Infezione da HBV in soggetti immigrati

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Nicola Coppola1, Mariantonietta Pisaturo1, Luciano Gualdiero2,
Loredana Alessio1, Nunzio Caprio1, 3, Margherita Macera1,
Vincenzo Messina4, Gaetano Pergola3, Caterina Sagnelli1,
Laurenza Paradiso1, 4, Paolo Marino5, Michele Izzo6,
Giuseppe Pasquale1, Evangelista Sagnelli1, 4
Parole Chiave: Infezione da HBV, immigrazione, clandestinità.
Key Words:
HBV infection, immigration; clandestinity.
1
DIPARTIMENTO DI MEDICINA PUBBLICA,
CLINICA E PREVENTIVA
II UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI
2
CENTRO PER LA TUTELA
DELLA SALUTE DEGLI IMMIGRATI,
OSPEDALE ASCALESI - NAPOLI
3
CENTRO SUORE MISSIONARIE
DELLA CARITA’ - NAPOLI
4
UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA
DI MALATTIE INFETTIVE E TROPICALI
A.O. “SANT’ANNA E SAN SEBASTIANO” - CASERTA
5
CENTRO MEDICO, CENTRO DI ACCOGLIENZA
“LA TENDA DI ABRAMO” - CASERTA
6
UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA
COMUNICAZIONE E MARKETING
A.O. “SANT’ANNA E SAN SEBASTIANO” - CASERTA
Infezione da HBV in soggetti
immigrati: risultati preliminari
di uno studio prospettico multicentrico
Ricevuto in Redazione il 7 maggio 2012
RIASSUNTO
Obiettivi: valutare la prevalenza della infezione da HBV
in una popolazione di stranieri irregolari o clandestini in due
aree geografiche campane ad alta prevalenza di immigrazione: l’area napoletana e quella casertana.
Metodi: studio prospettico multicentrico in 3 centri di I
livello (2 a Napoli ed 1 a Caserta) da anni operanti sul territorio,
con esperienza consolidata nella gestione clinica, psicologica
e medico-legale di immigrati clandestini e irregolari. Per
ogni soggetto arruolato è stato effettuato test per HBsAg e
compilata una scheda per la raccolta delle caratteristiche
epidemiologiche.
Risultati: in tre mesi sono stati arruolati 260 soggetti
(età mediana 35 anni, 75% maschi, 48% originari dall’Africa sub sahariana). Venti soggetti (7,7%) sono risultati
HBsAg positivi, nessuno precedentemente noto; i 20 soggetti HBsAg positivi rispetto ai 240 HBsAg negativi sono
risultati più giovani (mediana e range: 33, 20-55 anni vs.
55, 18-74), più frequentemente maschi (95% vs. 72.9%,
p<0.05) e provenienti dall’Africa Occidentale (95% vs.
45%). Dei 12 soggetti HBsAg positivi finora stadiati presso
un centro di II livello, 8 sono risultati portatori inattivi di
HBV e 4 con epatite cronica (2 HBeAg positiva e 2 HBeAg
negativa)
Conclusioni: la prevalenza di HBsAg positività è risultata elevata nella popolazione studiata, specie quella maschile e proveniente dall’Africa sub-sahariana
SUMMARY
Aims: to evaluate the prevalence of HBV infection in a
cohort of irregular immigrants in Naples and Caserta.
Methods: Multicenter, prospective study including 3
local centres (2 in Naples and 1 in Caserta) with experience
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in the clinical management of irregular immigrant was
performed. For each enrolled subject, HBsAg was performer
and a demographic and epidemiological data were collected.
Results: in three months of study 260 subjects were
enrolled (median age 35 years, 75% of males, 48% of subSaharian subjects). Twenty subjects (7.7%) were HBsAg
positive; these 20 HBsAg positive subjects were younger than
240 HBsAg negative subjects (median age and range: 33
years, 20-55 vs. 55, 18-74), more frequently males (95% vs.
72.9%, p<0.05) and sub-Saharian (95% vs. 45%, p<0.001).
