Trombofilia e gravidanza : quale anestesia? (G

TROMBOFILIA E GRAVIDANZA:
QUALE ANESTESIA ?
DOTT. G. TAMBURELLO
DIRETTORE U. O. DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE
A. O. V. CERVELLO
INTRODUZIONE
Più del 60% delle donne gravide in USA
fanno analgesia locoregionale per il
controllo del dolore del parto e anestesia
locoregionale viene fatta in quasi tutti i
tagli cesarei programmati.
I dati di letteratura sostengono l’evidenza
che l’anestesia locoregionale è associata
ad outcome migliore dell’anestesia
generale
L’anestesia locoregionale
 Generalmente sicura
 Occasionalmente complicazioni e solo raramente
un sanguinamento localizzato che può esitare in
ematoma spinale (1:150000 blocco epidurale,
1:200000 blocco subaracnoideo)
 Nelle partorienti con tendenza al sanguinamento
l’anestesia locoregionale può aumentare
l’incidenza di ematoma spinale
APPROCCIO
ANESTESIOLOGICO
OBBIETTIVI
Coordinamento delle azioni di
anestesisti e ostetrici per sviluppare una
strategia razionale
somministrazione sicura
dell’anestesia-analgesia locoregionale
alla gravida con turbe della coagulazione
Modificazioni procoagulative indotte
dalla gravidanza




Aumento della sintesi dei fattori I,II, VII,VIII,IX,X
Riduzione della proteina S
Resistenza alla proteina C attivata
Inibizione della fibrinolisi
Tali meccanismi servono a garantire un’adeguata
emostasi al momento del parto, aumentano però il
rischio di trombosi durante la gravidanza e il
puerperio
Fattori di rischio per evento
trombotico
 Età avanzata
 Immobilizzazione
prolungata
 Obesità
 Precedente episodio
tromboembolico
 Taglio cesareo
 Stati trombofilici
 Il puerperio, ovvero il
periodo di 6 settimane
dopo il parto è il
momento a maggior
rischio tromboembolico
Trombofilie congenite
 Mutazione G 1691A del fattore V
( mutazione di Leiden): resistenza alla
proteina C attivata
 Mutazione G20210A del fattore II
 Deficit di proteina C, proteina S,
antitrombina III
Trombofilie acquisite
 Sindrome da anticorpi antifosfolipidi: quadro
clinico costituito da trombosi vascolari
arteriose o venose, patologie ostetriche
( poliabortività), anticorpi anticardiolipina,
lupus anticoagulante.
 Malattie autoimmuni (LES)
 Trombocitopenia indotta da eparina
Indicazioni alla tromboprofilassi
durante la gravidanza, il parto e il
post-partum
Linee guida “american college of chest
physician”
LXX conferenza su terapia
antitrombotica e trombolitica
Indicazioni alla tromboprofilassi
 In una normale gravidanza i benefici della
tromboprofilassi non superano i rischi
materni e fetali
 Un recente trial randomizzato mostra
miglioramento dell’outcome nelle donne con
trombofilia ereditaria e storia di aborto che
prendevano 40 mg/die di enoxaparina
rispetto a placebo
Indicazioni alla tromboprofilassi
Le linee guida dell’American college of Chest
Physicians non raccomandano l’uso di
anticoagulanti in gravidanza in assenza di
trombofilia o in presenza di trombofilia
senza storia di VTE o outcome gravidico
sfavorevole
Fanno eccezione per l’alto rischio
trombotico:




Deficit di antitrombina
Omozigoti per il fattore V di leiden
Omozigoti per la mutazione G20210A
Eterozigoti di entrambe le mutazioni
Indicazioni alla tromboprofilassi
 LXX conferenza su terapia antitrombotica e
trombolitica
VTE in gravidanza
Dose corretta di LMWH o UFH
Trombofilia senza precedente VTE
Sorveglianza o profilassi con LMWH
minidose UFH
Trombofilia con episodio di VTE
Profilassi o dose intermedia di LMWH,
dose moderata UFH
Multipli episodi di VTE e o trattamento Dose corretta di UFH o di LMWH
prolungato con anticoagulanti prima
della gravidanza
Deficit di AT III
Eterozigoti per protrombina G e
fattore di leiden
Omozigoti per uno dei 2 fattori
Profilassi o dose intermedia di LMWH o
dose moderata UFH
Deficit trombofilico congenito e
storia di complicanze in gravidanza
Bassa dose di aspirina più mini
dose di UFH o profilassi con LMWH
Anticorpi antifosfolipidi senza storia
di VTE o complicanze gravidiche
Sorveglianza o mini dose di eparina
o profilassi LMWH e o bassa dose
di aspirina
Anticorpi antifosfolipidi e multiple
complicanze gravidiche
Aspirina a bassa dose più
Mini dose o dose moderata di UFH
o profilassi LMWH
Anticorpi antifosfolipidi e storia di
VTE
Dose corretta LMWH o terapia UFH
più aspirina a bassa dose

