate all'art. 85 commi 2, 2bis, 2ter, 2quater D.Lgs. 06/09/2011 n. 159 0070 Procura speciale / Delega Attestazione pagamento Diritti Suap (se dovuti) Data pagamento Importo € Quietanza n° A C ALLEGA Copia atto di proprietà dei locali Dichiarazione disponibilità dei locali F Copia contratto di locazione Nel caso di installazione di biliardi: relazione asseverata da un tecnico abilitato con particolare riferimento alla solidità del locale in rapporto all'eventuale sovraccarico e planimetria E Planimetria dei locali (in scala 1:100, con indicati i rapporti aeroilluminanti, sottoscritta da un tecnico iscritto all'Albo professionale) Ove siano presenti uno o più biliardi: tabella dei prezzi applicati in bollo che sarà affissa nel locale Identificativo valore bollato: L Scansione marca da bollo annullata inserita nella domanda (in caso di subingresso) Copia atto notarile o certificazione notarile (riservandosi di produrre copia dell'atto) Nulla osta rilasciato dai Monopoli di Stato per ogni apparecchio e congegno di cui art.110 comma 6 e comma 7 I Altro (specificare) M QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE: I che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art.67 del D.Lgs. 159 del 6/9/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt. 1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n.136 e s.m.i.) che gli apparecchi da trattenimento oggetto di denuncia sono conformi alle disposizioni di cui agli artt. 86 e 110 del TULPS (R.D. n. 773/31) e dell'art. 38 della Legge 388/00 e successive modifiche e dei Decreti Ministero dell'Economia e delle Finanze 11 marzo 2003 e 10 aprile 2003 S di non aver riportato condanne di cui agli artt. 11, 92 e 131 del TULPS (R.D. 773/31) e di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale, né di essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza che per gli apparecchi installati sono stati rilasciati i prescritti nulla osta di cui all'art. 38 della Legge 388/00 e successive modifiche e che gli stessi accompagnano fisicamente ciascun apparecchio nell'esercizio e sono a disposizione per il controllo degli organi di vigilanza che per gli stessi sono state assolte le imposte dovute ai sensi dell'art. 14bis, comma 1 del D.P.R. 640/72 e successive modifiche che in tutti i locali in cui si praticano giochi autorizzati o sono installati gli apparecchi è esposta, in luogo visibile, la tabella dei giochi proibiti predisposta dalla Questura e vidimata dal Comune; di essere a conoscenza che in caso di ogni variazione del numero o della tipologia dei giochi e degli apparecchi per il gioco lecito dovrà essere comunicata nei tempi e nel rispetto delle norme vigenti C di rispettare quanto disposto dai Decreti Direttoriali dell'Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato del 27/10/2003 e del 18/01/2007 e successive modifiche ed integrazioni INFORMATIVA PRIVACY CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*GGMMAAAAHH:MM A INFORMATIVA TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI Ai sensi dell’articolo 13 del D. Lgs. 30062003 n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue: F (art. 13 D.Lgs. n. 196/2003) a. è realizzato attraverso operazioni o complessi di operazioni, effettuati anche senza l’ausilio di strumenti elettronici, concernenti la raccolta, la registrazione, l’organizzazione, la conservazione, la consultazione, l’elaborazione, la selezione, l’estrazione, il raffronto, l’utilizzo, l’interconnessione, la comunicazione e la diffusione di dati indicate dall’articolo 4 del D. Lgs. n.196/2003; b. è effettuato manualmente e/o con l’ausilio di mezzi informatici e telematici, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal titolo V del D. Lgs. n.196/2003, nei limiti dei sistemi di sicurezza e logistica e della strumentazione elettronica ed informatica in dotazione e uso al servizio comunale competente; c. è svolto da personale con rapporto di lavoro o collaborazione con il comune. L Modalità del trattamento: E Finalità del trattamento dei dati: Il trattamento è diretto all’espletamento da parte del comune di funzioni istituzionali in virtù di compiti attribuitigli dalla legge e dai regolamenti. Diritti dell’interessato: l’articolo 7 del D. Lgs. n.196/2003 conferisce all’interessato l’esercizio di specifici diritti, tra i quali, in