Of the 12 HBsAg positive patients evaluated by Liver Centres,
8 were inactive carriers and 4 had a chronic hepatitis (2
HBeAg positive and 2 HBeAg negative)
Conclusions: the prevalence of HBV infection in a
cohort of irregular immigrants was high, especially in subSaharian males.
INTRODUZIONE
L’infezione da HBV è un importante problema di sanità
pubblica; si tratta, infatti di una infezione diffusa in tutto il
mondo e la sua forma cronica presenta un rischio considerevole di progressione di malattia e di sviluppare complicanze
(1, 3)
gravi, tra cui la cirrosi epatica e l’epatocarcinoma . Si stima
che circa 350 milioni di persone vivono nel mondo con
l’infezione cronica da HBV con prevalenza che arriva all’812% in aree geografiche definite ad alta endemia, come
l’Asia, l’Africa sub-sahariana, Australia, Nuova Zelanda,
(4, 5)
alcune aree del Sud America e l’Est europeo .
In Italia nelle ultime due decadi si è registrata una
riduzione della prevalenza dell’infezione cronica da HBV tra
la popolazione autoctona, che oggi si attesta intorno all’1%
circa, grazie al miglioramento delle condizioni socio-economiche, alle campagne di sensibilizzazione contro le infezioni
a trasmissione parenterale iniziate con l’inizio dell’epidemia
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da HIV e all’introduzione della vaccinazione obbligatoria
(6, 10)
anti-epatite B dal 1991
.
Nuovi fenomeni geo-politici globali hanno però modificato negli ultimi anni l’epidemiologia dell’infezione da HBV
nel mondo e in Italia. Tra questi certamente i flussi migratori
rappresentano il fenomeno più rilevante. Infatti, la continua
migrazione di individui da Paesi ad alta ed intermedia endemia
ha un impatto epidemiologico e sanitario-assistenziale nei
(11, 16)
paesi a bassa endemia di infezione da HBV
. Questi
trend contribuiscono a cambiare il panorama della prevalenza della malattia, rendendo la conoscenza globale del
problema una priorità per la salute pubblica di tutto il
mondo, nonché contribuiscono a modificare l’approccio
diagnostico-terapeutico dell’infezione. Ad esempio, negli
Stati Uniti è oggi raccomandato lo screening universale per
HBV di tutti soggetti provenienti dall’Asia o da altre zone ad alta
(16, 17)
endemia
.
I dati epidemiologici relativi al nostro paese sono scarsi
e frammentari, ma sembrano suggerire una alta prevalenza di
infezione cronica da HBV nei soggetti immigrati. Ad esempio, la prevalenza dell’infezione da HBV in una popolazione
di 1.871 pazienti immigrati nella zona di Roma valutati nel
2006-2007 in ambulatorio è risultata del 5,1%, di cui il 50,1%
costituita da portatori inattivi, il 39,5% con epatite cronica B
(14)
e il 10,4% con cirrosi . Il possibile impatto della migrazione
sulle caratteristiche epidemiologiche dell’infezione da HBV
in Italia sembra essere suggerito anche dai dati relativi alle
caratteristiche virologiche dell’epatite acuta da HBV. In un
(18)
recente studio si è evidenziato che le epatiti acute da HBV,
osservate nell’area metropolitana di Napoli e Caserta dal
2000 al 2008, sono state dovute fino al 2004 prevalentemente
al genotipo D, genotipo di gran lunga prevalente nel bacino
del mediterraneo; dopo tale periodo, invece, si è registrato un
costante incremento della prevalenza di genotipi non-D,
probabilmente legati alla introduzione di nuovi genotipi virali
con i flussi migratori.
Le popolazioni immigrate, quindi, provenendo prevalentemente da aree ad alta endemia per infezione da HBV
modificano l’epidemiologia e le caratteristiche virologiche di
tale infezione nelle aree ove trovano ospitalità. Tuttavia si
tratta di popolazioni che sfuggono alla rete del Sistema
Sanitario Nazionale, soprattutto quando si tratta di soggetti
clandestini o irregolari. Infatti, la paura dell’essere identificato e denunciato alle autorità giudiziarie allontana tale popolazione dalle strutture sanitarie. Pertanto gli immigrati irregolari o clandestini rappresentano una fascia di popolazione a
rischio di emarginazione, “difficile da raggiungere” e “difficile da trattare”, e l’emersione dell’infezione da HBV sommersa in tale popolazione è molto importante per la gestione
della salute della popolazione immigrata e di quella autoctona,
con un rapporto costo-benefico favorevole.