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





Mini dose UFH: 5000 U SC ogni 12 ore
Dose moderata UFH: dosi corrette di UFH SC ogni 12 ore per una
attività anti Xa tra 0,1 e 0,3 U/ml
Dose corretta UFH: UFH SC per un aPTT nel range terapeutico
Profilassi LMWH: dalteparina 5000U SC ogni 24 ore o enoxaparina 40
mg SC ogni24 ore
Dose intermedia LMWH: dalteparina 5000U SC ogni 12 ore o
enoxaparina 40 mg SC ogni 12 ore
Dose corretta LMWH: corretta per il peso, dalteparina 100U/Kg/ogni 12
ore o 200 ogni 24 ore o enoxaparina 1 mg/Kh/ogni 12 ore
Anticoagulanti postpartum: Warfarin per 4/6 settimane con l’obbiettivo
di un INR tra 2 e 3, sovrapponendo inizialmente UFH o LMWH fino a
un INR≥2
Complicanze gravidiche comprendono: interruzioni della gravidanza
precoci e tardive, preeclampsia, aborti, IUGR.
Data from Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS. Use of antithrombotic agents during pregnancy: the
SeventhACCPConference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126(3 Suppl):627S–
44S.
Ematoma spinale nella paziente
ostetrica
 Ematomi spontanei (Doblar e Schumacher)
 Incidenza minore rispetto alle popolazioni di
donne più anziane
 Complicanze neurologiche più comuni come
conseguenza della gravidanza e del parto
che del blocco spinale
 Moen e coll. 1260000 blocchi spinali e
450000 epidurali ( 2 ematomi soltanto in
pazienti affetti da coagulopatia)
Anestesia e aspirina
 Studi condotti su 4714 pazienti non sono riusciti a
dimostrare che aspirina o altri NSAID aumentino il
rischio di ematoma
 Il gruppo di studio sulla somministrazione di
aspirina a basse dosi in gravidanza, in partorienti
ad alto rischio, sottoposte ad anestesia peridurale,
non ha evidenziato alcuna sequela neurologica
 Ciononostante è impossibile concludere che l’uso
dell’aspirina, in particolare nelle gravide, sia sicuro
 Valutazione soprattutto clinica per definire il rischio
di sanguinamento
Anestesia e dicumarolico
 Generalmente controindicato per la
teratogenicità, può essere usato nelle
pazienti ad alto rischio
 Le linee guida ACC/AHA raccomandano la
sospensione fino alla 12 settimana per poi
riprenderlo nelle pazienti ad alto rischio
durante il secondo e terzo trimestre
Management della gravida in terapia
con warfarin
 Attenzione nell’eseguire un blocco centrale in
pazienti che hanno interrotto da poco tale farmaco
 Warfarin deve essere sospeso almeno 4-5 giorni
prima del parto
 Prima di iniziare il blocco deve essere
documentato un valore di INR < 1,5 o tempo di
protrombina
 L’uso di altri anticoagulanti può aumentare il
rischio di sanguinamento
Data from Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, et al. Regional anesthesia in the
anticoagulated patient: defining the risks (the second ASRA Consensus Conference
on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). Reg Anesth Pain Med
2003;28(3):172–97.
Catetere peridurale
 Se si è posizionato un catetere peridurale,
monitorare giornalmente l’INR
 La rimozione deve avvenire quando INR <1,5
 Monitorare frequentemete funzioni sensitive e
motorie sia durante analgesia epidurale che nelle
24 ore successive alla rimozione del catetere
Data from Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, et al. Regional anesthesia in the
anticoagulated patient: defining the risks (the second ASRA Consensus Conference
on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). Reg Anesth Pain Med
2003;28(3):172–97.
Eparina non frazionata per via
endovenosa e sottocutanea
 UFH è una miscela di catene polisaccaridiche con
PM tra 3000 e 30000 dalton
 L’effetto anticoagulante è dovuto al legame con
l’antitrombina. Il legame accelera la reazione con
la trombina e il fattore Xa di 1000 volte. L’UFH ha
attività equivalente su trombina e fatt.Xa.
 L’effetto è immediato per via ev, dopo 1-2 ore per
via sc
Effetti collaterali