particolare, quello di ottenere dal titolare la conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali e la loro comunicazione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell’origine dei dati, nonché della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti informatici e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere l’aggiornamento, la rettificazione, o, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati. M Comunicazione dei dati: i dati acquisiti sono fatti oggetto di comunicazione o di diffusione, anche per via telematica, ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento di funzioni istituzionali, nei casi e nei modi previsti dalla legge e/o dai regolamenti. Resta peraltro fermo quanto previsto dall’art.59 del D. Lgs. n.196/2003 sull’accesso ai documenti amministrativi contenenti dati personali come disciplinato dalla L.241/90 anche per quanto concerne i dati sensibili e giudiziari. I Rifiuto di conferire i dati: l’eventuale rifiuto di conferire, da parte dell’interessato, i dati contenuti nella modulistica comporta l’impossibilità di evadere la pratica od ottenere l’effetto previsto dalla legge e/o da regolamenti. I Conferimento dei dati: è necessario come onere per l’interessato che voglia ottenere un determinato provvedimento/servizio. Titolare e responsabile del trattamento: S titolare del trattamento dei dati è il Comune; responsabile del trattamento dei dati è il responsabile del Settore/Servizio. Accetto Non accetto Istanza firmata dal richiedente a conferma della veridicità di tutte le dichiarazioni rese e sottoscritte in sede di compilazione Firma Mod. Comunale (Modello 0748 Versione 0022015) C CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*GGMMAAAAHH:MM DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 85 COMMI 2, 2BIS, 2TER, 2QUATER D.LGS. 06/09/2011 N. 159 A Allo Sportello Unico delle Attività Produttive Comune / Comunità / Unione ____________________________ Identificativo SUAP: ____ (Solo per le società quando è compilato il quadro di autocertificazione) Cognome Data di nascita Nome Sesso Cittadinanza Codice fiscale F Il/La sottoscritto/a Provincia Residenza Comune Provincia Stato CAP Indirizzo Stato N Cellulare Scala Piano Interno Fax L Telefono E Luogo di nascita Dati della ditta o società (eventuale) In qualita di Partita iva Codice fiscale Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria responsabilità M Denominazione o ragione sociale I Socio DICHIARA che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011 n. 159 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt. 1 e 2 della legge 13/08/2010 n. 136 e s.m.i.) I Allega copia scansionata documento di identità Firma S Il socio/amministratore Scansione documento di identità già allegata all'istanza Firma Documento firmato digitalmente F A C E PROCURA SPECIALE (Modello 0070 Versione 0022015) CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*GGMMAAAAHH:MM Allo Sportello Unico ___________________________ Comune / Comunità / Unione ____________________________ PROCURA SPECIALE PER LA SOTTOSCRIZIONE DIGITALE E PRESENTAZIONE TELEMATICA DELLE PRATICHE L I Il sottoscritto / la sottoscritta Intestatario/a Nome Codice fiscale In qualita di M Cognome Denominazione o ragione sociale L'intestatario/a I Allega copia scansionata documento di identità Firma autografa S Scansione documento di identità già allegata all'istanza Firma autografa Documento procura speciale firmato digitalmente Sono presenti cointestatari Sì No I sottoscritti Cointestatari Cognome Nome Codice fiscale In qualita di Denominazione o ragione sociale C Il cointestatario/a Allega copia scansionata documento di identità Scansione documento di identità già allegata all'istanza Firma autografa A Firma autografa Documento procura speciale firmato digitalmente Sono presenti professionisti I sottoscritti Professionisti Sì No F Nome Codice fiscale Partita iva E Cognome In qualita di Il professionista L Allega copia scansionata documento di identità Firma autografa Scansione documento di identità già allegata all'istanza Firma autografa I Documento procura speciale firmato digitalmente Sono presenti imprese esecutrici dei lavori Sì No M Le sottoscritte Imprese esecutrici dei lavori Partita iva Denominazione L'impresa esecutrice dei lavori I Allega