Obiettivo di questo studio è stato quello di migliorare la
conoscenza sulla prevalenza dell’infezione da HBV in una
popolazione “sommersa”, come quella degli stranieri irregolari o clandestini, in due aree geografiche campane ad alta
prevalenza di immigrazione: l’area napoletana e quella
casertana. Tali soggetti infatti sono ad alto rischio di infezione
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cronica da HBV, data la provenienza da aree ad alta endemia
per infezione da HBV e l’alta prevalenza di comportamenti a
rischio di infezione parenterale, ma sfuggono ai controlli
sanitari. Ci si è proposti poi di identificare i fattori demografici
e comportamentali associati alla positività di HBsAg nella
popolazione di immigrati irregolari o clandestina studiata. In
tale lavoro si presentano i dati preliminari del suddetto studio
METODOLOGIA
E’ stato condotto uno studio prospettico multicentrico a
cui hanno partecipato centri già presenti e attivi nell’aree
geografiche oggetto dello studio, nello specifico l’area napoletana e casertana. Queste due aree metropolitane accolgono,
infatti, una vasta popolazione di immigrati irregolari o clandestini provenienti dall’Africa, dal Continente Indiano (India, Bangladesh, Thailandia), dalla Cina, dalle Filippine,
dall’Europa Orientale e dall’America latina. Nello specifico
per immigrato irregolare si intende lo straniero che ha
perduto i requisiti necessari per la permanenza sul territorio
nazionale (ad es. permesso di soggiorno scaduto e non rinnovato), di cui era però in possesso all’ingresso in Italia, e per
immigrato clandestino lo straniero entrato in Italia senza
regolare visto di ingresso.
I pazienti sono stati arruolati presso tre centri di I livello
già operanti sul territorio, due a Napoli ed uno a Caserta:
- Centro per la Tutela della Salute degli Immigrati, Napoli
- Centro Suore Missionarie della carità, Napoli
- Centro Medico, Centro di Accoglienza “La Tenda di
Abramo”, Caserta.
Questi centri sono operanti da anni sul territorio, con
esperienza consolidata nella gestione clinica, psicologica e
medico-legale di fasce deboli, quali gli immigrati clandestini
o irregolari, gli homeless, gli alcolisti etc.; sono organizzati
con ambulatori medici attivi ogni settimana a cui l’utenza
accede senza prenotazione e naturalmente gratuitamente. Gli
ambulatori dei centri partecipanti allo studio sono attrezzati
di tutti i presidi medico-chirurgici per effettuare prelievo
ematico, di un frigorifero adatto alla conservazione dei campioni in attesa del trasporto nel laboratorio di riferimento
dello studio per effettuare i test siero-virologici. In tali ambulatori è presente personale medico ed infermieristico specializzato che conosce la lingua inglese e francese.
Lo studio è iniziato in data 02/01/2012 e terminerà in
data 31/12/2012; in questo lavoro si presentano i dati relativi
ai primi 3 mesi di attività.
Sono stati arruolati tutti i soggetti che ogni centro
partecipante aveva osservato durante il periodo di studio che
rispondevano ai seguenti criteri di inclusione:
- soggetti immigrati irregolari o clandestini o rifugiati
con età > 18 anni presenti in Italia da almeno 3 mesi, osservati
per la prima volta o già conosciuti dal centro stesso, che
avevano firmato il consenso informato.
Per ogni soggetto arruolato è stata compilata una scheda
in anonimato tesa a raccogliere i dati demografici ed
epidemiologici del paziente, utili ad identificare i fattori
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correlati alla eventuale positività di HBsAg nella popolazione
studiata. Nello specifico sono stati analizzati i seguenti fattori: età, sesso, provenienza geografica, data di immigrazione,
religione, familiarità per infezione da HBV o di altra infezione a trasmissione parenterale, co-abitazione con altre persone, pregressi interventi chirurgici, tatuaggi, pearcing,
tossicodipendenza, trasfusione di emoderivati, tipo di attività
sessuale (omo ed eterosessualità, uso di barriere protettive,
numero di partner), prostituzione.