Sanguinamento
Fratture osteoporotiche
Trombocitopenia indotta da eparina:
riduzione della conta piastrinica con
trombosi
Anestesia e eparina non frazionata
 La somministrazione sottocutanea di eparina non
frazionata non è una forte controindicazione all’esecuzione
di blocchi centrali se la dose giornaliera non supera le
10000 unità
 Per dosi superiori o per somministrazioni>2 il rischio
aumenta e l’anestesia non è più indicata a meno che non si
documentato un aPTT normale
 Una conta piastrinica deve essere effettuata se il paziente
ha ricevuto eparina per più di 4 gg (rischio di HIT)
Data from Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, et al. Regional anesthesia in the
anticoagulated patient: defining the risks (the second ASRA Consensus Conference
on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). Reg Anesth Pain Med
2003;28(3):172–97.
Anestesia e eparina non frazionata
 Il rischio di ematoma può essere ridotto se il
blocco viene eseguito prima della
somministrazione dell’eparina
 È raccomandata un’attenta sorveglianza dello
stato neurologico
 Eparina ev dovrebbe essere sospesa 4-6 ore
prima del blocco che deve essere preceduto da
aPTT normale
Data from Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, et al. Regional anesthesia in the
anticoagulated patient: defining the risks (the second ASRA Consensus Conference
on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). Reg Anesth Pain Med
2003;28(3):172–97.
Eparine a basso peso molecolare
 Sono derivati dell’eparina con pm 5000 D
con maggiore attività anticoagulante,
maggiore biodisponibilità e emivita
 Risposta costante e prevedibile se la
somministrazione è correlata al peso
Gestione della gravida e LMWH
 Se la dose è di profilassi devono trascorrere
almeno 10-12 ore prima di eseguire il blocco
 Per dosi maggiori la puntura deve essere
dilazionata di almeno 24 ore
 Il livello di antiXa può essere monitorato per
verificare l’efficacia della terapia ma non è
predittivo di rischio di sanguinamento
 Il rischio di ematoma spinale aumenta se la
paziente assume altri anticoagulanti orali
 Un’ anestesia difficoltosa può richiedere che la
prima dose postoperatoria sia posticipata di 24 ore
Data from Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, et al. Regional anesthesia in the
anticoagulated patient: defining the risks (the second ASRA Consensus Conference
on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). Reg Anesth Pain Med
2003;28(3):172–97.
Catetere peridurale
 Se è somministrata una singola dose
tromboprofilattica di LMWH, l’inserimento
del catetere può essere mantenuto nel
postoperatorio
 La somministrazione di LMWH 2 volte/die o
a dose terapeutica è incompatibile con il
mantenimento del catetere peridurale
Nel post-operatorio…
 Per una profilassi giornaliera la prima somministrazione va
eseguita 6-8 ore dopo il parto o l’intervento e la seconda
dose 24 ore dopo
 Il catetere peridurale va rimosso dopo almeno 10-12 ore
dall’ultima somministrazione, mentre la dose successiva va
somministrata dopo almeno 2 ore dalla rimozione dello
stesso
 Dosi maggiori di LMWH aumentano il rischio di ematoma:
la prima dose va iniziata dopo almeno 24 ore dal parto, in
presenza di un’emostasi adeguata, rimosso il catetere
peridurale la dose di eparina deve essere somministrata
almeno 2 ore dopo
Conclusioni
Conoscenza e rispetto delle raccomandazioni per
ridurre l’incidenza di ematoma spinale possono
consentire di effettuare un blocco rachideo sicuro
senza negare queste tecniche alle donne che non
solo le desiderano ma che ne avrebbero anche
sicuri benefici
Monitoraggio neurologico e precoce valutazione e
trattamento rappresentano comunque la chiave
indispensabile per un outcome favorevole