copia scansionata documento di identità Firma autografa S Scansione documento di identità già allegata all'istanza Firma autografa Documento procura speciale firmato digitalmente Dichiara/no di conferire procura speciale per la sottoscrizione digitale e presentazione telematica della pratica a: Cognome Codice fiscale Nome Data di nascita Sesso Cittadinanza Luogo di nascita Comune Provincia Stato Studio professionale Comune Provincia Stato Indirizzo Civico Cellulare CAP Email A Telefono C Posta Elettronica Certificata (PEC) *CODICE FISCALE*GGMMAAAAHH:MM e di presentazione (telematica) della stessa, quale assolvimento di tutti gli adempimenti amministrativi previsti per tale dichiarazione, ed anche la contestuale presentazione telematica di tutta la documentazione da allegare in copia alla pratica, F La procura speciale ha come oggetto le attività di sottoscrizione (digitale) della pratica, identificata con il codice univoco: debitamente sottoscritta dagli aventi diritto ed acquisita digitalmente in formato appropriato, nonché, in nome e per conto dei rappresentanti, la conservazione in originale della stessa presso la sede del proprio studio/ufficio. Il/I sottoscritto/i dichiara/no inoltre ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 del DPR. 445/2000, consapevole/i delle responsabilità penali di cui all'art. 76 del medesimo DPR, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, in relazione alla pratica in oggetto E la veridicità di tutte le dichiarazioni rese e sottoscritte in sede di compilazione I M I S C A F di eleggere domicilio speciale per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo presso l'indirizzo PEC del soggetto che provvede alla trasmissione telematica a cui viene conferita la facoltà di eseguire eventuali rettifiche di errori formali inerenti la modulistica elettronica. OVVERO presso il seguente indirizzo di posta elettronica certificata: L che le copie dei documenti allegati sono conformi agli originali DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÀ RESA DAL PROCURATORE AI SENSI DELL'ART. 47 D.P.R 445/2000 E S.M.I. Nome in qualità di procuratore che sottoscrive con firma digitale la copia informatica del presente documento, ai sensi del D.P.R. 445/200, consapevole delle responsabilità penali di cui all'art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, L Cognome E Il Sottoscritto / la Sottoscritta DICHIARA di agire in qualità di procuratore speciale in rappresentanza del soggetto o dei soggetti che hanno apposto la propria firma autografa sulla procura speciale stessa; I che i dati trasmessi in via telematica sono stati resi in modo fedele alle dichiarazioni del soggetto rappresentato; che gli elaborati grafici cartacei già firmati da tutti i soggetti (proprietari e tecnici), ma che a causa del formato non sono scansionabili integralmente, sono conformi ai file firmati digitalmente; M che le copie informatiche di tutti i documenti allegati alla pratica corrispondono ai documenti consegnatigli dal/i soggetto/i obbligati/legittimati per l'espletamento degli adempimenti pubblicitari della pratica stessa; che la conservazione in originale dei documenti cartacei avviene presso la sede del procuratore qualora non siano custoditi presso il soggetto che conferisce l'incarico di procura speciale; che l'intera istanza è stata sottoscritta con firma autografa dall'imprenditore o dal legale rappresentante dell'impresa o dal richiedente e rimane conservata presso lo studio del delegato. I che le copie informatiche verranno custodite in originale presso il proprio studio/ufficio. C A F Ai sensi del DPR 445/2000 e del D. Lgs 196/2003 si informa che i dati contenuti nel presente modello saranno utilizzati esclusivamente per gli adempimenti amministrativi relativi alla presentazione telematica della documentazione relativa. Il presente modello deve essere compilato e sottoscritto con firma autografa o digitale dai soggetti che conferiscono l'incarico di procura speciale. Successivamente a cura del procuratore, scansionato e trasformato in copia informatica di formato pdf, firmato digitalmente dal procuratore ed allegato alla pratica. Al presente modello deve essere sempre allegata la copia informatica di un documento di identità valido di ciascuno dei soggetti che hanno apposto la firma autografa. S