In occasione della compilazione della scheda, è stata
spiegata la modalità di trasmissione delle malattie infettive e
sono state indicate norme comportamentali per limitarne la
diffusione (counselling pre-test).
Dopo aver ottenuto il consenso informato è stato praticato il prelievo ematico da cui previa centrifugazione è stato
raccolto e conservato a -20°C un campione di siero. Ogni 7
giorni su tali campioni è stata effettuata ricerca di HBsAg,
mediante AxSYM HBsAg (V.2) M/S ABBOTT GMBH &
CO. GERMANY presso il laboratorio di Malattie Infettive del Dipartimento di Medicina Pubblica Clinica e Preventiva della Seconda Università degli Studi di Napoli. A
distanza di circa 15 giorni circa dal prelievo è stato fatto
effettuato un counseling post-test ed è stata consegnata la
risposta del test all’immigrato. Ai pazienti risultati positivi
è stata spiegata l’importanza di screenare i conviventi per
l’eventualità di una trasmissione sessuale e familiare dell’infezione da HBV e agli immigrati ritenuti bisognosi di un approfondimento diagnostico è stata spiegata la modalità per ottenere
la Tessera Sanitaria specifica per gli immigrati Temporaneamente presenti in Italia (STP) con la quale si può accedere alle
cure sanitarie previste. Qualora l’immigrato, per difficoltà
linguistica o per indigenza, non era nelle condizioni di raggiungere gli uffici deputati al rilascio della STP si provvedeva ad
accompagnarlo.
Gli immigrati screenati e risultati positivi per l’infezione
da HBV sono stati inviati a due centri di riferimento di
malattie infettive presenti nell’area oggetto dello studio per
stadiare la malattia e per adottare misure terapeutiche qualora
necessario. Precisamente i soggetti osservati ai due centri
napoletani sono stati inviati all’Unità Operativa di Malattie
Tropicali ed Esotiche da Importazione e del Viaggiatore,
AOU-SUN; quelli osservati in uno dei due centri di Caserta
sono stati inviati presso strutture sanitarie dell’A.O. Sant’Anna e San Sebastiano di Caserta.
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Caratteristiche demografiche dei 260 soggetti arruolati
La Tabella 2 mostra le caratteristiche demografiche ed
epidemiologiche dei 20 soggetti risultati HBsAg positivi in
confronto ai 240 risultati negativi. Si trattava di soggetti più
giovani e provenienti prevalentemente dall’Africa Occidentale.
RISULTATI
Le attività di ricerca sono iniziate a gennaio 2012 ed in
soli 3 mesi di attività sono stati reclutati e screenati 260
soggetti osservati presso uno dei centri partecipanti allo
studio fino al 31/3/2012. Nella Tabella 1 sono riportate le
caratteristiche demografiche e sierologiche dei soggetti arruolati nello studio. Era una popolazione giovane, prevalentemente maschile e prevalentemente originaria dall’Africa
sub sahariana. Venti soggetti (7,7%) sono risultati HBsAg
positivi, nessuno precedentemente noto.
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Tab. 2
Caratteristiche demografiche ed epidemiologiche nei soggetti
HBsAg negativi e positivi
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Da precisare che in questi 12 soggetti è stata effettuata
una sola valutazione clinica e pertanto tutti i soggetti sono
stati avviati ad un follow-up clinico, virologico e biochimico
nel tempo presso gli ambulatori dedicati delle due AO
suindicate che permetterà la reale stadiazione della patologia
epatica. In ogni caso la maggior parte dei soggetti valutati
(otto soggetti) presentano caratteristiche biochimiche,
sierologiche e virologiche tipiche di una infezione asintomatica
da HBV, ma quattro soggetti presentano caratteristiche cliniche di epatite cronica, rispettivamente in 2 HBeAg positiva e
in 2 HBeAg negativa; tra questi un soggetto giovane di 28
anni presenta un quadro biochimico ed ecografico di cirrosi
8
epatica HBeAg positiva ad alta viremia (10 IU/ml).
CONCLUSIONI
I risultati preliminari di questo studio prospettico
multicentrico hanno evidenziato una più alta prevalenza di
infezione da HBV nella popolazione immigrata oggetto dello
studio rispetto alla prevalenza di tale infezione nella popolazione autoctona; infatti secondo i dati dell’epidemiologia
nazionale, in Italia tale infezione si attesta intorno all’1%
circa, grazie al miglioramento delle condizioni socio-economiche, alle campagne di sensibilizzazione contro le infezioni
a trasmissione parenterale iniziate con l’inizio dell’epidemia
da HIV e all’introduzione della vaccinazione obbligatoria
anti-epatite B dal 1991; nella popolazione studiata, invece, è
stata riscontrata una prevalenza di circa l’8%.
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Tab. 3
Caratteristiche demografiche, biochimiche, sierologiche e virologiche dei 12
pazienti HBsAg positivi con valutazione completata al centro di II Livello
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Come previsto dal programma di ricerca, tutti i 20
soggetti risultati HBsAg positivi sono stati valutati dal centro
di II livello (Unità Operativa di Malattie Tropicali ed Esotiche
da Importazione e del Viaggiatore, AOU-SUN per quelli
identificati a Napoli, e A.O. Sant’Anna e San Sebastiano di
Caserta per quelli identificati a Caserta) per la stadiazione
della patologia epatica, e 12 hanno completato la stadiazione
con caratteristiche demografiche, cliniche, biochimiche, cliniche e siero-virologiche rappresentate nella Tabella 3.
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Tale risultato, sicuramente atteso considerando che la
popolazione studiata proveniva prevalentemente dall’Africa
sub-sahariana, regione geografica dove la prevalenza dell’infezione da HBV è superiore all’8%, è di forte impatto sociosanitario: queste sono infatti popolazioni che ormai sempre
più spesso giungeranno in Italia dove rimarranno per periodi
non sempre ben determinati ed in situazioni non sempre ben
definite. Pertanto, poter instaurare un sistema di sorveglianza
sanitaria gratuito e facilitato per tali popolazioni permetterebbe di individuare soggetti con infezione virale che potrebbero
essere monitorati clinicamente e trattati con terapie specifiche se necessario e permetterebbe di ridurre l’eventuale
rischio di nuove infezioni negli autoctoni che non sono stati
vaccinati per HBV perché non rientravano nella fascia di età
per la quale la vaccinazione è obbligatoria. Bisogna, poi,
considerare che le stesse popolazioni screenate per HBV sono
ad alto rischio anche per altre infezioni a trasmissione
parenterale, in particolare sono a rischio di infezione da virus
dell’epatite C (HCV) e da virus dell’immunodeficienza umana (HIV); pertanto sarebbe utile allargare lo screening sottoponendo la stessa popolazione alla ricerca di anti-HCV e antiHIV con ulteriori importanti ripercussioni socio-sanitarie.
Dunque, anche se la popolazione immigrata clandestina
ed irregolare normalmente sfugge alla rete del Sistema Sanitario Nazionale per la paura dell’essere identificata e denunciata alle autorità giudiziarie, i risultati ottenuti finora con il
modello di studio proposto sembrano essere più che soddisfacenti; pertanto in futuro sarebbe auspicabile migliorare la
qualità dei dati ottenuti organizzando un sistema di sorveglianza nazionale diretto verso tali popolazioni sommerse:
ciò permetterà una migliore gestione della salute della
popolazione immigrata e di quella autoctona, con un rapporto
costo-benefico favorevole.
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Ringraziamenti: Studio effettuata in parte grazie al finanziamento di Gilead Sciences S.r.l. “L’infezione da HBV nelle popolazioni
speciali (donne in gravidanza, popolazioni immigrate, popolazioni in
età pediatrica): progetti di awareness ed accesso alla diagnosi”,
Fellowship Program 2011.
Indirizzo per corrispondenza:
Dott. Nicola Coppola
Dipartimento di Medicina Pubblica, Clinica e Preventiva
Via L. Armanni, 5 - 80138 Napoli - Italy
Tel. +39 81 566719 - Fax +39 81 5667718
e-mail: [email protected]
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